電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)修訂版要點(diǎn)解讀

1、電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2018修訂版）要點(diǎn)解讀內(nèi)容提要電子病歷與應(yīng)用水平的評(píng)價(jià) 2028修訂版基本內(nèi)容審核專(zhuān)家：審核方法與過(guò)程醫(yī)院：重要的建設(shè)與評(píng)估內(nèi)容小結(jié)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的背景2009年醫(yī)改要求：建設(shè)以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺(tái) 2011年國(guó)家原衛(wèi)生部發(fā)布了電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平 分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)f2011） 137 號(hào)2017年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試 行）國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2017）8號(hào)2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病 歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201820 號(hào)2018年9月電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及

2、 標(biāo)準(zhǔn)2018修訂版發(fā)布征求意見(jiàn)電子病歷與系統(tǒng)電子病歷基本規(guī)范的定義：-電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使 用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖 表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí) 現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病 歷的一種記錄形式。信息系統(tǒng)需要在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的各個(gè)環(huán) 節(jié)中都提供支持，這個(gè)系統(tǒng)可以稱(chēng)為： “電子病歷系統(tǒng)”住院醫(yī)療與電子病歷病房ADT醫(yī)生站手術(shù)流程病案處理出院結(jié)賬藥品處理檢驗(yàn)流程住院醫(yī)療與電子病歷住院處： 登記處理門(mén)診醫(yī)生 站:申請(qǐng) 住院預(yù)約病房醫(yī)生站 醫(yī)囑、病歷 . 檢查申請(qǐng)I耗病案室： 病案質(zhì)控 與編目病案處理醫(yī)生站住院登記戶(hù)士站:SI住院藥房醫(yī)囑審核

3、收費(fèi)處：擺藥發(fā)藥 費(fèi)用匯總 與結(jié)算檢驗(yàn)科： 標(biāo)本、檢結(jié)果入出轉(zhuǎn)、醫(yī)囑執(zhí)行病MADT護(hù)理記錄疽貳麻醉記錄、丿手術(shù)流稈檢查科室 嶼開(kāi)報(bào)告、圖 醬像處理檢查流程出院結(jié)賬藥品處理檢驗(yàn)流程對(duì)信息系統(tǒng)的評(píng)價(jià) D&M模型從6個(gè)維度評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量系統(tǒng)質(zhì)量-系統(tǒng)功能、與業(yè)務(wù)流程一致性、運(yùn)行性能、穩(wěn) 定性、方便性信息質(zhì)量-數(shù)據(jù)完整性、與實(shí)際一致性、及時(shí)性等應(yīng)用質(zhì)量-應(yīng)用范圍、用戶(hù)熟練度、業(yè)務(wù)流程結(jié)合度服務(wù)質(zhì)量-持續(xù)改進(jìn)、升級(jí)與完善、問(wèn)題處理、培訓(xùn)用戶(hù)滿(mǎn)意度一工作效率、操作方便性、與期望差距使用單位的效益一運(yùn)營(yíng)效率、信譽(yù)影響、信息掌握度、投入產(chǎn)岀 比、員工滿(mǎn)意度影響如何進(jìn)行評(píng)價(jià)?主觀評(píng)價(jià)？ VS客

4、觀評(píng)價(jià)?電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平系統(tǒng)應(yīng)用水平的不同層次:數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)進(jìn)入計(jì)算機(jī) 信息共孚 網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸 信息多部門(mén)共享知識(shí)庫(kù)支持綜合信息判斷自動(dòng)警示內(nèi)容提要電子病歷與應(yīng)用水平的評(píng)價(jià)2018修訂版基本內(nèi)容審核專(zhuān)家：審核方法與過(guò)程 醫(yī)院：重要的建設(shè)與評(píng)估內(nèi)容 小結(jié)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)維度標(biāo)準(zhǔn)修訂版的評(píng)價(jià)維度標(biāo)準(zhǔn)修訂版的評(píng)價(jià)維度系統(tǒng)質(zhì)量一實(shí)現(xiàn)的功能以系統(tǒng)功能為主，由低到高劃分9個(gè)等級(jí)等級(jí)內(nèi)容0級(jí)未形成電子病歷系統(tǒng)1級(jí)獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立2級(jí)醫(yī)療信息部門(mén)內(nèi)部交換3級(jí)部門(mén)間數(shù)據(jù)交換4級(jí)全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持5級(jí)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級(jí)醫(yī)療決策支持6級(jí)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持7級(jí)醫(yī)療安全質(zhì)量管控，

5、區(qū)域醫(yī)療信息共享8級(jí)健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升級(jí)息享中信共級(jí)能持高智支考察電子病歷各個(gè)系統(tǒng)的應(yīng)用比例-每個(gè)系統(tǒng)都有應(yīng)該使用的范圍，如:醫(yī)囑處理系統(tǒng)應(yīng)該應(yīng)用到全部醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑 檢查報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)該應(yīng)用到醫(yī)院全部檢查報(bào)告的書(shū)寫(xiě)-每個(gè)系統(tǒng)都有實(shí)際應(yīng)用的范圍，如:某醫(yī)院檢查報(bào)告系統(tǒng)只應(yīng)用在放射、超聲、內(nèi)窺鏡 檢查的報(bào)告書(shū)寫(xiě)中；而心電圖、內(nèi)窺鏡、氣管鏡等 檢查報(bào)告還是手寫(xiě)-應(yīng)用比例=實(shí)際應(yīng)用范圍/應(yīng)該使用范圍通過(guò)數(shù)據(jù)質(zhì)量來(lái)評(píng)估電子病歷的信息質(zhì)量主要考察四個(gè)方面：-數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化：-數(shù)據(jù)完整性：-數(shù)據(jù)整合性：-數(shù)據(jù)及時(shí)性：項(xiàng)目中數(shù)據(jù)記錄與字典的一致性V V 數(shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容的完整情況相關(guān)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)項(xiàng)目可對(duì)照

