心肌病新分類方法ppt課件

1、華中科技大學協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科華中科技大學協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科廖玉華廖玉華1；.心肌病的定義心肌病的定義19951995年年WHO/ISFCWHO/ISFC將心肌病定義為伴心功能不全的心肌疾病，分為原發(fā)性將心肌病定義為伴心功能不全的心肌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性二類和繼發(fā)性二類1不明原因的心肌病定義為原發(fā)性心肌病不明原因的心肌病定義為原發(fā)性心肌病已知病因或與系統(tǒng)疾病有關的心肌功能紊亂被歸類為繼發(fā)性心肌病或特已知病因或與系統(tǒng)疾病有關的心肌功能紊亂被歸類為繼發(fā)性心肌病或特異性心肌病異性心肌病 1 Richardson P,et al. Circulation, 1996, 93(5):841-2.2；.原發(fā)性

2、心肌病原發(fā)性心肌病擴張型心肌病擴張型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病限制型心肌病致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病未定型心肌病未定型心肌病該分類被臨床和病理醫(yī)生廣泛接受和應用該分類被臨床和病理醫(yī)生廣泛接受和應用對于病因診斷和針對病因治療存在缺陷對于病因診斷和針對病因治療存在缺陷 3；.心肌病分類的演變心肌病分類將臨床醫(yī)學分類和生物學分類有機融合，有利于生物學研究和臨床醫(yī)學實踐2006年AHA“現(xiàn)代心肌病的分類和定義”比較側(cè)重于病因?qū)W分類，具有其優(yōu)點，對于醫(yī)師每天的臨床實踐有一段距離22007年中國 “心肌病診斷與治療建議”已經(jīng)向融合方向邁進32008年ESC“心肌病的分類”

3、朝著融合方向發(fā)展，有利于每天的臨床實踐4 2 Maron BJ，te al.Circulation, 2006, 113(14):1807-16.3 中國心肌病診斷與治療建議工作組. 中華心血管病雜志，2007，35(1)：3-16.4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276. 4；.2006年AHA現(xiàn)代心肌病的分類和定義2 Maron BJ，et al.Circulation, 2006, 113(14):1807-16.Genetic MixedAcquiredHCMConductiondefectsMitochondrialm

4、yopathiesIon Channel Disorders DCMInflammatoryStress-provokedPeripartumTachycardiainducedLVNCARVC/DRCMcardiomyopathies5；.2008年ESC心肌病的分類4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276. 心肌病心肌病擴張型心肌病擴張型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病未定型心肌病未定型心肌病限制型心肌病限制型心肌病右室心肌病右室心肌病家族性家族性/遺傳性遺傳性已知基因已知基因未知基因未知基因非家族性非家族性/獲得性獲得性特發(fā)性

5、特發(fā)性已知病因已知病因6；.提出心肌病新分類方法的理由心肌病的發(fā)生是遺傳因素作用、環(huán)境因素作用或兩種因素相互作用的結果隨著生物學和臨床醫(yī)學的發(fā)展，常見的心肌病致病原因趨于明確心肌病是由遺傳性、獲得性病因單獨或混合引起原發(fā)性心肌病理損害不同病因引起心肌原發(fā)性損害定義為心肌病系統(tǒng)性疾病累及心肌損害歸為繼發(fā)性心肌病 7；.心肌病新分類方法參考2008年ESC和2006年AHA“心肌病的分類”，我們將建立適合中國不同醫(yī)療單位臨床醫(yī)學分類和生物學分類有機融合的新分類方法心肌病由特殊形態(tài)和功能表型組成，對于大多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療條件，基本能夠完成臨床醫(yī)學診斷每種表型的病因包括家族性/遺傳性、非家族性/獲得性

6、、混合性即遺傳性+獲得性，病因診斷適合于有條件的醫(yī)院對心肌病的診斷進一步完善廖玉華.臨床心血管病雜志，2008，24(7)待發(fā)表8；.心肌病新分類方法心肌病心肌病家族性家族性/遺傳性遺傳性混合性混合性非家族性非家族性/獲得獲得性性擴張型心肌擴張型心肌病病肥厚型心肌肥厚型心肌病病未定型心肌未定型心肌病病限制型心肌限制型心肌病病右室心肌病右室心肌病已知基因已知基因未知基因未知基因已知基因已知基因已知病因已知病因特發(fā)性特發(fā)性已知病因已知病因廖玉華. 臨床心血管病雜志，2008，24(7)待發(fā)表9；.已知基因和已知病因擴張型心肌病擴張型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病右室心肌病右室心肌病限制型心肌病限制

