《介入放射學(xué)》電子教材

第一章總論一、概念與簡史介入放射學(xué)（interventionalradiology，IVR）是以影像診斷學(xué)為基礎(chǔ)，在醫(yī)學(xué)影像診斷設(shè)備的引導(dǎo)下，利用穿刺針、導(dǎo)管及其他介入器材，對疾病進(jìn)行治療或采集組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)及生理、生化資料進(jìn)行診斷的學(xué)科。介入放射學(xué)的發(fā)展同其他學(xué)科一樣，也是在探索、創(chuàng)新、完善中發(fā)展起來的。1928年Santos等完成第一例經(jīng)皮直接穿刺主動脈造影，40年代后期，瑞典學(xué)者Jonsson首先用同軸針經(jīng)皮穿刺頸總動脈后，將細(xì)針芯抽出，通過外套管送入細(xì)銀線，利用細(xì)銀線作引導(dǎo)將外套針向下送至主動脈弓行血管造影。1953年瑞典Sven-IvarSeldinger醫(yī)師首創(chuàng)了用套管針、導(dǎo)絲和導(dǎo)管經(jīng)皮股動脈插管作血管造影的方法，大大簡化并提高了介入放射學(xué)操作的安全性，為當(dāng)代介入放射學(xué)奠定了基礎(chǔ)。1964年美國放射學(xué)家Dotter開發(fā)了使用同軸導(dǎo)管系統(tǒng)的血管成形術(shù)，雖然現(xiàn)在來看當(dāng)時的技術(shù)創(chuàng)傷性較大，且療效欠佳，但仍是介入放射學(xué)新的亞專業(yè)—成型術(shù)實(shí)踐和理論的奠基石。在此基礎(chǔ)上，才有球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)和金屬支架置入術(shù)的出現(xiàn)。1967年Margulis在美國放射學(xué)雜志AJR上最早提出“Interventionaldiagnosticradiologyanewsubspeciality”，但是介入放射學(xué)(interventionalradiology)被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可是在1976年Wallace在“Cancer”雜志上以“InterventionalRadiology”為題系統(tǒng)地闡述了介入放射學(xué)的概念以后，并于1979年歐洲放射學(xué)會第一次介入放射學(xué)學(xué)術(shù)會議上作了專題介紹，此命名方逐步為國際學(xué)術(shù)界所認(rèn)同。作為世界介入放射學(xué)一部分的我國介入放射學(xué)起步于1984年開展的支氣管動脈抗癌藥物介入放射研究，當(dāng)時條件艱苦，設(shè)備陳舊，但并沒因此而改變老一輩介入放射學(xué)家們的創(chuàng)業(yè)決心。為了科學(xué)的發(fā)展和解除患者的病痛，他們在機(jī)器設(shè)備和介入放射學(xué)器材落后的條件下，不惜犧牲自己的健康，為我國介入放射學(xué)的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。我國的介入放射學(xué)就是在這種條件下從萌芽狀態(tài)成長起來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代計算機(jī)技術(shù)的普及以及各種介入放射學(xué)組織的成立、發(fā)展，我國的介入放射學(xué)事業(yè)已逐步從實(shí)踐走向理論，并日趨成熟。1990年衛(wèi)生部決定將開展介入放射學(xué)的放射科改為臨床科室，從而根本改變了放射科在醫(yī)院和醫(yī)學(xué)界的地位。20世紀(jì)90年代興起的三級醫(yī)院評審，將介入放射學(xué)的開展與否作為三級甲等醫(yī)院的評審要求，也對介入放射學(xué)的發(fā)展起到了極大的推動作用。1997年國家科委、衛(wèi)生部聯(lián)合將介入放射學(xué)項(xiàng)目列為“九五”攻關(guān)課題，再一次從國家角度對介入放射學(xué)進(jìn)行了肯定，為21世紀(jì)介入放射學(xué)的蓬勃發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。二、分類為了理解各種方法的應(yīng)用范圍并進(jìn)行綜合，介入放射學(xué)可以根據(jù)操作方法分類；也可以按照血管系統(tǒng)和非血管系統(tǒng)來分類。本節(jié)分別介紹兩種分類方法：（一）按照方法分類1．穿刺/引流術(shù)(PercutaneousPuncture/DranageTechnique)（1）血管穿刺，如動靜脈或門靜脈的穿刺。（2）囊腫、膿腫、血腫、積液的穿刺治療，如肝囊腫的穿刺治療。（3）實(shí)質(zhì)臟器腫瘤的穿刺治療(消融術(shù))，如肝細(xì)胞癌的穿刺治療。（4）采取組織學(xué)標(biāo)本，如經(jīng)皮經(jīng)肝的穿刺活檢。（5）阻斷、破壞神經(jīng)傳導(dǎo)用于止痛，如腹后壁神經(jīng)叢的固化治療晚期胰腺癌的腹痛。2．灌注/栓塞術(shù)(TranscatheterArterialInfusion/Embolization)（1）各種原因出血的治療，如消化道出血。（2）實(shí)質(zhì)臟器腫瘤的治療，如肝細(xì)胞癌的栓塞治療。（3）消除或減少器官功能，如部分性脾栓塞治療脾功能亢進(jìn)。（4）非特異性炎癥，如非特異性結(jié)腸炎的治療。3．成型術(shù)(Angioplasty)（1）恢復(fù)管腔臟器的形態(tài)，如動脈狹窄；（2）建立新的通道，如經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)；（3）消除異常通道，如閉塞氣管食道漏。4．其他：未包含在以上三項(xiàng)內(nèi)的內(nèi)容，如醫(yī)源性的血管內(nèi)異物取出術(shù)。（二）按照治療領(lǐng)域分類1．血管系統(tǒng)介入放射學(xué)（VascularInterventionalRadiology）（1）血管本身的病變，利用成型術(shù)及灌注（栓塞）術(shù)治療血管狹窄、血管畸形、動靜脈漏及血管破裂出血。（2）利用灌注（栓塞）術(shù)對腫瘤性疾病進(jìn)行治療，如化療藥物混合碘油加明膠海綿栓塞肝動脈治療肝細(xì)胞癌。（3）利用動脈栓塞術(shù)消除器官功能，如部分性脾栓塞治療脾功能亢進(jìn)。（4）利用動脈灌注術(shù)治療非特異性炎癥，如非特異性結(jié)腸炎。（5）血管造影及其與其他影像設(shè)備相結(jié)合的侵襲性影像診斷。2．非血管系統(tǒng)介入放射學(xué)（Non-vascularInterventionalRadiology）（1）利用成型術(shù)治療各種原因造成的管腔狹窄，如食道狹窄。（2）利用穿刺（引流）術(shù)治療囊腫、膿腫、血腫、積液和梗阻性黃疸、腎盂積水等。（3）利用穿刺術(shù)采取組織、病理學(xué)標(biāo)本。（4）利用穿刺術(shù)通過穿刺針注入藥物或施加物理、化學(xué)因素治療腫瘤或治療疼痛。三、設(shè)備與器材（一）影像監(jiān)視設(shè)備介入放射學(xué)如定義所述，它不同于外科手術(shù)的局部治療在于不是直視治療局部，而是通過影像設(shè)備的監(jiān)視，利用導(dǎo)管、導(dǎo)絲的操作達(dá)到局部治療的目的。所以監(jiān)視手段及其選擇至關(guān)重要。每一種監(jiān)視手段都有其各自的特點(diǎn)，取其長避其短才能保證介入放射學(xué)操作的順利進(jìn)行。