6、或關(guān)聯(lián) 項(xiàng)目中時(shí)間相關(guān)項(xiàng)的完整性、邏輯合理性（流程時(shí)間分布）數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)二符合要求記錄數(shù)/全部數(shù)據(jù)記錄數(shù)具體的評(píng)估方法 (1)局部系統(tǒng)的評(píng)價(jià)-考察每個(gè)具體項(xiàng)目的功能、應(yīng)用情況與數(shù) 據(jù)質(zhì)量 (2)整體系統(tǒng)的評(píng)價(jià)-考察醫(yī)院整體電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的平衡性局部系統(tǒng)的評(píng)價(jià)6級(jí)基木項(xiàng)6級(jí)選擇項(xiàng)局部系統(tǒng)的評(píng)價(jià)局部系統(tǒng)劃分角色（10個(gè)）與評(píng)價(jià)項(xiàng)目（39個(gè)）病房醫(yī)生廠(chǎng)病房醫(yī)'囑處理丿病房 門(mén)診檢查護(hù)士 醫(yī)生科室病人管理與評(píng)估K/處方書(shū)寫(xiě)病房檢驗(yàn)中請(qǐng)j一'病房檢 J驗(yàn)報(bào)告 "病房檢.查幣請(qǐng)J病房檢查報(bào)告病房病' 歷記錄丿醫(yī)囑執(zhí)行門(mén)診檢驗(yàn)申請(qǐng)VZI護(hù)理 記錄門(mén)診檢驗(yàn)報(bào)告Z'門(mén)

7、診檢檢查、 、查中請(qǐng)J 圖象檢驗(yàn) 科室治療 科室標(biāo)本治療1處理1V丿記錄<丿八檢驗(yàn)結(jié)、停術(shù)預(yù)纟勺果記錄'與登記報(bào)告1麻醉生成J信息J申請(qǐng)與預(yù)約 J檢查 記錄一檢查醫(yī)療 病歷 保障 管理血液、 準(zhǔn)備>'病歷質(zhì) 、量控制,配血與電子病歷用血文檔應(yīng)用V丿門(mén)診藥品 準(zhǔn)備與調(diào)劑 VJ病歷數(shù)、據(jù)存儲(chǔ)'"電子認(rèn)證、 與簽名基礎(chǔ)數(shù)據(jù)利用臨床數(shù)據(jù)整合醫(yī)療質(zhì)量控制監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)病房藥品配置/系統(tǒng)災(zāi)難、 I恢套祐系'門(mén)診檢 查報(bào)告, 門(mén)診病歷記錄I6級(jí)基木項(xiàng)6級(jí)選擇項(xiàng)局部系統(tǒng)的評(píng)價(jià)局部評(píng)價(jià)內(nèi)容=-標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定10個(gè)角色，39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目-每個(gè)項(xiàng)目列出08級(jí)的功能評(píng)價(jià)要求-大

8、部分項(xiàng)目中37級(jí)有數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)要求 -每個(gè)項(xiàng)目綜合的評(píng)分:功能評(píng)分X應(yīng)用范圍X數(shù)據(jù)質(zhì)量功能評(píng)分：08分應(yīng)用范圍：按照應(yīng)用比例計(jì)算（0-1之間）數(shù)據(jù)質(zhì)量：按照符合要求比例計(jì)算（01之間）項(xiàng)目綜合評(píng)分S功能評(píng)分局部評(píng)價(jià)內(nèi)容-功能評(píng)分對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)中列出的功能要求進(jìn)行評(píng)價(jià)獲得某等級(jí)的評(píng)分必須實(shí)現(xiàn)本級(jí)與前級(jí)各項(xiàng)功能功能評(píng)分二系統(tǒng)連續(xù)實(shí)現(xiàn)的功能等級(jí) 功能評(píng)分值在08分之間局部評(píng)價(jià)內(nèi)容-有效應(yīng)用評(píng)分按照達(dá)到功能要求系統(tǒng)的應(yīng)用范圍（應(yīng)用比例）分母：評(píng)價(jià)項(xiàng)目應(yīng)該應(yīng)用的人次數(shù)分子：評(píng)價(jià)項(xiàng)目實(shí)際應(yīng)用的人次數(shù)有效應(yīng)用評(píng)分=實(shí)際應(yīng)用人次數(shù)/應(yīng)該應(yīng)用人次數(shù) 有效應(yīng)用評(píng)分值在01之間局部系統(tǒng)的評(píng)價(jià)局部評(píng)價(jià)內(nèi)容-數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分考察

9、數(shù)據(jù)項(xiàng)符合要求的比例數(shù)分母：各個(gè)考察數(shù)據(jù)項(xiàng)記錄的總數(shù)分子：各個(gè)考察數(shù)據(jù)項(xiàng)記錄符合要求記錄數(shù)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分二符合要求記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄總數(shù)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分值在02之間以最高級(jí)別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)計(jì)算評(píng)分，但前級(jí)數(shù)據(jù) 質(zhì)量禪分宓須 二05整體系統(tǒng)的評(píng)價(jià)依據(jù)局部評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)進(jìn)行整體評(píng)價(jià)等級(jí)內(nèi)容基本項(xiàng)目數(shù)（項(xiàng)）選擇項(xiàng)目數(shù)（項(xiàng)）最低總評(píng)分 （分）0級(jí)未形成電子病歷系統(tǒng)1級(jí)獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立520/32282級(jí)醫(yī)療信息部門(mén)內(nèi)部交換1015/27553級(jí)部門(mén)間數(shù)據(jù)交換1412/25854級(jí)全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持1610/231105級(jí)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級(jí)醫(yī)療決策支持206/191406級(jí)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)

10、醫(yī)療決策 支持215/181707級(jí)醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享224/171908級(jí)健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升224/17220整體評(píng)價(jià)內(nèi)容-總分要求重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)綜合功能、應(yīng)用情況、 數(shù)據(jù)質(zhì)量情況總分要求達(dá)到相應(yīng)級(jí)別滿(mǎn)分的69%-77%之間整體系統(tǒng)的評(píng)價(jià)整體評(píng)價(jià)內(nèi)容一基本項(xiàng)目要求基本項(xiàng)目是電子病歷系統(tǒng)中關(guān)鍵的功能電子病歷系統(tǒng)中全部基本項(xiàng)評(píng)價(jià)不能低于整體等級(jí)基本項(xiàng)目的應(yīng)用范圍應(yīng)=80%數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)應(yīng)=50%整體系統(tǒng)的評(píng)價(jià)整體評(píng)價(jià)內(nèi)容-選擇項(xiàng)目要求選擇項(xiàng)是考察醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)達(dá)到或高于整體評(píng) 分系統(tǒng)的范圍電子病歷系統(tǒng)中不低于整體等級(jí)的“基本項(xiàng)+選擇項(xiàng)” 的項(xiàng)目數(shù)應(yīng)=總項(xiàng)