7、型心肌病未定型心肌未定型心肌病病家族性遺傳性家族性，未知基家族性，未知基因因家族性，未知家族性，未知基因基因家族性，未家族性，未知基因知基因家族性，未知家族性，未知基因基因肌原纖維蛋白基肌原纖維蛋白基因突變（見因突變（見HCM）肌原纖維蛋白肌原纖維蛋白基因突變基因突變肌球蛋白重鏈閏盤蛋白突閏盤蛋白突變變 肌原纖維蛋白肌原纖維蛋白基因突變基因突變心臟肌鈣蛋白-I左心室左心室心肌致密化不全Z-帶帶肌肉LIM蛋白TCAP糖原沉積病糖原沉積病心臟心臟雷諾丁雷諾丁受體受體家族性淀粉樣家族性淀粉樣變性變性細胞骨架基因細胞骨架基因肌營養(yǎng)不良溶酶體沉積病溶酶體沉積病轉(zhuǎn)化生長因轉(zhuǎn)化生長因子子3閏盤蛋白突變閏盤蛋

8、白突變（見ARVC）磷酸化酶磷酸化酶B激激酶缺乏酶缺乏線粒體肌病線粒體肌病線粒體肌病線粒體肌病糖原沉積病糖原沉積病4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276. 10；.已知基因和已知病因非家非家族性族性/獲得性/繼發(fā)性心肌炎心肌炎（感染/中毒/免疫）肥胖肥胖炎癥？炎癥？淀粉樣蛋白淀粉樣蛋白（AL/前白蛋前白蛋白）白）應激性心肌應激性心肌病病Kawasaki病病糖尿病母親的糖尿病母親的嬰兒嬰兒膠原沉著病膠原沉著病Eosinophilic(Churg Strauss 綜合征)運動訓練運動訓練心肌內(nèi)膜纖維心肌內(nèi)膜纖維化化病毒持續(xù)感染病毒持

9、續(xù)感染淀粉樣蛋白淀粉樣蛋白類癌心臟病類癌心臟病藥物藥物轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移癌妊娠妊娠放射放射內(nèi)分泌內(nèi)分泌藥物藥物酒精性酒精性心動過速性心肌心動過速性心肌病病擴張型心肌病擴張型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病右室心肌病右室心肌病限制型心肌病限制型心肌病未定型心肌未定型心肌病病4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276. 11；.心肌病新分類方法臨床應用舉例12；.心肌病的臨床診斷廖玉華. 臨床心血管病雜志，2008，24(7)待發(fā)表心肌病心肌病家族性家族性/遺傳性遺傳性混合性混合性非家族性非家族性/獲得獲得性性擴張型心肌擴張型心肌病病肥厚型心肌肥

10、厚型心肌病病未定型心肌未定型心肌病病限制型心肌限制型心肌病病右室心肌病右室心肌病已知基因已知基因未知基因未知基因已知基因已知基因已知病因已知病因特發(fā)性特發(fā)性已知病因已知病因13；. 家族性/遺傳性心肌病家族性發(fā)病是依據(jù)在一個家系中包括先證者在內(nèi)有兩個或兩個以上DCM患者，或在DCM患者的一級親屬中有不明原因的35歲以下猝死者3 家族性家族性DCM：DCM中至少25%有家族遺傳背景，在DCM的家系中采用候選基因篩查和連鎖分析策略已定位了26個染色體位點與該病相關，并從中成功找出22個致病基因33 中國心肌病診斷與治療建議工作組. 中華心血管病雜志，2007，35(1)：3-16.14；.家族性H

11、CM家族性發(fā)病占HCM病例65%以上，通過病史詳細詢問和常規(guī)臨床檢查，家族性HCM診斷并不困難，已發(fā)現(xiàn)18個基因，400個以上的突變位點可以導致HCM3；如果有條件進行肌原纖維蛋白基因突變分析，可以明確基因診斷4引起左室心肌肥厚（LVH）不僅僅限于HCM，編碼心肌蛋白以外基因突變引起的全身疾病，在心臟伴發(fā)LVH3 中國心肌病診斷與治療建議工作組. 中華心血管病雜志，2007，35(1)：3-16.4 Elliott P,et al. Euro Heart J, 2008, 29(1):270-276. 15；.家族性線粒體肌病我們收治一例16歲男性線粒體病，患者表現(xiàn)顯著的LVH，心肌酶水平持續(xù)