下面就簡述這些監(jiān)視手段的特點(diǎn)，鑒于篇幅所限，各種方法的原理等請參考相關(guān)專業(yè)書籍。1．X線透視是傳統(tǒng)的、基本的監(jiān)視手段。作為一種實(shí)時顯像的監(jiān)測手段，X線透視下進(jìn)行介入放射學(xué)操作應(yīng)用歷史最早，范圍最廣泛?，F(xiàn)在應(yīng)用的各種導(dǎo)管等介入器械幾乎都被設(shè)計成X線下可視或標(biāo)記可視。DSA是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的利用計算機(jī)技術(shù)消除骨骼軟組織對于注入血管對比劑影像的影響，提高了血管顯示的清晰度，是血管系統(tǒng)介入主要和首選的方法。但X線透視由于成像層次重疊，密度對比小，需依據(jù)對比劑的使用，且對術(shù)者和病人的X線放射損傷是其不可忽視的缺點(diǎn)。2．超聲超聲波診斷儀具有使用方便和實(shí)時顯像的特點(diǎn)，而且超聲波目前還未發(fā)現(xiàn)對人體有明顯的傷害作用。作為穿刺的定位手段，有其獨(dú)特的優(yōu)越性。特別是對于胸、腹腔積液或膿腫，腹部實(shí)質(zhì)性臟器以及胸膜病變，乳腺或其他體表病變的穿刺定位，超聲檢查儀具備良好的監(jiān)視能力。但部分臟器無法使用超聲檢查，適合掃查的目標(biāo)還會出現(xiàn)相對的“盲區(qū)”（如肝臟緊貼膈下的部位等），另一方面，由于探頭對于靶器官的位置千變?nèi)f化，對于操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)提出了更高的要求。3．CT除同樣具有X線影像的特點(diǎn)外，由于是斷層影像能夠使病灶顯示更加清楚，尤其是近年來出現(xiàn)的CT透視更加為介入放射學(xué)的開展提供了便利條件，在非超聲監(jiān)視適應(yīng)證的穿刺技術(shù)中，得到廣泛的應(yīng)用。如顱內(nèi)出血穿刺抽吸減壓治療、肺內(nèi)病變的活檢等。但是由于CT機(jī)價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過超聲，所以在治療費(fèi)用上較高，且具有放射損傷，所以不應(yīng)作為首選的監(jiān)視方法。4．MR作為特殊的介入放射學(xué)監(jiān)視方法，由于其沒有射線損傷，觀察范圍大，近年來出現(xiàn)的開放型MR和透視技術(shù)，方便了介入放射學(xué)的操作，并且可以達(dá)到實(shí)時監(jiān)視的程度，從而越來越被臨床所認(rèn)識，應(yīng)用范圍也越來越廣。雖然現(xiàn)在由于設(shè)備的普及程度、性能和專用無磁性介入放射學(xué)器材開發(fā)程度所限，尚未在臨床得到廣泛使用，但是具有廣闊的應(yīng)用前景。（二）使用器材介入放射學(xué)器材的種類繁多，且隨著新技術(shù)的發(fā)明和醫(yī)療器械工業(yè)的發(fā)展，將不斷有新的器材被開發(fā)應(yīng)用到臨床。1．穿刺針是最基本的器材。經(jīng)過穿刺針建立通道，才能進(jìn)行下一步操作，在完成通道建立的前提下，如何盡量減少正常組織的損傷，是穿刺針研究及發(fā)展的關(guān)鍵。穿刺針的外徑是用G表示，內(nèi)徑為了和通過的導(dǎo)絲相對應(yīng)則用英寸表示[表10-1]。表10-1長度對照表單位 cm 英寸 Franch1cm 1 0.039 301英寸 2.54 1 7.621Franch 0.033 0.013 12．導(dǎo)管是介入放射學(xué)的主要器材，根據(jù)使用目的可分為造影導(dǎo)管、引流導(dǎo)管、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管等，分別用于造影、引流、擴(kuò)張狹窄管腔之用。在造影導(dǎo)管中又有出廠時就塑好型的，如C型導(dǎo)管；引流管由于使用部位和用途的不同，長短、粗細(xì)、形狀均不同，如PTCD引流管；球囊導(dǎo)管則僅僅是導(dǎo)管直徑和球囊直徑的差別。3．導(dǎo)絲是引入導(dǎo)管，或利用導(dǎo)絲導(dǎo)向性能，將導(dǎo)管選擇性插入的重要器材。根據(jù)物理特性不同可以分為超滑導(dǎo)絲、超硬導(dǎo)絲、超長的交換導(dǎo)絲，根據(jù)用途的不同可以有中空的溶栓導(dǎo)絲等。導(dǎo)絲的直徑用英寸表示。常用0.035和0.038兩種。4．導(dǎo)管鞘為了避免導(dǎo)管反復(fù)出入組織或管壁對局部造成的損傷，尤其在血管操作時使用的一種器材。它由帶反流閥的外鞘和能夠通過導(dǎo)絲的中空內(nèi)芯組成，用硅膠制成的返流閥在防止血液外逸同時，可以反復(fù)通過相應(yīng)口徑的導(dǎo)管，而血管壁不會受損傷；內(nèi)芯較硬，前端成錐狀，以保證導(dǎo)管鞘可以順利沿導(dǎo)絲送入。5．支架用于支撐狹窄管腔以達(dá)到恢復(fù)管腔流通功能之用。廣義上可以分為內(nèi)涵管和金屬支架，狹義上，僅指金屬支架。內(nèi)涵管僅用于非血管系統(tǒng)，外徑雖然有粗細(xì)之分，但是內(nèi)腔直徑遠(yuǎn)小于金屬支架所能達(dá)到的內(nèi)徑，由于管腔內(nèi)沉積物的附著，容易早期出現(xiàn)再狹窄是其缺點(diǎn)；但是可以通過介入放射學(xué)技術(shù)或內(nèi)窺鏡將其取出后，重新留置則又是內(nèi)涵管的優(yōu)點(diǎn)。金屬支架根據(jù)其擴(kuò)張的特性可分為自膨脹式和球囊擴(kuò)張式，其中又有性能略有差異的不同材料和方法制成的支架，如：Palmazstent、Zstent等。金屬支架可用于血管系統(tǒng)和非血管系統(tǒng)管腔狹窄或建立新的通道之用。6．其他上述5種是在介入放射學(xué)中基本的器材，也是應(yīng)用最廣泛的。根據(jù)介入放射學(xué)治療的要求還有很多特殊器材，如：用于防止下肢靜脈血栓脫落造成肺梗塞的下腔靜脈濾器，用于取異物或結(jié)石的網(wǎng)籃導(dǎo)管，用于腫瘤穿刺治療用的激光、微波、冷凍等器材，用于治療血栓的旋切導(dǎo)管等。介入放射學(xué)使用的器材種類繁多，隨著介入放射學(xué)和醫(yī)療器械工業(yè)的發(fā)展，將不斷有新的器材被開發(fā)，并在臨床得到應(yīng)用和推廣。四、臨床應(yīng)用范疇介入放射學(xué)是集診斷和治療于一體的學(xué)科，幾乎涵蓋全身所有部位和器官，從分類中也可以看到介入放射學(xué)適應(yīng)證廣泛。在心血管系統(tǒng)不論是冠狀動脈，還是其他部位的血管狹窄或閉塞，都可以利用介入放射學(xué)的成型術(shù)進(jìn)行治療。不論是神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形還是其他部位的血流動力學(xué)的改變，都可以通過栓塞術(shù)進(jìn)行治療。以肝細(xì)胞癌為代表的腫瘤，利用灌注（栓塞）術(shù)治療，雖然不能徹底根除病變，但是從改善生存質(zhì)量、延長生存時間方面得到了明顯的療效。對于膿腫、囊腫類病變的治療更是簡便、快捷，并能得到良好的治療效果。通過多種介入放射學(xué)方法的組合，即所謂的綜合介入放射學(xué)，能夠獨(dú)立的對一些復(fù)雜病態(tài)、內(nèi)外科治療難以取得較好療效的疾病進(jìn)行卓有成效的治療，如肝硬化、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌等。第二章經(jīng)皮穿刺術(shù)