11、目的2/3選擇項(xiàng)的應(yīng)用范圍應(yīng)=50%數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)應(yīng)=50%專(zhuān)家組給醫(yī)院的是整體評(píng)價(jià)!等級(jí)內(nèi)容基本項(xiàng)目數(shù)（項(xiàng)）選擇項(xiàng)目數(shù)（項(xiàng)）最低總評(píng)分 （分）0級(jí)未形成電子病歷系統(tǒng)1級(jí)獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立520/32282級(jí)醫(yī)療信息部門(mén)內(nèi)部交換1015/27553級(jí)部門(mén)間數(shù)據(jù)交換1412/25854級(jí)全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持1610/231105級(jí)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級(jí)醫(yī)療決策支持206/191406級(jí)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策 支持215/181707級(jí)醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享224/171908級(jí)健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升224/17220申報(bào)與審核過(guò)程內(nèi)容提要電子病歷與應(yīng)用

12、水平的評(píng)價(jià) 2028修訂版基本內(nèi)容審核專(zhuān)家:審核方法與過(guò)程醫(yī)院：重要的建設(shè)與評(píng)估內(nèi)容 小結(jié) 1、網(wǎng)上申報(bào)：電子病歷應(yīng)用水平的醫(yī)院首 先需在網(wǎng)上申報(bào)數(shù)據(jù)-醫(yī)院管理研究所網(wǎng)站 2、自動(dòng)分級(jí)：網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)根據(jù)報(bào)送數(shù)據(jù)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)院應(yīng)用水平等級(jí) 3、專(zhuān)家復(fù)審：專(zhuān)家組對(duì)醫(yī)院情況進(jìn)行審核, 審核過(guò)程分兩個(gè)階段：-實(shí)證審查：醫(yī)院提交實(shí)證材料，專(zhuān)家審閱材料-現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核：專(zhuān)家組現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)情況審核過(guò)程實(shí)證材料-用于說(shuō)明醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)的功能要求-提高審核效率，減少現(xiàn)場(chǎng)工作量實(shí)證材料提交要求-列表聲明所報(bào)級(jí)別各項(xiàng)的前級(jí)功能已全部實(shí)現(xiàn)-針對(duì)所申報(bào)等級(jí)的各個(gè)項(xiàng)目給出系統(tǒng)截屏、統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)、方案說(shuō)明與場(chǎng)景描述-截屏應(yīng)該包

13、含實(shí)際應(yīng)用的數(shù)據(jù) -實(shí)證材料內(nèi)容應(yīng)該按照基本項(xiàng)、選擇項(xiàng)進(jìn)行組織前級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)聲明按照申報(bào)級(jí)別的基本項(xiàng)和選擇項(xiàng)列表聲明這些項(xiàng)目的前級(jí)功能全部實(shí)現(xiàn)。例如，醫(yī)院申報(bào)四級(jí)時(shí)，按照四級(jí)的基本項(xiàng)和已實(shí)現(xiàn) 的選擇項(xiàng)列表角色項(xiàng)目級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)情況病房醫(yī)生病房醫(yī)囑處理1全部實(shí)現(xiàn)2全部實(shí)現(xiàn)3全部實(shí)現(xiàn)病房檢驗(yàn)報(bào)告1全部實(shí)現(xiàn)2全部實(shí)現(xiàn)3全部實(shí)現(xiàn)實(shí)證材料格式XX匡院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用情況實(shí)證資料心 四級(jí)基本項(xiàng)。1、病房醫(yī)主7病房醫(yī)囑處理：d項(xiàng)目代號(hào)車(chē)角色祖考察項(xiàng)目9功能要求內(nèi)容口數(shù)露質(zhì)星訐價(jià)內(nèi)容屮01.01.4p病房醫(yī)生。病房醫(yī)矚 處理3（L）醫(yī)囑中的藥孤 檢驗(yàn)、檢直等信息可伎送到對(duì)應(yīng)的 執(zhí)行科室卩（"醫(yī)囑下達(dá)時(shí)

14、能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲帶藥物知識(shí)，如提供藥物 說(shuō)明查詢(xún)功能等2醫(yī)喔記錄中必夷獺!完整性QCl）醫(yī)瘠中的藥品、越、檢查等信息可傳閽對(duì)應(yīng)的執(zhí)倚室。實(shí)現(xiàn)功能說(shuō)明2 XXXXXXXXXXXP截屏；a1）醫(yī)囑的下達(dá)da）病房醫(yī)師在醫(yī)生站中下達(dá)醫(yī)囑Qb）醫(yī)囑傳送到藥房，藥房系統(tǒng)能夠看到醫(yī)囑d截屏“2)XXXXXXX-1（2）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí).如提供藥物說(shuō)明查澗功能等心3邏生在醫(yī)生站下這醫(yī)囑時(shí)點(diǎn)右曹可顯示藥物說(shuō)明書(shū)'卩截屏門(mén)實(shí)證材料的審核要點(diǎn)實(shí)證資料的復(fù)審可解決-了解醫(yī)院對(duì)標(biāo)準(zhǔn)是否理解-所需要的功能是否實(shí)現(xiàn)并給出例證-初步了解系統(tǒng)數(shù)據(jù)的基本情況實(shí)證資料不能解決的問(wèn)題-實(shí)際系統(tǒng)運(yùn)行情況-系統(tǒng)應(yīng)用

15、范圍-系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的質(zhì)量與數(shù)量情況復(fù)審專(zhuān)家需要-理解分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)含義- 了解醫(yī)院實(shí)證材料說(shuō)明的內(nèi)容-判斷實(shí)證材料中實(shí)現(xiàn)的功能是否滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)要求-對(duì)實(shí)證材料中的問(wèn)題提出意見(jiàn)不滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容需要補(bǔ)充說(shuō)明的內(nèi)容及要求實(shí)證截圖中的問(wèn)題-對(duì)未說(shuō)明的問(wèn)題可要求醫(yī)院補(bǔ)充說(shuō)明實(shí)證材料復(fù)審中需注意的問(wèn)題 -實(shí)證材料的真實(shí)性截圖是否醫(yī)院運(yùn)行的系統(tǒng)是否有實(shí)際的數(shù)據(jù)-截圖與標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的匹配性門(mén)診、住院與醫(yī)技科室的環(huán)境數(shù)據(jù)時(shí)間范圍截圖的屏幕范圍截圖內(nèi)容是否評(píng)估項(xiàng)目要求的內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)審核考察要點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)審核考察的條件-實(shí)證材料符合要求-實(shí)證材料中能夠說(shuō)明醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能已 經(jīng)達(dá)勤*示淮俞功能奏求現(xiàn)場(chǎng)考核的目的-抽查與核實(shí)

