業(yè)務查房記錄

1、'.2015年11月護理部業(yè)務查房記錄科室腎內日期2015/11/16主 持 人方偉責任護士鄭利娟主查人員徐穎記錄人徐靜患者姓名韓恩寶床號B11-50診斷糖尿病腎病參加人員徐穎、李雪、張曉彬、徐靜、孟葳、韓春媛、遲曉欣、趙慧麗、齊瑩、崔巖一、主持人：方偉;.'.二、查房步驟（）聽匯報病史：1.簡要病史： 患者于四年前于我院內分泌科入院時檢查發(fā)現尿蛋白4+，無發(fā)熱，無腰酸、腰疼，無光過敏，無全身關節(jié)疼痛，給與相關治療，病情有所減輕。四個月前發(fā)現血肌酐升高。十天前無明顯誘因發(fā)現雙下肢水腫，水腫呈對稱可凹陷性，數日后發(fā)現雙上肢及顏面水腫，但未行醫(yī)院系統(tǒng)治療。今日自覺頭暈，于我愿急診科

2、測得血糖為3.3mmol/L ，以糖尿病腎病，高血壓病，頭暈待查收入我科。患者自發(fā)病以來一般狀況尚可，24 小時尿量無明顯減少，大便尚可。2.輔助檢查（主要陽性結果） ：?10月 27 號尿常規(guī)：尿蛋白 3?10月 27 號電解質：鉀3.10mmmol/l鈉 141.1mmol/l?10月 27 號腎電示： 肌酐 377.8umol/l（ 44-133umol/l)尿素氮9.05mmol/l（ 2.9-8.2mmmol/l ）尿酸 383.9umol/l （ 208-428umol/l ）?10月 30 號 24 小時尿標本示：尿微量白蛋白8.45g/24 小時（ 0-0.15g/24 小時

3、)?10月 30 號電解質：鉀3.86mmol/l鈉 143.2 mmmol/l?11 月 4 號腎電示：肌酐400.0umol/l尿素氮 8.20mmol/l尿酸 429.9umol/l?3.治療要點： 休息低鹽、低脂、糖尿病飲食降糖、降壓、擴容、利尿、補鉀4.入院時存在的護理問題：? 1、 體液過多：與腎小球濾過率下降導致水、鈉潴留有關。? 2、營養(yǎng)失調：與蛋白尿、攝入量減少有關? 3、皮膚完整性受損：與雙下肢水腫有關? 4、活動無耐力：與心肌需氧量有關? 5、知識缺乏：缺乏藥物治療與疾病相關知識? 6、潛在并發(fā)癥 ：高血壓危象、低血糖5.現仍存在的護理問題：1、活動無耐力：與心肌需氧量有

4、關?2、潛在并發(fā)癥：高血壓危象、低血糖;.'.（二）查患者：來到病房，對患者進行床旁體檢1. 一般狀態(tài)檢查：1)生命體征的檢查（體溫：36.6°C脈搏：78 次 / 分呼吸： 20 次 / 分血壓： 190/107 mmHg）2) 意識狀態(tài)： 清3) 面容表情：面色蒼白浮腫4)營養(yǎng)狀態(tài)和體位：營養(yǎng)一般主動體位5) 皮膚粘膜 ： 緊而干燥6）二便：正常7）睡眠：正常8）自我感知：正常9）活動能力：受限2.?？茩z查：1) 視診： 顏面及眼瞼水腫2) 觸診： 中度水腫3) 叩診：腎區(qū)無叩擊痛4) 聽診： 肺部正常音接著返回示教室 , 由鄭利娟 利用 11 種健康功能型態(tài)對患者進行整

5、體評估。針對患者的情況提出相關的護理問題，并采取相應的護理措施，積極實施，及時評價。（三）護理診斷1. 體液過多：與腎小球濾過率下降導致水、鈉潴留有關（ 2015年 11月16日） 相關因素 護理目標 患者水腫減輕或消退 護理措施 （ 1）指導患者多臥床休息，抬高下肢，經常變換體位（ 2）注意飲食限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量 +500ml ，鈉鹽攝入少于3g/d，補充各種維生素（ 3）病情觀察準確記錄24 小時的出入量、觀察水腫情況，觀察并記錄生命體征的變化（ 4）用藥護理遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和副作用 評價 患者水腫減輕;.'.2.營養(yǎng)失調：與蛋白尿、攝入量減少有關（