穿刺術(shù)作用：通過穿刺建立通道；介入放射學(xué)基礎(chǔ)一器材與藥物一穿刺術(shù)1、穿刺針：根據(jù)用途可分為血管性介入穿刺針、活檢針、治療針。以G為單位，細(xì)針（14－20G）、粗針（21－23G）血管性介入穿刺針：其作用是穿刺皮膚、皮下組織、血管壁，將導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管引入血管，是介入診斷、治療術(shù)中的重要器械之一動脈穿刺針與靜脈穿刺針：Seldinger針、前壁穿刺針、其它穿刺針。Seldinger針主要結(jié)構(gòu)為套針與針芯。前壁穿刺針：一部件穿刺針；Driscol改造而成；無針芯；無基板；主要作用穿刺血管前壁Chiba針結(jié)構(gòu)與Seldinger針相似；外形細(xì)而長；用于穿刺膽管與腎盂；可用于穿刺抽吸活檢；可用于管腔穿刺引流的通道活檢針：作用是穿刺抽取組織細(xì)胞。是非血管性介入的重要器械之一細(xì)胞抽吸針：獲取細(xì)胞和細(xì)菌學(xué)材料組織切割針（提供組織學(xué)檢查）：Madayag針、Ggreene針、Westcott針、彈射式活檢槍治療針：21－22G千葉針（Chiba)－－無創(chuàng)傷針，常用于經(jīng)皮實(shí)體腫瘤消融術(shù)，缺點(diǎn)是單純端孔的彌散力成點(diǎn)狀技術(shù)改進(jìn)1：針端封閉，附近有三個側(cè)孔技術(shù)改進(jìn)2：套管針（外套+注射針）2、藥物無水乙醇：經(jīng)皮實(shí)體腫瘤消融術(shù)。機(jī)制是蛋白質(zhì)強(qiáng)烈變性和凝固性壞死，常與碘化油混合（便于觀察藥物組織內(nèi)彌散情況），有一定的毒性，可出現(xiàn)副作用，常需要小劑量多次治療，近年來多用醋酸3、穿刺部位動脈穿刺部位股動脈（常用）肱動脈腋動脈頸動脈靜脈穿刺部位股靜脈頸靜脈4、麻醉方法方法：局部麻醉（常用）全身麻醉（適用于不合作者或嬰幼兒）麻醉藥：1%利多卡因操作方法Seldinger穿刺法Seldinger穿刺法，是1953年Seldinger首先采用的經(jīng)皮穿刺血管插管技術(shù)，取代了以前直接穿刺血管造影或切開暴露血管插管造影的方法。該穿刺插管方法操作簡便、安全、合并癥少，很快得到廣泛應(yīng)用。改良法1974年，Driscott對Seldinger穿刺法進(jìn)行了改良，以不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺管，當(dāng)針尖穿透血管前壁，進(jìn)入血管腔，有血液從針尾噴出時，即停止進(jìn)針，不再穿透血管后壁，然后插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管。改良穿刺法因不穿破血管后壁，發(fā)生血腫等合并癥的機(jī)會就更少，所以被愈來愈多的人采用股動脈穿刺的禁忌證有1. 雙側(cè)腹股溝皮膚感染或其它病變不宜行股動脈穿刺者2. 股動脈或髂動脈患有閉塞性疾病者3. 髂動脈明顯迂曲者4. 股動脈有動脈瘤者靜脈穿刺法：穿刺針與穿刺方法與動脈法相似，進(jìn)針點(diǎn)在股動脈內(nèi)緣內(nèi)側(cè)5－10mm的范圍靜脈內(nèi)壓力低，無噴血，可采用呼氣后屏氣的方法使靜脈壓升高，還可采用套上注射器邊退邊抽方法，靜脈內(nèi)溢出血為深紅色。