16、實(shí)證材料與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際一致性 -了解與核實(shí)系統(tǒng)的應(yīng)用范圍符合標(biāo)準(zhǔn)要求 -了解一線(xiàn)工作人員是否熟練掌握系統(tǒng)使用 -核對(duì)與抽查系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)數(shù)量與質(zhì)量情況現(xiàn)場(chǎng)審核考察要點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)審核與考察的主要方法-聽(tīng)取醫(yī)院對(duì)電子病歷系統(tǒng)及應(yīng)用情況說(shuō)明 -查看系統(tǒng)演示，抽查本級(jí)和前級(jí)功能實(shí)現(xiàn)情況 -現(xiàn)場(chǎng)觀看并抽查實(shí)際應(yīng)用情況-提岀數(shù)據(jù)查詢(xún)要求，請(qǐng)醫(yī)院工程師調(diào)取運(yùn)行數(shù) 據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)數(shù)量與質(zhì)量進(jìn)行核實(shí)-查看機(jī)房、設(shè)施、設(shè)備以及操作記錄-提問(wèn)并分析醫(yī)院工作人員的回答，判斷電子病 歷應(yīng)用是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求內(nèi)容提要電子病歷與應(yīng)用水平的評(píng)價(jià)2028修訂版基本內(nèi)容審核專(zhuān)家：審核方法與過(guò)程 醫(yī)院：重要的建設(shè)與評(píng)估內(nèi)容 小結(jié)醫(yī)院建設(shè)要點(diǎn) 了解與

17、理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容-醫(yī)院應(yīng)充分閱讀與理解標(biāo)準(zhǔn)要求-系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商應(yīng)了解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，使系統(tǒng)滿(mǎn)足要求的功能系統(tǒng)建設(shè)-系統(tǒng)完成開(kāi)發(fā)與安裝，功能滿(mǎn)足要求-基礎(chǔ)字典完善，知識(shí)庫(kù)全面 -重點(diǎn)關(guān)注基本項(xiàng)的建設(shè)電子病歷的應(yīng)用-系統(tǒng)正常投入使用，功能應(yīng)用充分，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確配套制度完善,系統(tǒng)與業(yè)務(wù)完全融合系統(tǒng)功能的評(píng)價(jià)5級(jí)基本項(xiàng)#級(jí)選擇項(xiàng)系統(tǒng)功能的評(píng)價(jià)四級(jí)要求：基本項(xiàng)16個(gè),選擇項(xiàng)10個(gè)病房醫(yī)生廠(chǎng)病房醫(yī)'囑處理丿病房 門(mén)診 護(hù)士 醫(yī)生病人管理 與評(píng)估丿處方書(shū)寫(xiě)檢查科室檢驗(yàn)科室病房檢驗(yàn)中請(qǐng)病房檢J驗(yàn)報(bào)告病房檢.查幣請(qǐng)J醫(yī)囑執(zhí)行門(mén)診檢驗(yàn)中請(qǐng)VZ申請(qǐng)與預(yù)約X/”檢查、 、記錄丿標(biāo)本處理檢驗(yàn)結(jié)果記錄治療科邑廠(chǎng)治療、記錄K'

18、; /"手術(shù)預(yù)妨與登記醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備配血與用血病歷管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)利用病歷質(zhì)量控制病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)臨床數(shù)據(jù)整合電子病歷文檔應(yīng)用電子認(rèn)證 與簽名I護(hù)理 記錄門(mén)診檢驗(yàn)報(bào)告KZ病房檢 J查報(bào)告, 廠(chǎng)病房病 .歷記錄門(mén)診檢查中請(qǐng)門(mén)診檢 J查報(bào)剖 門(mén)診病 I歷記錄I檢查UHJ檢P圖象報(bào)告'生成一麻醉、信息丿監(jiān)護(hù)J數(shù)據(jù)門(mén)診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑VJ病房藥品配置/系統(tǒng)災(zāi)難恢套祐系J5級(jí)基本項(xiàng)5級(jí)選擇項(xiàng)系統(tǒng)功能的評(píng)價(jià)5級(jí)基本項(xiàng)#級(jí)選擇項(xiàng)系統(tǒng)功能的評(píng)價(jià)五級(jí)要求：基本項(xiàng)20個(gè),選擇項(xiàng)6個(gè)病房醫(yī)生廠(chǎng)病房醫(yī)'囑處理丿病房 門(mén)診 護(hù)士 醫(yī)生病人管理 與評(píng)估丿處方書(shū)寫(xiě)檢查科室檢驗(yàn)科室治療科室醫(yī)療保障病歷管理基

19、礎(chǔ)數(shù)據(jù)利用病房檢驗(yàn)中請(qǐng)病房檢J驗(yàn)報(bào)告病房檢.查幣請(qǐng)J醫(yī)囑執(zhí)行門(mén)診檢驗(yàn)中請(qǐng)VZ申請(qǐng)與預(yù)約X/”檢查、 、記錄丿標(biāo)本處理治療記錄血液準(zhǔn)備病歷質(zhì)量控制病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)臨床數(shù)據(jù)整合檢驗(yàn)結(jié)果記錄z壬術(shù)預(yù)妨與登記X.z配血與用血電子病歷文檔應(yīng)用電子認(rèn)證 與簽名I護(hù)理 記錄門(mén)診檢驗(yàn)報(bào)告KZ病房檢 J查報(bào)告, 廠(chǎng)病房病 .歷記錄門(mén)診檢查中請(qǐng)門(mén)診檢 J查報(bào)剖 門(mén)診病 I歷記錄I檢查UHJ檢P圖象報(bào)告1麻醉生成J、信息J門(mén)診藥品 準(zhǔn)備與調(diào)劑 VJ系統(tǒng)災(zāi)難恢套棟系J監(jiān)護(hù)J數(shù)據(jù)病房藥品配置X/5級(jí)基本項(xiàng)7級(jí)選擇項(xiàng)系統(tǒng)功能的評(píng)價(jià)6級(jí)基木項(xiàng)6級(jí)選擇項(xiàng)系統(tǒng)功能的評(píng)價(jià)六級(jí)要求：基本項(xiàng)21個(gè),選擇項(xiàng)5個(gè)病房醫(yī)生廠(chǎng)病房醫(yī)'囑

