泌尿及男性生殖系統(tǒng)腫瘤

1、2009 年年 12 月月 楊潤祥楊潤祥 昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院化療中心二病區(qū)云南省腫瘤醫(yī)院化療中心二病區(qū) 本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制作本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制作免費(fèi)咨詢醫(yī)生網(wǎng)址：http:/ 睪睪 丸丸 腫腫 瘤瘤 膀膀 胱胱 癌癌 前前 列列 腺腺 癌癌 腎腎 癌癌 2治療原則治療原則病理類型和組織學(xué)分類病理類型和組織學(xué)分類臨床分期及預(yù)后因素臨床分期及預(yù)后因素流行病學(xué)及病因流行病學(xué)及病因 345睪睪 丸丸 腫腫 瘤瘤 testicular tumor 1臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 睪丸腫瘤睪丸腫瘤流行病學(xué)及病因流行病學(xué)及病因睪丸腫瘤

2、在北歐國家的發(fā)病率較高，有明顯的種族差異睪丸腫瘤在北歐國家的發(fā)病率較高，有明顯的種族差異。f 黑人和其他有色人種的發(fā)病率明顯低于白種人黑人和其他有色人種的發(fā)病率明顯低于白種人f 在我國其發(fā)病率占在我國其發(fā)病率占男性全部惡性腫瘤的男性全部惡性腫瘤的12，其中生其中生 殖細(xì)胞腫瘤占殖細(xì)胞腫瘤占95。睪丸腫瘤的病因尚不清楚睪丸腫瘤的病因尚不清楚 隱睪隱睪被認(rèn)為是導(dǎo)致睪丸腫瘤的主要危險(xiǎn)因素被認(rèn)為是導(dǎo)致睪丸腫瘤的主要危險(xiǎn)因素 遺傳、性激素、生活方式、環(huán)境因素等與睪丸腫瘤發(fā)病相關(guān)遺傳、性激素、生活方式、環(huán)境因素等與睪丸腫瘤發(fā)病相關(guān) 睪丸腫瘤的年齡分布與其他惡性腫瘤有明顯不同，是睪丸腫瘤的年齡分布與其他惡性

3、腫瘤有明顯不同，是1535歲男性最歲男性最 常見的惡性腫瘤。并且有常見的惡性腫瘤。并且有814的患者雙側(cè)睪丸發(fā)生腫瘤。的患者雙側(cè)睪丸發(fā)生腫瘤。睪丸腫瘤睪丸腫瘤病理類型和組織學(xué)分類病理類型和組織學(xué)分類睪丸生殖細(xì)胞的腫瘤，占睪丸生殖細(xì)胞的腫瘤，占9095，分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤。非分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤。非精原包括胚胎癌、絨毛上皮癌、畸胎精原包括胚胎癌、絨毛上皮癌、畸胎瘤和卵黃囊瘤。瘤和卵黃囊瘤。來自睪丸性索來自睪丸性索/性間質(zhì)，包括睪丸間質(zhì)性間質(zhì)，包括睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤、支持細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤等。細(xì)胞瘤、支持細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤等。睪丸的雜類腫瘤，后兩種臨床均少見。睪丸的雜類腫瘤，后兩種臨

4、床均少見。組織學(xué)類型與年齡有明顯關(guān)系，組織學(xué)類型與年齡有明顯關(guān)系，兒童精原細(xì)胞瘤罕見，兒童精原細(xì)胞瘤罕見，而畸胎瘤、卵黃囊瘤常見。而畸胎瘤、卵黃囊瘤常見。胚胎性癌不發(fā)生于兒童。胚胎性癌不發(fā)生于兒童。組織學(xué)分類組織學(xué)分類睪丸腫瘤睪丸腫瘤病理類型和組織學(xué)分類病理類型和組織學(xué)分類精原細(xì)胞瘤、胚胎細(xì)胞瘤、畸胎瘤（成熟型、精原細(xì)胞瘤、胚胎細(xì)胞瘤、畸胎瘤（成熟型、未成熟型、惡性轉(zhuǎn)化型）、卵黃囊腫瘤、絨毛未成熟型、惡性轉(zhuǎn)化型）、卵黃囊腫瘤、絨毛膜上皮癌膜上皮癌胚胎癌伴畸胎瘤，絨癌伴其他類型、其他類型混胚胎癌伴畸胎瘤，絨癌伴其他類型、其他類型混合合eca,滋養(yǎng)細(xì)胞瘤；滋養(yǎng)細(xì)胞瘤；itmgc，管內(nèi)惡性生殖細(xì)胞瘤