二活檢術(shù)經(jīng)皮介入活檢術(shù)是指通過介入的方法，在影像學(xué)設(shè)備監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺器官或組織取得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本，達(dá)到細(xì)胞或病理學(xué)診斷。經(jīng)皮介入活檢是一種簡便、安全、有效的診斷手段，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于全身各部位。導(dǎo)向設(shè)備：電透、USG、CT、MRI（應(yīng)根據(jù)病灶的所在位置、范圍、大小，適當(dāng)?shù)剡x擇導(dǎo)向設(shè)備）活檢方法1. 影像設(shè)備導(dǎo)向下選定穿刺點(diǎn)和途徑2. 常規(guī)消毒鋪巾3. 穿刺點(diǎn)局部麻醉（1%利多卡因）4. 在皮膚上刺小針眼或作皮膚小切口5. 在影像監(jiān)視下進(jìn)行定位于穿刺6. 確定針頭位置并采用抽吸法或切割法取材7. 改變方向定位進(jìn)行取材（邊緣部分較好)抽吸式活檢采用抽式活檢針適用于細(xì)胞學(xué)檢查。方法是：核實(shí)針頭位置、退出針芯、連接注射器；小幅度推進(jìn)和退出并抽吸病變組織細(xì)胞；抽吸結(jié)束后拔針（保持注射器內(nèi)負(fù)壓）；抽吸物為血性液體應(yīng)退針重新穿刺；將注射器內(nèi)標(biāo)本推注載玻片或培養(yǎng)基內(nèi)送檢；退針后應(yīng)加壓并用紗布包扎切割式活檢采用切割活檢針適用于組織學(xué)檢查。方法是：核實(shí)針頭位病灶邊緣；向前推進(jìn)針芯后推進(jìn)針套；切割結(jié)束后整體拔針；改變穿刺途徑重新穿刺切割；退針后推出針芯，取出組織條、將其放入10%幅爾馬林液或無水乙醇送檢；退針后應(yīng)加壓并用紗布包扎旋切式活檢采用旋切式活檢針適用于骨骼病變的活檢?；痉椒ㄅc切割術(shù)相同，套針抵達(dá)病變骨面、退出針芯換置旋切針，加壓擰旋、切取標(biāo)本，送出病檢活檢并發(fā)癥1. 疼痛：輕度無須處理，劇烈疼痛給予鎮(zhèn)痛2. 出血：少量出血無須處理，活動性出血應(yīng)進(jìn)行血管造影并栓塞術(shù)3. 感染：使用缺生素治療4. 氣胸：少量氣胸自行吸收，大量氣胸應(yīng)采取抽氣或負(fù)壓引流方法治療三腫瘤消融術(shù)實(shí)體腫瘤介入治療的一個重要內(nèi)容。是一種簡便、安全、有效的治療方法，尤其是經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)酒精注射消融與栓塞化療相結(jié)合，對于實(shí)質(zhì)性腫瘤的治療尤其合適。也可適合于止痛治療，如神經(jīng)阻滯術(shù)等導(dǎo)向手段：USG（簡單、方便、靈活、費(fèi)用低）CT（定位準(zhǔn)確、顯示清楚、費(fèi)用較高）器材與藥：常用的介入器材包括治療針，常用21-22G的Chiba針。常用的藥物即無水乙醇或醋酸操作方法1. 影像導(dǎo)向下確定穿刺點(diǎn)與穿刺路徑2. 局部皮膚消毒鋪巾與麻醉3. 沿預(yù)定的穿刺路徑將穿刺針推進(jìn)至腫瘤內(nèi)4. 核準(zhǔn)位置后拔除針芯、回抽無血后注入無水乙醇，同進(jìn)觀察藥物彌散情況5. 自穿刺點(diǎn)邊退邊注至病灶近側(cè)，改變穿刺路徑后重復(fù)注射（多點(diǎn)穿刺或分點(diǎn)注射）6. 注射速度要慢同時要充分彌散7. 術(shù)畢拔管壓迫包扎出現(xiàn)下列情況要停止注射：1.出現(xiàn)劇烈疼痛、暫停注射后不緩解。2.注入的無水乙醇迅速向周圍血管或正常組織滲漏。3.患者出現(xiàn)暈厥或煩躁不安無水乙醇的用量：小于3cm，一般每次注入2-8ml；大于5cm的腫瘤，每次注射10-30ml，但最多不超過50ml。副反應(yīng)與并發(fā)癥：1.胸膜或腹膜刺激性疼痛。2.吸收熱。3.醉灑現(xiàn)象臨床價值：1.取得細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)資料進(jìn)行定性診斷。2.選擇與制定治療方案3.隨訪與預(yù)測預(yù)后二臨床應(yīng)用一肺活檢術(shù)介入簡史1883年，Leyden首先用此法取得肺炎患者的細(xì)菌學(xué)資料1886年，Menetriere用此法抽吸癌細(xì)胞以診斷肺癌1996年Dahlgren和Nordenstroem透視下及細(xì)針穿刺，檢出高與并發(fā)癥低適用癥：1.肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊性病變，性質(zhì)難以確定。2.肺內(nèi)慢性浸潤性病變或久治不愈者。3.不宜或拒絕開胸手術(shù)的肺內(nèi)惡性病變，須明確病變的組織類型以便制定治療方案。4.肺內(nèi)實(shí)變需要作微生物學(xué)檢查者。5.肺部轉(zhuǎn)移瘤須明確其性質(zhì)和來源禁忌癥：1.不能合作、劇烈咳嗽、躁動不安者。2.凝血機(jī)制障礙者。3.重度肺功能障礙（重癥肺氣腫與肺心?。?.肺大泡、肺氣囊估計為必須通過穿刺路徑者。5.肺內(nèi)血管性病變（動脈瘤、動靜脈畸形）。6.穿刺道有重要臟器者穿刺針：抽吸式活檢（Chiba針）切割式活檢（Westcott針）環(huán)鉆式活檢（Rotex針）操作方法術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：病史、影像燃料、術(shù)前檢查、適應(yīng)癥與禁忌癥、手術(shù)同意書器械準(zhǔn)備：導(dǎo)向設(shè)備、穿刺針、穿刺包、術(shù)中用藥穿刺定位選擇原則：1.進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)于肋間隙中點(diǎn)或肋骨上緣。2.采用水平或垂直進(jìn)針3.進(jìn)針最佳平面為病灶最大面積層面。4.避開大血管、支氣管以及空腔和空洞性病變穿刺方法：1.掃描確定穿刺部位、方向、路徑。2.局部皮膚消毒鋪巾并局部麻醉。3.用粗針穿破皮膚。4.病從平靜下呼吸，在預(yù)設(shè)和穿刺方向上進(jìn)穿刺后觀察穿刺針的活動情況。5.再次掃描以核實(shí)針頭的位置。6.作抽吸式取材或切割式取材。7.標(biāo)本固定與送檢。8.壓迫包扎，病人平臥觀察30分鐘效果評價：1.診斷準(zhǔn)確率2.穿刺成功率3.并發(fā)癥與安全系數(shù)4.損傷程度并發(fā)癥及其處理1. 氣胸：最常見并發(fā)癥，少量無須處理，嚴(yán)重時須插管排氣2. 咯血：少見，平靜休息，無須特殊處理3. 局部肺出血：數(shù)日內(nèi)吸收，無須處理4. 空氣栓塞：極少見5. 癌細(xì)胞針道種植：罕見