20、處理丿病房 門(mén)診檢查護(hù)士 醫(yī)生科室檢驗(yàn)科室治療科室醫(yī)療保障病歷管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)利用病房檢驗(yàn)中請(qǐng)j一'病房檢 J驗(yàn)報(bào)告 "病房檢.查幣請(qǐng)J病房檢查報(bào)告病房病' 歷記錄丿病人管理與評(píng)估K/醫(yī)囑執(zhí)行I護(hù)理 記錄處方書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)與預(yù)約 J標(biāo)本處理V丿治療記錄"病歷質(zhì)病歷數(shù)缶床數(shù)、量控制J1據(jù)存儲(chǔ)J1據(jù)整合J血液 準(zhǔn)備門(mén)診檢驗(yàn)申請(qǐng)VZ檢查 記錄一門(mén)診檢驗(yàn)報(bào)告Z'門(mén)診檢檢查、 、查中請(qǐng)J 圖象門(mén)診檢 查報(bào)告, 門(mén)診病歷記錄I檢驗(yàn)結(jié)1庫(kù)術(shù)預(yù)對(duì)配血與報(bào)告1麻醉生成J、信息J檢查與登記果記錄門(mén)診藥品 準(zhǔn)備與調(diào)劑 XJ監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)用血電子病歷文檔應(yīng)用電子認(rèn)證 與簽名系統(tǒng)災(zāi)難恢套祐系

21、J病房藥品配置X/6級(jí)基木項(xiàng)6級(jí)選擇項(xiàng)基本功能要求基本功能要求 1級(jí)：獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立-1、局部要求：使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù) 據(jù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖? 可以是單機(jī)版獨(dú)立運(yùn)行的系統(tǒng)。-2、整體要求:住院醫(yī)囑、檢查、住院約品的信息處理使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并能夠通過(guò)移動(dòng)存儲(chǔ) 設(shè)備、復(fù)制文件等方式將數(shù)據(jù)導(dǎo)出供后續(xù)應(yīng)用 處理。 2級(jí)：醫(yī)療信息部門(mén)內(nèi)部交換-1、局部要求：在醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)建立了內(nèi)部共享 的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或介 質(zhì)交換在部門(mén)內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。-2、整體要求： (1)住院、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品等至少二個(gè)以上部門(mén)的醫(yī)療信息能夠通過(guò)聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)完成本級(jí)局

22、部要求的信息處理功能，但各部門(mén)之間可未形成數(shù) 據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門(mén)間數(shù)據(jù)交換需要手工操作 (2)部門(mén)內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。3級(jí):部門(mén)間數(shù)據(jù)交換-1、局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部之間門(mén)可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式(如界面集成、調(diào)用信 息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等)獲得部門(mén)外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本 部門(mén)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門(mén)共享。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎(chǔ)字典內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)檢查功能O-2、整體要求:(1)實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品、門(mén)診藥品、護(hù)理至少兩類(lèi)醫(yī)療信息跨部門(mén)的數(shù)據(jù)共享。 (2)有跨部門(mén)統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。 4級(jí)：全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持- 1.局部要求：通過(guò)數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)(如HIS、LIS等系統(tǒng)

23、)的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具 備提供至少2項(xiàng)基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的 檢查功能。- 2.整體要求：(1)實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)全流程信息(包括用藥、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、治療、手術(shù)等處理)的信息在全院范 圍內(nèi)安全共享。 (2)實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥 監(jiān)測(cè)等功能?；竟δ芤?5級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級(jí)醫(yī)療決策支持- 1、局部要求：各部門(mén)能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和 知識(shí)庫(kù)，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等 統(tǒng)一的知識(shí)庫(kù)，為本部門(mén)提供集成展示、決策支持的 功能。- 2、整體要求： (1)全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理機(jī)制進(jìn)行信 息集成，并提供跨部門(mén)集成展示工具。 (2)具有完備的

24、數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報(bào)告等的 結(jié)構(gòu)化、智能化書(shū)寫(xiě)。 (3)基于集成的患者信息，利用知識(shí)庫(kù)實(shí)現(xiàn)決策支持服務(wù)， 并能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。 6級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持-1、局部要求：各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均具備過(guò)程數(shù)據(jù)采集、記錄與共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識(shí)庫(kù)對(duì)本環(huán)節(jié)提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。-2、整體要求: (1)在藥療、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、輸血、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流 程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。并依據(jù)知識(shí)庫(kù)實(shí)現(xiàn)全流程實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查 與管控。 (2)形成全院級(jí)多維度醫(yī)療知識(shí)庫(kù)體系(包括癥狀、體征、檢查、 檢驗(yàn)、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療

25、各階段知識(shí)內(nèi)容 ),能夠提供咼級(jí)別醫(yī)療決策支持。7級(jí)：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享<r<:-1局部要求：全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行本部門(mén)醫(yī)療安全與 質(zhì)量管控。能夠共享患者外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息進(jìn)行診 療聯(lián)動(dòng)。- 2、整體要求： (1)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)全部來(lái)自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點(diǎn)包括： 院感、不良事件、手術(shù)等方面質(zhì)量指標(biāo)，具有及時(shí)的報(bào)警、通知、 通報(bào)體系，能夠提供智能化感知與分析工具。 (2)能夠?qū)⒒颊卟∏?、檢查檢驗(yàn)、治療等信息與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn) 行雙向交換?；颊咦R(shí)別、信息安全等問(wèn)題在信息交換中已解決。 能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進(jìn)行聯(lián)動(dòng)診療活動(dòng)。(3)患者可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)查詢(xún)自己的檢查、檢

26、驗(yàn)結(jié)果，獲得用藥說(shuō)明信息。您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service8級(jí)：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升-1、局部要求：整合跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、 體征檢測(cè)、隨訪(fǎng)信息用于本部門(mén)醫(yī)療活動(dòng)。掌 握區(qū)域內(nèi)本部門(mén)相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息，并用于 進(jìn)行本部門(mén)醫(yī)療安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。-2、整體要求：(1)全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測(cè)等信息， 完成整合型醫(yī)療服務(wù)。(2)對(duì)比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測(cè)與管理 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全與質(zhì)量水平，不斷進(jìn)行改進(jìn)?？疾煨畔①|(zhì)量是全面評(píng)估電子病歷系統(tǒng)是否成功 應(yīng)