12、升高，靜息及運動時乳酸及丙酮酸水平增高，乳酸與丙酮酸比值大于20，肌肉與心肌活檢顯示心肌纖維間大量異型的線粒體堆積 66 朱峰，廖玉華. 臨床心血管病雜志，2008，24(1): 1-2.UCG-心肌肥厚16；.電鏡骨骼肌纖維大量線粒體堆積6 朱峰，廖玉華. 臨床心血管病雜志，2008，24(1): 1-2.當線粒體中90%存在基因突變將出現(xiàn)典型癥狀，當突變比例下降時癥狀隨之變輕17；.家族性ARVC是一種右心室發(fā)育不良導致的心肌疾病，家族性發(fā)病約占30-50%，表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭及心源性猝死，心心臟臟雷諾丁雷諾丁受體等基因突變受體等基因突變3 中國心肌病診斷與治療建議工作組. 中華心血

13、管病雜志，2007，35(1)：3-16. ARVC磁共振顯像磁共振顯像18；.心肌致密化不全（NVM）NVM是一種先天性心室肌發(fā)育不全，主要特征為左心室或/和右心室腔內(nèi)存在大量粗大突起的肌小梁及深陷隱窩，多呈家族性發(fā)病基因研究認為可能與 Xq 28 染色體上G415 基因突變有關，基因 RKBP12、11p15、LMNA等也可能與本病相關7NVM歸類于未定型心肌病，但患者心臟擴大時容易診斷為DCM 7 廖玉華. 臨床心血管病雜志，2006，22(7): 388-389.19；.左室心肌致密化不全病理和左室心肌致密化不全病理和UCG特征特征The anatomical findings (up

14、per panel) are in agreement with the findings of the previously recorded echocardiographic view in the same patient (lower panel).R Jenni,et sl. Heart 2001;86;666-67120；. 非家族性/獲得性心肌病DCM非家族性發(fā)病更常見對于原因不明的DCM，可以診斷為特發(fā)性特發(fā)性DCM對于病毒/免疫、酒精、妊娠、藥物、心動過速等原因引起DCM，可以診斷獲得性獲得性DCM3 3 中國心肌病診斷與治療建議工作組. 中華心血管病雜志，2007，35(

15、1)：3-16. 21；.臨床診斷臨床診斷DCMDCM的診斷標準的診斷標準：臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDd)5.0cm (女性)和5.5cm(男性)左室射血分數(shù)(LVEF)45%和(或)左心室縮短速率(FS)40 克/天，男性80 克/天，飲酒5年以上）； 既往無其他心臟病病史； 早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解。飲酒是導致心功能損害的獨立原因，建議戒酒6個月后再作臨床狀態(tài)評價 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-923；.臨床常見的獲得性DCM圍產(chǎn)期心肌病診斷標準：圍產(chǎn)期心肌病診斷標準： 符合擴張型心肌病的診斷標準；妊娠最后1個月或產(chǎn)后5個月發(fā)病

16、 心動過速性心動過速性DCM的診斷：的診斷： 符合DCM的診斷標準；慢性心動過速發(fā)作時間超過每天總時間的12%-15%以上，包括竇房折返性心動過速、房性心動過速、持續(xù)性交界性心動過速、心房撲動、心房顫動和持續(xù)性室性心動過速等；心室率多在160次/分以上，少數(shù)可能只有110-120次/分，與個體差異有關 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-924；.應激性心肌病歸為未定型心肌病是一種短暫心肌缺血導致左心室局部收縮功能障礙，心電圖表現(xiàn)為 ST2抬高酷似急性心肌梗死，兒茶酚胺升高是引發(fā)冠脈痙攣的常見原因，沒有冠狀動脈病變，數(shù)天和數(shù)周后心臟形態(tài)和功能可以恢復正常，預后良好5 5 廖玉華. 臨床心血管病雜志，2007，23(7): 481-483.左室造影圖 Tako-Tsubo25；. 混合性心肌病DCM是一類既有遺傳又有非遺傳原因引起的混合性心肌病，以左室擴大和收縮功能障礙等為特征，二維超聲心動圖可以診斷DCM 中有 20%35%有家族遺傳背景和基因突變，DCM 也可由編碼細胞骨架、細胞膜、核膜、肌小節(jié)、