二肝活檢術(shù)適用癥1.肝內(nèi)病變性質(zhì)難以確定。2.明確病變的組織類型以便制定治療方案。3.肝內(nèi)或腹部腫塊其性質(zhì)和來源不明。4.作組織培養(yǎng)，研究免疫、藥物化學(xué)及放射性敏感度禁忌癥1.凝血機(jī)制障礙者。2.沒有安全穿刺通道(膈頂)。3.胃或腸估計為必須通過穿刺路徑者。4.凝為血管性病變注意事項(xiàng)：1.術(shù)前準(zhǔn)確定位。2.導(dǎo)向設(shè)備的選擇(CT與USG)。3.選擇最短距離的穿刺路徑。4.避開胸膜、肺、膽管膽囊和腹腔重要的血管。5.定位于穿刺時病從應(yīng)保持相同的呼吸狀態(tài)。6.作腫瘤穿刺活檢時要在中央低密度區(qū)取病理組織。7穿刺活檢針的選擇：抽吸針安全但缺乏組織學(xué)特征；切割針準(zhǔn)確率高但危險性高。穿刺途徑的選擇：上腹部穿刺與胸膜腔近膈面腫腫,在肋緣下進(jìn)針,向上作穿刺或在肺底強(qiáng)回聲帶以下3cm處進(jìn)針,一般可避免污染胸膜腔穿刺針的選擇：1.病灶的部位與大小。2.病變的血供是否豐富。3.鄰近有否大血管和重要器官。4.導(dǎo)向方法是否準(zhǔn)確。5.病人有無出血傾向。6.醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。并發(fā)癥：1.出血(自限性)2。.膽汁性腹膜炎。3.肝動脈與門靜脈瘺形成。4.膽囊、胃腸穿孔。5.低血壓與心動過緩(迷走神經(jīng)反射)。6.穿刺道腫瘤種植性轉(zhuǎn)移。7.氣胸氣腹與感染。效果評價：1.診斷準(zhǔn)確率。2.穿刺成功率。3.并發(fā)癥與安全系數(shù)。4.損傷程度影響穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率因素1.病灶大小、部位、種類2.穿刺針的選擇3.圖像的清晰度4.醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與技能

三骨活檢術(shù)適應(yīng)癥：腫瘤性病變（原發(fā)性骨良、惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移骨腫瘤）非腫瘤性病變（骨的類腫瘤性病變、炎癥）禁忌癥：具有嚴(yán)重的出血傾向；無安全穿刺途徑的病灶；血供豐富的骨轉(zhuǎn)移性腫瘤；脊柱嚴(yán)重畸形；晚期極度衰竭導(dǎo)向手段：X線透視定位；CT掃描定位術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：通常無需作任何準(zhǔn)備；有出血傾向的患者則應(yīng)先糾正血小板數(shù)和出、凝血時間；術(shù)前適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑器械準(zhǔn)備：穿刺活檢包1只；洞巾、手術(shù)刀、紗布；穿刺針：根據(jù)不同部位的病灶選樣不同型號藥物準(zhǔn)備：1%利多卡因10-20ml（用于局麻），10％福爾馬林溶液或無水酒精（用于涂片固定）上段頸椎：最佳進(jìn)針路線：經(jīng)口咽穿刺；采用全麻；取仰臥或側(cè)臥；用開口器將患者的口張大；在透視下或攝水平投照側(cè)位片定位；用較細(xì)的針中線經(jīng)口穿刺下段頸椎：最佳進(jìn)針路線：經(jīng)側(cè)方穿刺；采用常規(guī)消毒局麻；取仰臥或俯臥；透視導(dǎo)引下，在胸鎖乳突肌后方為進(jìn)針點(diǎn)；緩慢進(jìn)針至椎體后攝片定位胸．腰椎穿刺：佳進(jìn)針路線：經(jīng)后外方；采用常規(guī)消毒局麻；取仰臥；在透視下定位后，選柞好進(jìn)針的路經(jīng)，在皮膚上作好標(biāo)志；進(jìn)針點(diǎn)：在該椎體的脊突兩旁5~10cm作為針點(diǎn)，病變側(cè)或?qū)?cè)進(jìn)針；進(jìn)針路徑：胸椎進(jìn)針時，與失狀面20一30度角，腰椎進(jìn)針時，與失狀面45度角四肢骨穿刺活檢：采用常規(guī)消毒局麻；取仰臥；在透視下定位后，選柞好進(jìn)針的路經(jīng)，在皮膚上作好標(biāo)志；在透視下對準(zhǔn)病變進(jìn)針；較厚骨皮質(zhì)先用骨鉆打孔后進(jìn)針；穿刺扁骨應(yīng)斜形穿刺