27、用重要內(nèi)容通過(guò)電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)質(zhì)量作為主要評(píng)價(jià)的 手段數(shù)據(jù)質(zhì)量能夠定量化的評(píng)價(jià)，包括：-數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化：項(xiàng)目中數(shù)據(jù)記錄與字典的一致性-數(shù)據(jù)完整性：數(shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容的完整情況-數(shù)據(jù)整合性：相關(guān)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)項(xiàng)目可對(duì)照或關(guān)聯(lián)-數(shù)據(jù)及時(shí)性：項(xiàng)目中時(shí)間相關(guān)項(xiàng)的完整性、邏輯合理 性（流程時(shí)間分布）對(duì)應(yīng)各級(jí)別數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)重點(diǎn)-02級(jí)：無(wú)要求-3級(jí)：重點(diǎn)考察關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性-4級(jí)：重點(diǎn)考察必填項(xiàng)的完整性。-5級(jí)：重點(diǎn)考察必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性；具備 完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照。- 6級(jí)：重點(diǎn)考察數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性- 7級(jí)：重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性, 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性具體評(píng)價(jià)方法：

28、按照數(shù)據(jù)質(zhì)量考察內(nèi)容的實(shí)現(xiàn)率 進(jìn)行考察，評(píng)估結(jié)果是一個(gè)比例（01之間的數(shù) 值）。 1、數(shù)據(jù)一致性-以數(shù)據(jù)字典項(xiàng)目為基準(zhǔn)內(nèi)容值，考察實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中 基準(zhǔn)內(nèi)容占的比例。具體方法：一致性系數(shù)二數(shù)據(jù)記錄對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目中與字典內(nèi)容一致的記 錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項(xiàng)的總記錄數(shù) 2、數(shù)據(jù)完整性-以對(duì)應(yīng)考察項(xiàng)目列出的具體項(xiàng)目清單為基準(zhǔn)，考察項(xiàng) 目清單所列實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中空項(xiàng)（或內(nèi)容少于合理字 符）項(xiàng)所占的比例。完整性系數(shù)二項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整（或內(nèi)容超過(guò)合理字符）記錄 數(shù)/項(xiàng)目總記錄數(shù)-對(duì)于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項(xiàng)目的內(nèi)容進(jìn)行判斷； 對(duì)于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、特定的結(jié)構(gòu) 花標(biāo)記要求內(nèi)容進(jìn)行豹斷。您IBeijing Tsi

29、nghua Changgung Hospital信息管理處In formation Tech nology Service3、數(shù)據(jù)整合性-按照列出的兩個(gè)對(duì)應(yīng)考察項(xiàng)目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配 對(duì)照項(xiàng)的一致性或可對(duì)照性，需要從兩個(gè)層次評(píng)估： 是否有對(duì)照項(xiàng)，對(duì)照項(xiàng)目數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)整合性系數(shù)二對(duì)照項(xiàng)可匹配數(shù)/項(xiàng)目總記錄數(shù)-空值（或空格值）作為不可匹配項(xiàng)處理。11業(yè)細(xì)第畀統(tǒng)1 Beijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service4、數(shù)據(jù)及時(shí)性-根據(jù)列出時(shí)間項(xiàng)目清單內(nèi)容進(jìn)行判斷，主要看時(shí)間項(xiàng) 是否有數(shù)值，按照內(nèi)容是否

30、符合時(shí)間順序關(guān)系。數(shù)據(jù)及時(shí)性系數(shù)二數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系時(shí)間項(xiàng)數(shù)量 /考察記錄時(shí)間項(xiàng)目總數(shù)量-針對(duì)每個(gè)項(xiàng)目，需要列出進(jìn)行考察的時(shí)間項(xiàng)目清單以 及這些項(xiàng)目之間的時(shí)間順序、時(shí)間間隔等邏輯關(guān)系。實(shí)際評(píng)價(jià)時(shí)質(zhì)量指數(shù)的計(jì)算方法-同項(xiàng)目同級(jí)別中只有一類(lèi)考察內(nèi)容（如字典符 合率或數(shù)據(jù)完整性）時(shí)，可按照要求考察的各 個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)目記錄數(shù)累計(jì)進(jìn)行計(jì)算-同項(xiàng)目同級(jí)別中有多類(lèi)考察內(nèi)容（如既有數(shù)據(jù) 完整性又有時(shí)間邏輯規(guī)則）時(shí)，分別按照各類(lèi) 數(shù)據(jù)記錄藪的比例進(jìn)行計(jì)算您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Tech nology Service數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)

31、價(jià)要求例子級(jí)別數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容3醫(yī)囑記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性4醫(yī)囑記錄中必填項(xiàng)的完整性51、醫(yī)囑記錄中必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、醫(yī)囑與醫(yī)療流程上下游環(huán)節(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性61、醫(yī)囑記錄中常用項(xiàng)的完整性2、藥療醫(yī)囑記錄與后續(xù)藥療流程相關(guān)記錄時(shí)間符合邏輯關(guān)系3、藥療醫(yī)囑記錄與藥物審核記錄時(shí)間符合邏輯關(guān)系71、臨床路徑記錄（臨床路徑入組狀態(tài)，變異記錄）的亢整性2、委外檢查或I勧Beijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)要求例子-病房醫(yī)師T病房醫(yī)囑處理：數(shù)據(jù)質(zhì)量要求的內(nèi)容

32、4級(jí)要求：醫(yī)囑記錄中必填項(xiàng)的完整性，如患者標(biāo)識(shí)、醫(yī)囑號(hào)、醫(yī) 囑分類(lèi)（如藥療、治療、檢驗(yàn)、檢查、護(hù)理等）、醫(yī)囑項(xiàng)目編碼、 醫(yī)囑項(xiàng)目名稱(chēng)、醫(yī)囑開(kāi)始時(shí)間-實(shí)際數(shù)據(jù)醫(yī)院3個(gè)月的醫(yī)囑記錄有500,000條患者標(biāo)識(shí)、醫(yī)囑號(hào)、醫(yī)囑項(xiàng)目名稱(chēng)、醫(yī)囑開(kāi)始時(shí)間4個(gè)項(xiàng)目全部完 整醫(yī)囑分類(lèi)有50,000條空記錄、醫(yī)囑項(xiàng)目編碼有80,000條空記錄一數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分二4* 1+(500,000-50,000)/500,000+(500,000-80,000)/500,000)/6 = 0.95711業(yè)細(xì)第畀統(tǒng)1 Beijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Tech