6、 2015 年 11 月 16 日） 相關因素 護理目標 患者的營養(yǎng)狀況逐步得到了改善 護理措施 （ 1）幫助患者制定飲食計劃（ 1）蛋白質正常量優(yōu)質蛋白0.6-0.8g/kg.d（ 2）低糖、低脂、低糖飲食（ 3）補充維生素和微量元素（ 2）創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，改善食物的色香味，以促進食欲（ 3）定期監(jiān)測：血漿白蛋白、血紅蛋白等指標 評價 患者的營養(yǎng)狀況有所改善3 皮膚完整性受損：與雙下肢水腫有關（ 2015 年 11月 16日） 相關因素 護理目標 患者皮膚無破損 護理措施 （ 1） 指導患者穿寬松的棉質衣褲，避免穿緊身衣褲（ 2）臥床休息時，可抬高下肢（ 3）保持床單位的清潔干燥（ 4）

7、指導患者注意保持皮膚清潔，經常更換衣褲（ 5）觀察皮膚狀況，有無紅腫及破潰 評價 患者皮膚無破潰;.'.4、活動無耐力：與心肌需氧量有關（ 2015 年 11 月 16 日） 相關因素 護理目標 患者可適當活動 護理措施 （ 1）向患者講解適當活動的重要性（ 2）合理安排運動量，根據患者的年齡、血壓和血糖的水平選擇適當的運動方式、運動量（ 3）告知患者在運動過程中如有不適，應及時停止運動（ 4）自我保健與監(jiān)測，告訴患者運動時預防感冒。教會患者自測脈率發(fā)現異常及時就診 評價 患者主訴活動耐力增強，活動后無不適反應5 知識缺乏：缺乏藥物治療與疾病相關知識（ 2015 年 11 月 16 日

8、） 相關因素 護理目標 患者能夠基本掌握糖尿病腎病的飲食、用藥及自我監(jiān)測的方法 護理措施 (1) 告訴患者糖尿病腎病的相關知識（ 2）向患者強調合理飲食對本病的重要性（ 3）根據患者的病情和活動耐力，進行適當的活動（ 4） 定期監(jiān)測血糖，復查腎功能和電解質（ 5）告訴患者遵醫(yī)囑按時、按量服藥，不要使用對腎毒性較大的藥物。注意保暖，避免受涼 評價 患者了解糖尿病腎病飲食的基本知識及用藥;.'.（四）提問和分析：1.鄭利娟問：如何早期發(fā)現糖尿病腎??？護士李雪回答： 微量蛋白尿檢查：定量檢測計時尿液（24 小時的尿標本）中的微量白蛋白2.鄭利娟問：每日鈉鹽攝入量是多少？護士徐穎回答： 鈉鹽攝

9、入量少于3g/d3.鄭利娟問：糖尿病腎病的臨床表現？護士韓春媛回答：蛋白尿，水腫和腎病綜合癥，高血壓，腎功能衰竭，貧血4.問：？護士回答：5.問：？護士回答：6.問：？護士回答：7.問：？護士回答：;.'.（五）疾病知識總結、介紹、健康教育知識等內容：最后，由鄭利娟總結這次的護理查房的疾病知識，介紹該病的國內外新進展：1、 2007 年 2 月，美國國立腎臟病基金（NKF）發(fā)表的糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南及專家建議指出：既往臨床常用“糖尿病腎病” （ DN）這一專業(yè)術語應被“糖尿病腎臟疾病”（ DKD）所替代。 DKD是指臨床考慮由糖尿病引起的腎臟病變，如經腎穿刺病理檢查證實則稱為糖尿病腎小球病變。2、 目前已證實MAU是腎臟病變的早期表現，同時也是全身內皮細胞功能紊亂和小血管病變的重要標志。 2007 年美國腎臟病基金會（NKF）有關糖尿病CKD的指南建議：采用清晨點時尿的 ACR作為診斷 DAU的標準方法，且確定了微量白蛋白尿的范圍是ACR在 30300mg/g，大量白蛋白尿的范圍是ACR 300mg/g。3、4.5.;.55.'.（六）護士長查房總結：糖尿病腎病是一種終身性的疾病，治療的關鍵在于預防阻止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病患者一旦確診，最好每年進行兩次微量