5、；管內(nèi)惡性生殖細(xì)胞瘤；sctsct，活胞體，活胞體滋養(yǎng)細(xì)胞瘤，滋養(yǎng)細(xì)胞瘤，s：精原細(xì)胞瘤，：精原細(xì)胞瘤，tca：畸胎癌：畸胎癌t：畸胎瘤；：畸胎瘤；yst：卵黃囊腫瘤：卵黃囊腫瘤睪丸腫瘤多種不同組織學(xué)類型聯(lián)合出現(xiàn)頻率表睪丸腫瘤多種不同組織學(xué)類型聯(lián)合出現(xiàn)頻率表單一類型單一類型% %混合類型混合類型單純精原細(xì)胞瘤單純精原細(xì)胞瘤26.926.9eca+yst+t+scteca+yst+t+sct14.314.3精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤2.42.4seminoma+sctseminoma+sct8.18.1胚胎癌胚胎癌3.13.1eca+yst+t+s+scteca+yst+t+s+s

6、ct7.47.4卵黃囊腫瘤卵黃囊腫瘤2.42.4eca+yst+teratomaeca+yst+teratoma4.74.7畸胎瘤畸胎瘤2.72.7yst+teratomayst+teratoma2.52.5絨毛膜癌絨毛膜癌0.10.1eca+t(tcaeca+t(tca) )1.41.4管內(nèi)惡性生殖細(xì)胞瘤管內(nèi)惡性生殖細(xì)胞瘤0.60.6其他其他2424臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：無痛性睪丸腫大，一般生長緩慢，有沉重或下墜感。部分無痛性睪丸腫大，一般生長緩慢，有沉重或下墜感。部分起病急，進(jìn)展快，伴有疼痛、發(fā)熱及局部紅腫。起病急，進(jìn)展快，伴有疼痛、發(fā)熱及局部紅腫。20患者因迅速腫大的腫瘤患者因迅速腫大的腫

7、瘤內(nèi)出血產(chǎn)生觸痛和劇痛。內(nèi)出血產(chǎn)生觸痛和劇痛。查體：查體：睪丸腫大，內(nèi)有增大結(jié)節(jié)，陰囊透光實(shí)驗(yàn)陰性，約睪丸腫大，內(nèi)有增大結(jié)節(jié)，陰囊透光實(shí)驗(yàn)陰性，約10患者表現(xiàn)類患者表現(xiàn)類似附睪睪丸炎，易誤診。似附睪睪丸炎，易誤診。睪丸腫瘤睪丸腫瘤臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 b超超是診斷睪丸腫瘤是診斷睪丸腫瘤最重要最重要的影像學(xué)方法的影像學(xué)方法睪丸睪丸mri可幫助鑒別精原和非精原細(xì)胞瘤可幫助鑒別精原和非精原細(xì)胞瘤afp、 -hcg、ldh對(duì)診斷、預(yù)后和評(píng)價(jià)治療效果重要對(duì)診斷、預(yù)后和評(píng)價(jià)治療效果重要腹盆部腹盆部ct 是分期主要方法，必要行胸部是分期主要方法，必要行胸部ct和和pet-ct睪丸腫瘤睪丸腫瘤臨床表現(xiàn)