33、nology Service應(yīng)用電子病歷提升醫(yī)療質(zhì)量主要有兩方面-醫(yī)療過(guò)程中的決策支持與診療項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的知識(shí)庫(kù)查詢(xún)模板：醫(yī)囑下達(dá)模板（臨床路徑）、病歷書(shū)寫(xiě)模板、 結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板提示：信息錄入過(guò)程中的自動(dòng)檢查與提示，診療信 息綜合自動(dòng)檢查與警示醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的及時(shí)產(chǎn)生從診療記錄中自動(dòng)生成醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)依據(jù)醫(yī)療數(shù)據(jù)的問(wèn)題預(yù)測(cè)與自動(dòng)分析修訂標(biāo)準(zhǔn)中增加了電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)生成 醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)的要求-醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)的主要來(lái)源三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版），第7 章醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)部分原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的麻醉等6個(gè)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（2015 年版）相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心制定的專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)中得到比較 廣泛應(yīng)用的部分內(nèi)容-

34、標(biāo)準(zhǔn)修訂版中選擇了部分系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)的指標(biāo)您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Tech nology Service用電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)生成醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)(1)作色 工角級(jí)別療量制 醫(yī)質(zhì)控203、 、 、 、12 3 44X7111195齢畿2)13JKH¥20155S心;(您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service醫(yī)囑處理用電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)生成醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)(2)工作角色級(jí)別lunBe 醫(yī)療質(zhì)量控制 6成,?:40皆

35、峨彌發(fā)封1九2未* 3痔47>12 3 幺 48索皿LJJHt啊官i區(qū)息1臟醫(yī)囑：醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)療指令，后續(xù)跟隨一系列流程醫(yī)囑處理您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理功能通常在醫(yī)生工作站系統(tǒng)實(shí)現(xiàn) 醫(yī)囑處理主要功能-輔助醫(yī)生選擇醫(yī)囑內(nèi)容處方單-記錄醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，打印醫(yī)囑單、-醫(yī)囑記錄傳送給執(zhí)行部門(mén)護(hù)士檢查、檢驗(yàn)科室藥房、治療科室、手術(shù)室、營(yíng)養(yǎng)部-醫(yī)囑內(nèi)容的檢查與智能支持分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2018版：病房醫(yī)囑級(jí)別類(lèi)別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容0醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑1基本1 在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記

36、錄在本地2 通過(guò)磁盤(pán)、文件等方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)2基本醫(yī)囑在程序間通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士3基本1 醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑等業(yè)務(wù)使用2 能夠獲得藥劑科的藥品可供情況3 具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項(xiàng)目字典4醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類(lèi)依 據(jù) 字典規(guī)則進(jìn)行的核查與提示4基本1 醫(yī)囑中的藥品、檢驗(yàn)、檢查等信息可傳送到對(duì)應(yīng)的執(zhí)行科室2 醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說(shuō)明查詢(xún)功能等您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service醫(yī)囑處理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2018版：病房醫(yī)囑（

37、續(xù)）類(lèi)別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容5基木1 醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)2 有醫(yī)生藥療醫(yī)囑下達(dá)權(quán)限控制，支持抗菌藥物三級(jí)使用管理3 可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過(guò)系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)政管理部門(mén)6基本1 對(duì)藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能2 開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果3 下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過(guò)敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識(shí)庫(kù)至少4 項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)檢查并給出提示4 能夠?qū)崟r(shí)掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)5 支持院內(nèi)會(huì)診的電子申請(qǐng)與過(guò)程追蹤7基本1下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，能夠根據(jù)臨床路徑（指南）要求和患者的具體數(shù)據(jù)，1動(dòng)對(duì)比執(zhí)行與變異怙 況，提示輸入變異原因并進(jìn)行記錄2根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、用藥等情

38、況，對(duì)傳染病自動(dòng)預(yù)警并給岀提示，支持對(duì)確認(rèn)的傳染病補(bǔ)充信 息并上報(bào)醫(yī)政管理部門(mén)3 下達(dá)醫(yī)囑時(shí)可查詢(xún)到患者本機(jī)構(gòu)內(nèi)外的全部醫(yī)療記錄4 自動(dòng)根據(jù)以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的診治情況和醫(yī)囑，口動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑核查并給岀提示5 依據(jù)醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識(shí)庫(kù)，|'|動(dòng)判斷不良事件情況并給出提示6 支持醫(yī)師在院外瀏覽醫(yī)囑記錄8基本能共享患者醫(yī)療及健康信息并能夠進(jìn)行集中展示，包扌舌機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征 檢測(cè)、隨訪(fǎng)信息.患者口采健康記錄（如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)）等；分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2018版：門(mén)診處方級(jí)別類(lèi)別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容0無(wú)門(mén)診電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)師手寫(xiě)處方11 在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方2 可通過(guò)文件、移動(dòng)存

39、儲(chǔ)設(shè)備方式與其他計(jì)算機(jī)共享處方數(shù)據(jù)21 能夠查詢(xún)本科室歷史處方記錄2 處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享3基本1 能獲取掛號(hào)或分診的患者信息2 下達(dá)的處方供藥劑科、收費(fèi)使用4基本1處方數(shù)據(jù)能夠全院共享2下達(dá)處方時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說(shuō)明查詢(xún) 功 能等3處方下達(dá)時(shí)能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service醫(yī)囑處理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2018版：門(mén)診處方（續(xù)）級(jí)別類(lèi)別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容5基本1具有針對(duì)患者診斷、性別、歷史處方、過(guò)敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動(dòng)

40、檢查功能并給出提示2對(duì)高危藥品使用給予警示3支持醫(yī)生處方開(kāi)寫(xiě)權(quán)限控制4可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過(guò)系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)政管理部門(mén)61書(shū)寫(xiě)處方時(shí)可跟蹤既往處方執(zhí)行情況2處方數(shù)據(jù)能夠n動(dòng)作為門(mén)診病歷內(nèi)容3能夠接收到開(kāi)方醫(yī)師自己處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果4發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)能夠有記隸打上報(bào)處理功能L1下達(dá)處方時(shí)，可查詢(xún)到患者本機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療記錄2門(mén)動(dòng)根據(jù)以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的診治和用藥情況門(mén)動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑核杳并給出提示3處方及用藥說(shuō)明可供患者查閱4醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間共享的患者處方信息中應(yīng)包含可靠電子簽名8能獲取患者全生命周期的信息資料，并能夠進(jìn)行集中展示，包括機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息.健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪(fǎng)信息、患者自采健康信息（如健

