宮腔鏡水中毒的預(yù)防和護(hù)理措施（經(jīng)驗(yàn)分析）

1、宮腔鏡水中毒的預(yù)防及護(hù)理措施主要內(nèi)容主要內(nèi)容u 概述u 水中毒概念u發(fā)病原因u 臨床表現(xiàn)u 搶救u 預(yù)防措施u 小結(jié)概述概述u宮腔鏡是一項(xiàng)新的、微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡u利用鏡體的前部進(jìn)入宮腔，對所觀察的部位具有放大效應(yīng)，以直觀、準(zhǔn)確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法u宮腔鏡手術(shù)切除子宮黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、無需損傷子宮壁等優(yōu)點(diǎn)。水中毒是宮腔鏡電切術(shù)的一種圍手術(shù)期并發(fā)癥，國外 報(bào) 道 其 發(fā) 生 率 為，國 內(nèi) 報(bào) 道 為。臨床工作中往往易被忽視，如果發(fā)生且未能及時(shí)適當(dāng)處理，甚至可以致人死亡。發(fā)病時(shí)間通常在手術(shù)近完畢或

2、術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)。輕者出現(xiàn)足部水腫和多尿，重者可出現(xiàn)急性左心衰竭、肺水腫及腦水腫等一系列臨床癥狀甚至死亡。水中毒概念水中毒概念u宮腔鏡手術(shù)中由于膨?qū)m壓力和灌流介質(zhì)的作用，可致灌流液體在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入機(jī)體，造成體液超負(fù)荷、血液稀釋及血漿滲透壓水平下降等一系列臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變，又被稱為“體液超負(fù)荷”、“水中毒”及“過度水化綜合征”等，是宮腔鏡手術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥之一。發(fā)病原因發(fā)病原因子宮肌層手術(shù)創(chuàng)面過大過深子宮壁穿孔液體灌注壓力過高手術(shù)時(shí)間過長，如時(shí)間超過手術(shù)時(shí)間過長，如時(shí)間超過90min90min臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)ThemeGallery is a Design Digital Content &a

3、mp; Contents mall developed by Guild Design Inc.血壓血壓腦水腫肺水腫腎水腫血鈉下降至120mmol/L時(shí)，表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚。低于110mmol/L時(shí)可發(fā)生抽搐和知覺喪失，休克，甚至心臟驟停而死亡血鈉降低少尿或無尿早期臨床癥狀為血壓上升，脈搏下降；顏面、早期臨床癥狀為血壓上升，脈搏下降；顏面、頸部、腹壁、球結(jié)膜水腫，后期血壓下降頸部、腹壁、球結(jié)膜水腫，后期血壓下降氣道阻力增大氣道阻力增大(30cmH2O)(30cmH2O)，血氧飽和度降低，雙肺底廣泛，血氧飽和度降低，雙肺底廣泛濕啰音，心慌，胸悶，憋氣，煩躁，反復(fù)咳嗽，咳粉紅色濕啰音，心慌，胸悶

4、，憋氣，煩躁，反復(fù)咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰泡沫樣痰 ( (或咳白色泡沫痰或咳白色泡沫痰) )，心電圖改變，心電圖改變惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊、意識(shí)障礙、惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊、意識(shí)障礙、呼吸表淺；嚴(yán)重者可發(fā)生休克、昏迷，甚至呼吸表淺；嚴(yán)重者可發(fā)生休克、昏迷，甚至死亡死亡搶救措施搶救措施u一旦確診，應(yīng)盡快中止手術(shù)，增加潮氣量，改善缺氧，減輕大腦損害，合并肺水腫時(shí)加用呼氣末正壓給氧(PEEP)，利尿補(bǔ)鈉非常關(guān)鍵，利尿首選速尿，同時(shí)及時(shí)補(bǔ)鉀，出現(xiàn)腦水腫時(shí)可給與20甘露醇，輕度低鈉血癥補(bǔ)充0.9生理鹽水，中重度低鈉血癥補(bǔ)充35氯化鈉溶液，注意嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)及血漿滲透壓水平，防止補(bǔ)鈉過多、過快造成高

5、滲狀態(tài)，給病人帶來更嚴(yán)重的后果。預(yù)防預(yù)防預(yù)防為主預(yù)防為主密切觀察密切觀察1.注意觀察患者的神情及生命體征、監(jiān)測肺部體征2.加強(qiáng)皮膚、眼瞼觀察3.監(jiān)測血鈉、血糖、尿量手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間盡量控制在1h內(nèi)警惕術(shù)后水中毒警惕術(shù)后水中毒術(shù)后仍需加強(qiáng)觀察術(shù)后仍需加強(qiáng)觀察計(jì)算出入量計(jì)算出入量1.準(zhǔn)確計(jì)算膨?qū)m液出入量差2.記錄尿量做到以下幾點(diǎn)：做到以下幾點(diǎn)：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)高危病例，如大的肌瘤，未作子宮內(nèi)膜預(yù)處理者，及發(fā)生子宮穿孔時(shí)。灌流液的差值達(dá)10002000ml時(shí)可能有輕度低鈉血癥發(fā)生，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，2000ml時(shí)可有嚴(yán)重低鈉血癥及酸中毒。酸堿平衡紊亂，應(yīng)立即停止手術(shù)。手術(shù)時(shí)間盡量控制在1h之內(nèi)。盡量采