8、及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 afp、 -hcg、ldh在治療前、中、后和隨訪過程中都應(yīng)監(jiān)測在治療前、中、后和隨訪過程中都應(yīng)監(jiān)測afp：是由胎兒肝細(xì)胞和卵黃囊細(xì)胞產(chǎn)生的一種酸性糖蛋白，出生后血中是由胎兒肝細(xì)胞和卵黃囊細(xì)胞產(chǎn)生的一種酸性糖蛋白，出生后血中afp含量迅速下降，成人血中含量極微。某些癌腫含量迅速下降，成人血中含量極微。某些癌腫afp明顯升高。如肝細(xì)明顯升高。如肝細(xì)胞癌、生殖細(xì)胞腫瘤胞癌、生殖細(xì)胞腫瘤(尤以睪丸的胚胎癌和卵黃囊瘤為甚尤以睪丸的胚胎癌和卵黃囊瘤為甚)。半衰期。半衰期57天，天，非精原細(xì)胞瘤任何階段都可能升高。非精原細(xì)胞瘤任何階段都可能升高。hcg：人絨毛促性腺激素，是由人胎盤合體

9、滋養(yǎng)葉細(xì)胞分泌的糖蛋白，由人絨毛促性腺激素，是由人胎盤合體滋養(yǎng)葉細(xì)胞分泌的糖蛋白，由和和兩種亞單位組成，正常妊娠期大量產(chǎn)生。尤以胚胎癌為甚，卵黃囊瘤可兩種亞單位組成，正常妊娠期大量產(chǎn)生。尤以胚胎癌為甚，卵黃囊瘤可正常。肺、卵巢、消化道腫瘤、正常。肺、卵巢、消化道腫瘤、hl等也可產(chǎn)生異位性等也可產(chǎn)生異位性hcg。可作為診斷、?？勺鳛樵\斷、預(yù)后、觀察療效、估計(jì)復(fù)發(fā)指標(biāo)。預(yù)后、觀察療效、估計(jì)復(fù)發(fā)指標(biāo)。90的非精原細(xì)胞睪丸癌至少一相升高的非精原細(xì)胞睪丸癌至少一相升高afpafphcghcg精原細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤正常正常升高升高卵黃囊瘤卵黃囊瘤升高升高正常正常絨毛膜上皮癌絨毛膜上皮癌正常正常升高升高畸胎瘤

10、畸胎瘤正常正常正常正常afpafphcghcgldhldh精原細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤10103030升高升高6060升高升高非精原細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞瘤50506060升高升高40405050升高升高40406060升高升高睪丸腫瘤睪丸腫瘤臨床分期臨床分期 期期 腫瘤局限于睪丸，無腹膜后腫瘤局限于睪丸，無腹膜后ln轉(zhuǎn)移征象轉(zhuǎn)移征象 期期 有腹膜后有腹膜后ln轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移 a期期 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移ln直徑直徑2cmb期期 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移ln直徑直徑25cmc期期 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移ln直徑直徑5cm期期 有膈上有膈上ln轉(zhuǎn)移或結(jié)外轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移或結(jié)外轉(zhuǎn)移所有睪丸以外器官原發(fā)的非精原細(xì)胞瘤所有睪丸以外器官原發(fā)的非精原細(xì)胞瘤腹膜后腫塊大于腹膜

11、后腫塊大于10cm一側(cè)肺轉(zhuǎn)移灶一側(cè)肺轉(zhuǎn)移灶5個(gè)以上，大于個(gè)以上，大于3cm肺外的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（骨、肝、腦等）肺外的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（骨、肝、腦等）縱隔轉(zhuǎn)移灶大于胸廓內(nèi)徑的縱隔轉(zhuǎn)移灶大于胸廓內(nèi)徑的50afp大于大于1000ug/l,hcg大于大于10000ug/l,ldh大大于正常于正常10倍倍高?；蝾A(yù)高危或預(yù)后不良的后不良的界定界定睪丸腫瘤睪丸腫瘤高危因素高危因素 腫瘤原發(fā)于睪丸腫瘤原發(fā)于睪丸初次治療達(dá)到完全緩解初次治療達(dá)到完全緩解腫瘤標(biāo)志物正常腫瘤標(biāo)志物正常腫瘤體積較小腫瘤體積較小預(yù)后良好預(yù)后良好的因素的因素睪丸腫瘤睪丸腫瘤預(yù)后良好因素預(yù)后良好因素 國際生殖細(xì)胞腫瘤預(yù)后分類國際生殖細(xì)胞腫瘤預(yù)后分類非精原