四肝癌消融術(shù)適用癥：1.直徑小于3cm的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性單發(fā)腫瘤2.有肝硬化、嚴(yán)重心腎功能不全等外科手術(shù)或肝動脈栓塞術(shù)禁忌癥3.肝內(nèi)多發(fā)性病灶栓塞治療不滿意或不能進(jìn)行栓塞治療4.肝內(nèi)病灶大小3cm，栓塞治療腫瘤壞死不完全，或血供復(fù)雜無法栓塞禁忌癥：1.大量腹水2.重度黃疸和肝功能衰竭者3.腫瘤較大超過肝臟面積60%或呈浸潤性生成4.全身多處轉(zhuǎn)移5.嚴(yán)重出血傾向?qū)蚴侄危篣SG或CT操作方法：（見前術(shù)）并發(fā)癥：酒精中毒、高熱、嚴(yán)重出血、腎功能衰竭、療效評價：瘤體大小、AFP

五腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)（NCPB）NCPB術(shù)是減輕腹部疼痛切實(shí)有效的方法，尤適于治療胰腺癌、下段食管癌及胃癌等上腹部惡性腫瘤引起的頑固性疼痛，解剖:腹腔神經(jīng)叢在三個主要的交感神經(jīng)叢中最大，被稱為腹腔臟器的中樞,位于胃和胰腺后，膈肌腳前，腹腔神經(jīng)節(jié)在L1椎體上端水平面與主動脈前壁相鄰，居腹腔干兩側(cè)。其下方為腸系膜上動脈，左側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)的位置較右側(cè)稍低。Adamkiewicz動脈是腹腔神經(jīng)叢周圍重要的解剖結(jié)構(gòu)，提供脊髓前動脈下段2/3的血供，是腰段髓最大的供血動脈適用癥：1上腹部晚期癌癥.2腫瘤無廣泛轉(zhuǎn)移.3上腹部疼痛，影響睡眠，止痛藥無效禁忌癥：1一般情況差，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移2凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙3大量腹水操作步驟和方法一1.

病人取仰臥位2.

CT橫斷掃描根據(jù)CT片明確腹腔動脈干，肝動、靜脈，下腔靜脈，腎動脈等的準(zhǔn)確位置以及選擇穿刺徑路3.

選出最佳層面，光標(biāo)擬定出一側(cè)或雙側(cè)進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針深度、角度，并在皮膚上標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)。4.

進(jìn)針點(diǎn)一般在12后肋下緣至Ll椎體水平旁開正中線3.5-7.0cm5.

將穿刺針?biāo)偷礁骨粍用}干稍上方區(qū)域，針尖位于膈肌腳前腹主動脈旁操作步驟和方法二1.

病人俯臥位，腹部下方置一墊，以利于彎曲脊柱2.

CT預(yù)掃，了解主動脈、腹腔動脈及腸系膜上動脈的具體位置3.

進(jìn)針點(diǎn)一般選擇12肋下方，中線左側(cè)7cm左右處4.

應(yīng)用20G以上的細(xì)針穿刺，穿破主動脈針尖進(jìn)入主動脈前方腹膜后的脂肪組織，無回血后5.

CT掃描，核實(shí)針尖位置藥物：永久性（無水酒精10-15ml+3-5ml對比劑）暫時性（0.25%利多卡因+1:000腎上腺素+3ml對比劑的混合液）并發(fā)癥：１氣胸２出血３體位性低血壓４腹瀉５永久性截癱