41、康記錄、可穿，戴設(shè)備數(shù)據(jù)）等；&白聲T中從1圜Beijing Tsinghua Changgung HospitalInformation Technology Service MX您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service病歷書(shū)寫(xiě)病歷：醫(yī)生對(duì)診療過(guò)程的記錄-病歷書(shū)寫(xiě)、編輯處理-模板選擇與引用-檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)囑等信息引用病歷內(nèi)容-門(mén)診病歷：門(mén)（急）診病歷首頁(yè)、問(wèn)診記錄、檢查與 檢驗(yàn)結(jié)果、治療方案等。-住院病歷：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、各 類(lèi)分析討論記錄、檢查結(jié)果、治療

42、方案、各類(lèi)治療記 錄等。111 Beijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Tech nology Service病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)處理主要功能 -病歷書(shū)寫(xiě)的文字編輯器 -病歷模板選擇與引用工具檢驗(yàn)、理工具護(hù)理、醫(yī)囑等信息引用與編輯處-圖形、表格與文字的結(jié)合處理工具-病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的詞匯支持處理：提示、改錯(cuò)、 限制用詞等-結(jié)構(gòu)化病歷的選項(xiàng)選擇處理等分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2018版：病房病歷記錄級(jí)別類(lèi)別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容0醫(yī)師手工書(shū)寫(xiě)病歷11 有用計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)的病歷2 病歷記錄在本病房?jī)?nèi)能夠檢索與共享21能夠有專(zhuān)用軟件書(shū)寫(xiě)入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷

43、 記 錄2能夠獲得護(hù)士生成的患者入出轉(zhuǎn)記錄3用計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)的病歷記錄能被其他科室共享4基木1 病歷記錄可按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié) 構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)2 病歷記錄能夠全院共享I勧Beijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service病歷書(shū)寫(xiě)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2018版：病房病歷記錄（續(xù)）級(jí)別類(lèi)別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容5基本1 可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書(shū)寫(xiě)2 提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能3 可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項(xiàng)目進(jìn)行檢索4 病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理5 對(duì)于已由醫(yī)師確認(rèn)病歷的

44、所有修改，有完整的痕跡記錄6 書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)限可設(shè)置并能提示7 電子病歷內(nèi)容應(yīng)存儲(chǔ)為通用格式，可被經(jīng)過(guò)醫(yī)院方授權(quán)的第三方調(diào)用；61 病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪(fǎng)問(wèn)FI志2 有法律認(rèn)可的可靠電子簽名3 病歷書(shū)寫(xiě)有對(duì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有智能檢査與提示功能4 歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合5 支持院內(nèi)會(huì)診記錄電子處理，并能與會(huì)診中請(qǐng)對(duì)照。會(huì)診記錄與納入電子醫(yī)療記錄體系711 能夠?yàn)g覽醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)農(nóng)2 能夠接受病案質(zhì)控意見(jiàn)并修改后反饋3 支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄4 可根據(jù)患者情況智能推薦模板81可進(jìn)行木院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián)合檢索2病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，能夠引用機(jī)構(gòu)內(nèi)外的

45、醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪(fǎng)信息、患者自 采健康記錄等內(nèi)容3本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的瀏覽，瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄檢查與檢驗(yàn)檢查、檢驗(yàn)信息處理由多科室系統(tǒng)完成-臨床醫(yī)師（門(mén)診/住院）：下達(dá)申請(qǐng)，查看報(bào)告-護(hù)士:米集標(biāo)本，檢查準(zhǔn)備信息管理處In formation Technology Service檢查與檢驗(yàn)信息管理處In formation Technology Service檢查與檢驗(yàn)-醫(yī)技科室：接收申請(qǐng)、完成檢查、生成報(bào)告主要功能要求-醫(yī)囑處理：選擇項(xiàng)目，指南與合理性檢查-護(hù)士站:標(biāo)本采集記錄，檢查準(zhǔn)備醫(yī)囑執(zhí)行-醫(yī)技科室：檢查數(shù)據(jù)記錄（設(shè)備連接）、檢查報(bào)告書(shū)寫(xiě)、報(bào)告

46、審核醫(yī)院常見(jiàn)的檢查包括-放射、超聲、電生理、內(nèi)窺鏡、核醫(yī)學(xué)等檢查項(xiàng)目各個(gè)系統(tǒng)的連接11般解界統(tǒng)I Beijing TsinghuaHospital檢查設(shè)備信息管理處In formation Technology Service檢查與檢驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2018版:病房檢查申請(qǐng)級(jí)別類(lèi)別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容0醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請(qǐng)11 在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢查申請(qǐng)單2 可通過(guò)文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)21 從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請(qǐng)2 申請(qǐng)檢查同時(shí)生成必要的醫(yī)囑3基本1 檢查申請(qǐng)能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室2 申請(qǐng)時(shí)能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容41 下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢查項(xiàng)目信息，如適應(yīng)癥、作用、注意

47、事項(xiàng)等2 申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送到醫(yī)技科室3 檢查項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一字典51 檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機(jī)制中2 開(kāi)寫(xiě)檢查申請(qǐng)時(shí)，可以瀏覽患者重要病歷信息；6基本1 檢査申請(qǐng)可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約2 形成完整的檢査閉環(huán),檢査執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時(shí)査看3 下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí)，能夠針對(duì)患者性別*診斷、以往檢查結(jié)果等對(duì)申詁合理性進(jìn)行自動(dòng)檢查并捉小4 下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項(xiàng)LI*7基本1 能夠查詢(xún)歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢伍佶果和報(bào)行2 下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)診斷、其他檢査檢驗(yàn)結(jié)果等提出所需檢查項(xiàng)LI建議8基本1 可査看其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查情況、患者自采健康記錄內(nèi)容2 可以利用患者咲療及健康數(shù)據(jù)，為患者制定持續(xù)的檢查汁劃 Beijing Tsinghua changgung HospitalInformatio n 】echnology Service分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2018版：檢查科室申請(qǐng)與預(yù)約級(jí)別類(lèi)別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容0未用計(jì)算機(jī)進(jìn)行預(yù)約登記11 在本地登記來(lái)檢查患者的情況，代替登記本2 登記記錄可導(dǎo)出供后續(xù)處理應(yīng)用2基本科室內(nèi)部應(yīng)用檢查預(yù)約與登記系統(tǒng)，數(shù)據(jù)僅在科室內(nèi)部共享3基本1 檢查項(xiàng)目清單可供門(mén)診、病房等臨床科室共享2 可獲取門(mén)診、病房的申請(qǐng)41 可根據(jù)檢查內(nèi)容生成