12、細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤 低危低危原發(fā)于睪丸或腹膜后且沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移原發(fā)于睪丸或腹膜后且沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移原發(fā)于任何部位且除肺外沒有其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)原發(fā)于任何部位且除肺外沒有其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移移腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物afpafp正常，任何正常，任何hcghcg，任何，任何ldhldhafpafp1000ug/l ,hcg1000ug/l ,hcg5000iu/l,ldh5000iu/l,ldh正常值上線正常值上線1.51.5倍倍中危中危原發(fā)于睪丸或腹膜后和除肺外沒有其它內(nèi)臟轉(zhuǎn)移原發(fā)于睪丸或腹膜后和除肺外沒有其它內(nèi)臟轉(zhuǎn)移原發(fā)于任何部位和除肺以外有其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)原發(fā)于任何部位和除肺以外有其

13、他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移移腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物afpafp正常，任何正常，任何hcghcg，任何，任何ldhldhafp1000-10000ug/l ,hcgafp1000-10000ug/l ,hcg5000-50000iu/l5000-50000iu/lldhldh正常值上限的正常值上限的1.5-101.5-10倍倍高危高危原發(fā)于縱膈或除肺外有其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移原發(fā)于縱膈或除肺外有其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移無患者屬于此類無患者屬于此類腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物afpafp10000ug/l,hcg10000ug/l,hcg50000iu/l,ldh50000iu/l,ldh正常值上限正常值上限1010倍倍睪丸

14、腫瘤無論哪一種類型都先做高位睪丸切除及精索結(jié)扎術(shù)。睪丸腫瘤無論哪一種類型都先做高位睪丸切除及精索結(jié)扎術(shù)。再根據(jù)病理類型、分期決定下步治療再根據(jù)病理類型、分期決定下步治療 混合性腫瘤按惡性程度最高的一種治療混合性腫瘤按惡性程度最高的一種治療 病理類型主要為生殖細(xì)胞腫瘤，又分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤，兩病理類型主要為生殖細(xì)胞腫瘤，又分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤，兩 者的治療方案明顯不同者的治療方案明顯不同 非精原細(xì)胞在臨床上更有侵襲性，如同時(shí)存在精原和非精原，則按非精非精原細(xì)胞在臨床上更有侵襲性，如同時(shí)存在精原和非精原，則按非精 原細(xì)胞瘤治療。原細(xì)胞瘤治療。 非精原細(xì)胞瘤按惡性程度最高的病理類型

15、的治療方案進(jìn)行非精原細(xì)胞瘤按惡性程度最高的病理類型的治療方案進(jìn)行 單純手術(shù)治療的療效遠(yuǎn)不如綜合治療的結(jié)果，術(shù)后輔助性化療和放療應(yīng)單純手術(shù)治療的療效遠(yuǎn)不如綜合治療的結(jié)果，術(shù)后輔助性化療和放療應(yīng) 作為常規(guī)。作為常規(guī)。睪丸腫瘤睪丸腫瘤治療原則治療原則 睪丸腫瘤睪丸腫瘤治療原則治療原則 期：術(shù)后的放療或化療應(yīng)作為常規(guī)期：術(shù)后的放療或化療應(yīng)作為常規(guī)腹部腹部ct陰性的患者有陰性的患者有1015腹膜后腹膜后ln轉(zhuǎn)移，狗腿野放療轉(zhuǎn)移，狗腿野放療,不作預(yù)防性縱隔照射不作預(yù)防性縱隔照射化療化療ddpvp-16兩周期即可。常見復(fù)發(fā)部位腹主動(dòng)脈旁兩周期即可。常見復(fù)發(fā)部位腹主動(dòng)脈旁lnab期：臨床最常見期：臨床最常見術(shù)