第三章穿刺引流術(shù)一、概述穿刺引流術(shù)的全稱為經(jīng)皮穿刺引流術(shù)（percutaneouspuncturedrainagetechnique），即在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，利用穿刺針和引流導(dǎo)管等器材，對人體管道、體腔或器官組織內(nèi)的病理性積液、血腫、膿腫或膽汁、胰液、尿液等體液淤積進(jìn)行穿刺抽吸、引流，達(dá)到減壓和治療的目的。經(jīng)皮穿刺引流術(shù)常用于全身各部位的膿腫、囊腫、漿膜腔積液、膽管或泌尿道梗阻、顱內(nèi)血腫的穿刺引流。在對抽出液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)和生化檢測，作出鑒別診斷和指導(dǎo)用藥的同時，還可以經(jīng)引流導(dǎo)管進(jìn)行局部抗炎、引流等治療，達(dá)到減壓、消炎等作用。二、器材與藥物（一）穿刺針常用17~23G的各型穿刺針與套管針。20~23G的穿刺針主要用于穿刺管腔，如膽管或腎盂等，進(jìn)入管腔后引入0.018英寸細(xì)導(dǎo)絲，然后逐漸擴(kuò)大穿刺道，最后放入引流管。細(xì)針因其創(chuàng)傷輕微，對細(xì)小管腔與重要器官在一次穿入有困難時，可以反復(fù)穿刺。粗針反復(fù)穿刺，尤其對肝、腎等能隨呼吸移動的臟器，可能造成嚴(yán)重切割傷。對于病灶較大，定位容易而淺表的病灶如膿胸、巨大腎囊腫、尿潴留的巨大膀胱等則可用粗針（圖10-1）一次性穿入到位，然后直接引入導(dǎo)管或通過0.035-0.038英寸導(dǎo)絲引入引流管。圖10-1圖10-1引流穿刺針a．穿刺針；b．豬尾狀引流管；c．套合后狀態(tài)（二）導(dǎo)絲所用導(dǎo)絲主要采用血管造影用的普通導(dǎo)絲和超滑導(dǎo)絲兩種，導(dǎo)絲頭端均為軟頭，其形態(tài)有J型或直型，直徑0.018~0.045英寸，可根據(jù)實(shí)際需要選用。非血管介入專用的有Lunderquist導(dǎo)絲，為一段不銹鋼絲，一端有軟的鋼絲圈。（三）擴(kuò)張器擴(kuò)張器前端較細(xì)，后端漸粗。可對從皮膚穿刺點(diǎn)到病變區(qū)的軟組織通道進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，使引流管容易進(jìn)入引流區(qū)域。臨床選用的擴(kuò)張器多為7~14F，其質(zhì)地較硬韌，也可以用相應(yīng)直徑的導(dǎo)管鞘芯代替，通過導(dǎo)絲為支撐作軸心擴(kuò)張。當(dāng)擴(kuò)張器不能順利通過穿刺通道時，也可以用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張通道，達(dá)到預(yù)擴(kuò)張的目的。（四）引流導(dǎo)管引流導(dǎo)管粗細(xì)的選擇應(yīng)根據(jù)引流液粘稠度不同來決定。稀薄的引流液（如囊液、尿液等）可用較細(xì)的引流管，稠厚的膿液或血腫血凝塊宜用較粗的引流管。常用7~14F引流管，其進(jìn)入引流區(qū)的一段應(yīng)有多個側(cè)孔。為防止游走滑脫，常將頭端制成豬尾狀卷曲、蘑菇狀膨大或單彎狀。有的膿腔因其膿液稠厚、腔大，為了便于沖洗引流，引流管內(nèi)有二個腔，一個腔注入沖洗液，一個腔引流膿液。（五）固定器械為了固定引流導(dǎo)管，常用絲線將導(dǎo)管與皮膚縫合固定，在短期內(nèi)非常有效，但會因縫線切割皮膚或針眼感染而失去固定作用。用涂上安息香酸酊的膠布粘貼引流導(dǎo)管于皮膚，只要保持干燥也能長期有效，而由于分泌液或引流液滲漏等原因使之粘性降低則也會失去固定作用。自從Molnar固定盤問世后，各廠家已設(shè)計出大小、形態(tài)各異的固定盤，這是解決長期固定引流管的較好器械之一。它的缺點(diǎn)為盤下可能有分泌物潴留，不容易清洗，須定期更換。（圖10-2）圖10-2圖10-2固定盤a．扣帶；b．固定盤下面觀；c．固定盤用扣帶扣緊（六）藥物除造影用對比劑外，術(shù)前用藥與外科手術(shù)相同，如魯米鈉與阿托品；術(shù)中應(yīng)用麻醉藥，如：利多卡因；皮膚消毒液與器械消毒液用碘伏與戊二醛；囊腔內(nèi)用無水酒精或二氧化碳固化囊壁；膿腔內(nèi)用溶解纖維組織與殺菌、抗菌藥物，如纖維蛋白酶與各種抗生素，此外，還應(yīng)備有各種急救藥物。三、方法（一）術(shù)前準(zhǔn)備1．設(shè)備及器材準(zhǔn)備經(jīng)皮穿刺引流術(shù)須有超聲、電視透視、CT、MR或DSA等影像導(dǎo)向設(shè)備。多數(shù)引流術(shù)只需其中一臺設(shè)備，有時則需聯(lián)合運(yùn)用（如超聲與CT或透視）。根據(jù)疾病情況選擇穿刺針具與引流管。2．患者準(zhǔn)備術(shù)前檢測血、尿、糞常規(guī)、出凝血時間、必要時查凝血酶原時間、肝腎心功能、青霉素及碘過敏試驗(yàn)；與患者及家屬談話說明治療過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得配合并簽字。術(shù)前禁食2~4小時，術(shù)前30分鐘肌注解痙鎮(zhèn)靜藥。由醫(yī)師仔細(xì)分析臨床超聲或CT等影像學(xué)資料，確定最佳引流途徑。3．穿刺及引流通道設(shè)計選擇穿刺途徑應(yīng)盡量避開占位性病變、正常的生理管道（如血管、膽管等）和鄰近臟器，必要時口服對比劑后再作CT確認(rèn)病變與胃腸道的位置關(guān)系。由于胃腸道常隨體位而改變，故在穿刺時應(yīng)作即時影像學(xué)導(dǎo)向，定好進(jìn)針方向和深度。先在皮膚做好穿刺點(diǎn)標(biāo)記，消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)局麻。用21~23G細(xì)針穿刺，令患者在淺吸氣后屏氣，穿刺到位后平靜淺呼吸。退出針芯，經(jīng)針鞘試注l~3ml稀釋對比劑，以進(jìn)一步明確引流區(qū)的大小、形態(tài)、部位以及與鄰近器官的關(guān)系，有無其它竇道等，再用18G針按上述部位與方向穿刺插管。在穿刺膿腫時，為防止膿液經(jīng)穿刺口向體內(nèi)擴(kuò)散，選擇的引流管道中應(yīng)包含1cm以上的膿腫壁與臟器表面之間的正常組織，還應(yīng)使引流途徑最短，兩者兼顧。（二）操作方法1．兩步法確定最佳引流途徑后，在皮膚穿刺點(diǎn)局麻，局麻皮丘直徑以5~10mm為宜，然后作皮下麻醉。局麻深度達(dá)病變臟器的包膜。作皮膚小切口2~4mm，如引流管較粗，切口長度也相應(yīng)增加，以略小于引流管外徑為宜，切口方向與皮紋平行。