6、取低壓灌流。在中心靜脈壓測定下延長手術(shù)時(shí)間。肌瘤較大，可分次切除。一旦發(fā)現(xiàn)TURP綜合征，應(yīng)及早停止手術(shù)。治療措施治療措施利尿補(bǔ)鈉低鈉血癥的治療吸O2，糾正缺氧狀態(tài)洋地黃類藥物，增加心肌收縮力降顱壓減輕腦水腫：脫水治療靜滴地米防感染：腎功能無損害者使用抗生素低鈉血癥的治療低鈉血癥的治療輕度 每公斤體重約缺鈉0.5g，靜脈點(diǎn)滴5葡萄糖鹽水20003000ml即可，如心臟功能正常，在1小時(shí)左右可先滴入1000ml，以后減慢速度，并測定血鈉濃度，調(diào)節(jié)靜脈滴注速度。中度及重度 中度每公斤體重缺鈉約0.50.75g，重度缺鈉為每公斤0.751.25g。對中度及重度一般宜用高滲鹽水，而不用生理鹽水，因高滲

7、鹽水可提高細(xì)胞滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，減輕細(xì)胞腫脹，恢復(fù)血液正常的滲透壓。一般常用3或5的氯化鈉溶液。其補(bǔ)給量按以下公式計(jì)算：所需補(bǔ)鈉量=（血鈉正常值測得血鈉值）52*公斤體重*指人的體液總量占體重的52。護(hù)理措施護(hù)理措施積極主動(dòng)配合，縮短手術(shù)時(shí)間動(dòng)態(tài)設(shè)置膨?qū)m壓力，有效預(yù)防水中毒精確計(jì)算灌流用量和回收液量,確保患者出入平衡 嚴(yán)密觀察病情變化準(zhǔn)確記錄手術(shù)時(shí)間選擇合適的麻醉方式，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測積極主動(dòng)配合，縮短手術(shù)時(shí)間積極主動(dòng)配合，縮短手術(shù)時(shí)間u巡回護(hù)士熟練掌握各儀器性能、操作步驟，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，保證儀器正常運(yùn)行u密切配合手術(shù)，隨時(shí)供給手術(shù)所需物品u根據(jù)手術(shù)進(jìn)程隨時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)床，進(jìn)行

8、宮腔鏡操作時(shí)，須將手術(shù)床調(diào)成水平位，即利于術(shù)者操作，又可避免靜脈空氣栓塞發(fā)生u洗手護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，迅速準(zhǔn)確傳遞器械，默契配合，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)順利完成。動(dòng)態(tài)設(shè)置膨?qū)m壓力，有效預(yù)防水中毒動(dòng)態(tài)設(shè)置膨?qū)m壓力，有效預(yù)防水中毒u膨?qū)m壓力是影響灌流液吸收最重要的可變因素，膨?qū)m壓力增加可加速灌流介質(zhì)的吸收。u巡回護(hù)士應(yīng)根據(jù)術(shù)中圖像清晰度隨時(shí)調(diào)控膨?qū)m壓力，堅(jiān)持從低到高的原則，調(diào)節(jié)膨?qū)m液的流速，膨?qū)m壓力設(shè)定應(yīng)低于使灌流液大量經(jīng)輸卵管通過所需的壓力或 低于人體平均動(dòng)脈壓，適宜的膨?qū)m壓力為80100 mmHg。 精確計(jì)算灌流用量和回收液量精確計(jì)算灌流用量和回收液量, ,確?；颊叱鋈肫胶獯_?；颊叱鋈肫胶?u巡

9、回護(hù)士在巡回單上準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地記錄每次輸入膨?qū)m液的時(shí)間和用量u洗手護(hù)士鋪巾時(shí)，在會(huì)陰處粘貼腦科專用手術(shù)薄膜巾,將薄膜巾引流管尾端直接放入帶有刻度的污物桶內(nèi)，方便計(jì)算出入量u準(zhǔn)確記錄尿量、宮腔灌注量及排出量，及時(shí)報(bào)告數(shù)值，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予利尿劑或小量高滲鹽水靜脈輸注，以避免體液的過量吸收嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)密觀察病情變化u水中毒的早期癥狀為頭痛、惡心、興奮、易激動(dòng)和煩躁，當(dāng)患者處于全身麻醉狀態(tài)和麻醉機(jī)正壓通氣狀態(tài)下,水中毒的癥狀發(fā)生遲緩,且不易被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測患者體征及血氧飽和度。u巡回護(hù)士須密切關(guān)注以下體征，如顏面部水腫、體溫降低、血氧飽和度下降、全身顫抖和瞳孔放大等癥狀，避免水中毒的

10、發(fā)生。準(zhǔn)確記錄手術(shù)時(shí)間準(zhǔn)確記錄手術(shù)時(shí)間u水中毒的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間長短有直接關(guān)系，手術(shù)時(shí)間越長,風(fēng)險(xiǎn)越大。u巡回護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄手術(shù)開始及結(jié)束時(shí)間，手術(shù)時(shí)間以電切鏡進(jìn)入宮腔開始電切為起始，以電切結(jié)束宮腔鏡退出宮腔為結(jié)束。當(dāng)手術(shù)時(shí)間大于1小時(shí)，膨?qū)m液量大于10000ml時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并常規(guī)使用速尿 204O mg。選擇合適的麻醉方式，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測選擇合適的麻醉方式，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測u 麻醉盡量選擇區(qū)域阻滯麻醉，保持患者清醒，使水中毒早起臨床癥狀能及時(shí)表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)，早處理；同時(shí)，麻醉醫(yī)生嚴(yán)密術(shù)中監(jiān)護(hù)氣道阻力、尿量、血氧飽和度、血漿滲透壓、血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，最大限度地減少或避免水中毒的發(fā)生與發(fā)展小小 結(jié)結(jié)u 必須加強(qiáng)觀察，做好預(yù)防措施u 控制手術(shù)時(shí)間，膨?qū)m液吸收量，有利于預(yù)防急性水中毒發(fā)生。術(shù)中密切觀察患者神志變化及精神狀態(tài)，肺部體征檢查，血鈉，血糖等變化有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)水中毒。u