16、后主動(dòng)脈旁和同側(cè)髂血管旁術(shù)后主動(dòng)脈旁和同側(cè)髂血管旁ln放療，不作預(yù)防性縱隔照射放療，不作預(yù)防性縱隔照射或接受化療或接受化療c期：期：c有潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， ddpvp-16四周期為標(biāo)準(zhǔn)治療四周期為標(biāo)準(zhǔn)治療期以化療為主，部分病人可加放療及局部殘存病灶切除期以化療為主，部分病人可加放療及局部殘存病灶切除非精原細(xì)胞瘤的治療非精原細(xì)胞瘤的治療睪丸腫瘤睪丸腫瘤治療原則治療原則 期：保留神經(jīng)的改良性雙側(cè)腹膜后期：保留神經(jīng)的改良性雙側(cè)腹膜后ln清掃（清掃（rpld）或）或觀察觀察。術(shù)后復(fù)發(fā)約術(shù)后復(fù)發(fā)約10，高危轉(zhuǎn)移因素：血管，高危轉(zhuǎn)移因素：血管/淋巴受侵；胚胎癌；腫瘤大。淋巴受侵；胚胎癌；腫瘤大

17、。有高危復(fù)發(fā)傾向，在觀察過程中可給予有高危復(fù)發(fā)傾向，在觀察過程中可給予peb2周期輔助化療周期輔助化療期：期：rpld、化療或兩者綜合。腫瘤標(biāo)志物正常則、化療或兩者綜合。腫瘤標(biāo)志物正常則rpld，n1則隨訪，則隨訪， n2則給予則給予2周期周期ep方化療。腫瘤標(biāo)志物異常則方化療。腫瘤標(biāo)志物異常則3周期周期peb或或4周期周期 ep方案化療，化療后標(biāo)志物恢復(fù)正常，方案化療，化療后標(biāo)志物恢復(fù)正常，ct提示腹膜后有殘存病灶提示腹膜后有殘存病灶 則可行則可行rpld。期：均接受標(biāo)準(zhǔn)的期：均接受標(biāo)準(zhǔn)的peb化療化療34周期?；熀笾芷??；熀骳r以及有腫瘤殘以及有腫瘤殘存的患者可根據(jù)情況分別給予存的患者

18、可根據(jù)情況分別給予觀察隨訪觀察隨訪、手術(shù)切除或解救化療。、手術(shù)切除或解救化療。睪丸腫瘤睪丸腫瘤治療原則治療原則 睪丸腫瘤的化療睪丸腫瘤的化療 常用的方案常用的方案pe(vp-16+ddp)、peb(vp-16+ddp+blm)、 vip(vlb+ifo+ddp). 低危的生殖細(xì)胞腫瘤患者，低危的生殖細(xì)胞腫瘤患者，3周期的周期的peb或或4周期的周期的pe化療化療 中?；颊撸形；颊撸琤ep4周期的化療周期的化療 高?；颊撸呶；颊?，2030轉(zhuǎn)移性患者不能通過含鉑方案治愈轉(zhuǎn)移性患者不能通過含鉑方案治愈 bep4周期化療不能耐受周期化療不能耐受blm的考慮的考慮vip方案或臨床試驗(yàn)方案或臨床試驗(yàn) 一線化療復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)解救治療是一線化療復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)解救治療是4周期的周期的vip或或tip，還可考慮高劑量化療，還可考慮高劑量化療 和自體干細(xì)胞移植。和自體干細(xì)胞移