穿刺針經(jīng)切口向預(yù)定的引流中心穿刺。如隨呼吸移動的穿刺通道，在進(jìn)針時必須令患者淺吸氣后屏氣，以免穿刺針切割組織。進(jìn)針達(dá)預(yù)定深度時，拔出針芯，經(jīng)套針抽吸，如有引流液抽出，取少許作細(xì)胞培養(yǎng)或生化檢測。如無引流液抽出，將針退出，調(diào)整穿刺方向再進(jìn)針。穿刺進(jìn)入引流區(qū)后，經(jīng)穿刺針或外套管引入導(dǎo)絲，退出套管針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入擴(kuò)張管，逐漸擴(kuò)張穿刺道，最后置入引流管，退出導(dǎo)絲（圖10-3），經(jīng)引流管沖洗膿腔，吸盡膿液，造影證實(shí)引流管的側(cè)孔段全部在引流區(qū)，在體表縫扎或用固定盤固定引流管，接上引流袋。圖10-3圖10-3兩步法引流管置入術(shù)a．穿刺進(jìn)入腔隙；b．拔出針芯；c．經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲；d．拔出外套管經(jīng)導(dǎo)絲送入引流管；e．拔出導(dǎo)絲留置引流管留置引流管時，側(cè)孔段應(yīng)盡量置于引流區(qū)的最低處，沖洗引流管需慎重，應(yīng)避免加壓沖洗。引流期間，囑病人避免牽拉引流管，以防脫出。如縫線失去固定作用，應(yīng)重新設(shè)法固定導(dǎo)管（如改用固定盤）。2．一步法使用套管針在影像學(xué)導(dǎo)向下一次性完成穿刺和引流操作稱為一步法。先作皮膚穿刺點(diǎn)局麻后再作一小切口。在透視或超聲引導(dǎo)下，套管針直接向引流區(qū)中央穿刺，預(yù)計到位后，退出內(nèi)針芯，見腔內(nèi)容物流出后，將外套引流管推送至管腔內(nèi)，在影像導(dǎo)向下略作導(dǎo)管側(cè)孔段的位置調(diào)整，經(jīng)引流管注射稀釋對比劑作引流區(qū)造影留片，略抽吸后固定引流管，連接引流袋。由于套管針的針芯、套針與引流管在首次穿刺時同時進(jìn)入引流區(qū)，故針道較細(xì)針穿刺道粗，不宜反復(fù)穿刺，因此在術(shù)前設(shè)計引流路徑時必須十分準(zhǔn)確。穿刺進(jìn)針過程中，也同樣令患者淺吸氣后屏氣。四、臨床應(yīng)用（一）正常人體管道阻塞，引起阻塞段以上液體過量積聚，不能完成生理過程，或引起的病理改變，如各種原因引起的膽道梗阻、泌尿道梗阻。（二）體腔內(nèi)由于炎癥、外傷或其他原因引起腔內(nèi)臟器受壓，功能受損，或毒性物質(zhì)不能排出而大量吸收有害于機(jī)體時，如氣胸、膿胸，心包積液、積膿、積血、腹腔或盆腔等膿腫。（三）實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)的積液或積膿，如肝、脾、胰、腎等處的膿腫或巨大囊腫引起癥狀者。一膽道梗阻分類肝外機(jī)械性梗阻：膽管囊腫、膽石癥、肝癌、膽管癌、膽管炎、胰頭癌、淋巴壓迫肝內(nèi)非機(jī)械性梗阻：病毒性肝炎、膽汁型肝硬化病理生理：1)膽管梗阻→小膽管和毛細(xì)膽管壓力升高2)膽管擴(kuò)張破裂→膽汁溢出至血竇內(nèi)3)細(xì)胞膜連接復(fù)合部破裂→毛細(xì)膽管與淋巴間隙相通→膽汁入淋巴間隙后滲入血流4)肝細(xì)胞內(nèi)返流入血竇或淋巴間隙中5)肝門區(qū)膽管破裂，膽汁經(jīng)淋巴管吸收入血6)血中膽紅質(zhì)增高實(shí)驗(yàn)室檢查1)血清膽紅素增高以酯型膽紅素為主，凡登白試驗(yàn)呈直接陽性反應(yīng)2)尿中尿膽原減少或消失，出現(xiàn)膽紅素3)大便呈陶土4)膽道嚴(yán)重梗阻并肝功能損傷時非酯型膽紅素升高，凡登白試驗(yàn)呈雙陽性方法1)外引流2)內(nèi)－外引流3)永久性涵管引流4)永久性內(nèi)支架引流一）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流適用證術(shù)前減壓：重度膽梗阻、感染、積膿；肝內(nèi)膽管直徑≥3mm；血清膽紅素（TBIL)>170μmol/L(超過正常值10倍）姑息治療：醫(yī)源性膽道梗阻；胰頭癌或肝門以上膽管癌；有廣泛性轉(zhuǎn)移禁忌證碘過敏；麻藥過敏；具有出血傾向；全身情況極度衰竭；大量腹水操作方法1) 術(shù)前準(zhǔn)備2) 超聲導(dǎo)向穿刺肝內(nèi)膽管并造影3) 經(jīng)穿刺針放入導(dǎo)絲至狹窄近端4) 經(jīng)導(dǎo)絲放入有側(cè)孔的導(dǎo)管5) 拔出導(dǎo)絲即行外引流二）內(nèi)－外引流操作方法操作方法1) 術(shù)前準(zhǔn)備2) 穿刺肝內(nèi)膽管3) 導(dǎo)絲通過狹窄段4) 有側(cè)孔導(dǎo)管頭端通過狹窄段5) 狹窄段上下導(dǎo)管均有側(cè)孔即可行內(nèi)引流三）永久性內(nèi)涵管引流與內(nèi)支架引流適用證1)各種阻塞性黃疸。2)外引流或內(nèi)－外引流術(shù)后1－2周癥狀改善。3)導(dǎo)絲能通過狹窄段且引流路徑弧度較大。內(nèi)涵管引流操作方法1) 引流管周皮膚消毒與局麻2) 造影顯示狹窄段3) 引入導(dǎo)絲、退出引流管、送cobroa導(dǎo)管并通過狹窄段進(jìn)入十二指腸4) 退出導(dǎo)管，送內(nèi)涵管內(nèi)支架引流操作方法1) 引流管周皮膚消毒與局麻2) 造影顯示狹窄段3) 引入導(dǎo)絲、退出引流管、送球囊導(dǎo)管并通過并擴(kuò)張狹窄段4) 退出導(dǎo)管引入釋放器，在狹窄段釋放支架5) 退出釋放器，引入外引流管造影，支架擴(kuò)張不滿意，再用球囊擴(kuò)張6) 術(shù)后外引流管引流3天并保留一周操作注意事項(xiàng)1)盡可能穿入右葉肝管分支2)避免直接穿入肝外膽管3)避免穿入膽囊4)應(yīng)選擇適宜的引流管5)左右肝管均梗阻，最好分別托管插管引流或最大分支引流術(shù)后注意事項(xiàng)1)急性化膿性膽管炎學(xué)伴脫水癥狀，應(yīng)給予糾正同時防止DIC形成2)術(shù)后注意監(jiān)測生命體征與癥狀、膽汁流量3)術(shù)后注意保持引流管通暢與引流管沖洗4)定期檢測膽紅質(zhì)與電解質(zhì)并發(fā)癥及其防治1)急性胰腺炎（內(nèi)涵管堵塞所致）2)膽道出血3)十二指腸潰瘍4)內(nèi)涵管脫落或閉塞

二泌尿道梗阻病因：結(jié)石、炎癥、創(chuàng)傷、結(jié)核、腫瘤臨床資料：病史，癥狀與體癥，試驗(yàn)室檢查（腎功能、尿毒癥等并發(fā)癥）影像學(xué)資料：梗阻時間與功能恢復(fù)（1周完全恢復(fù)、1－2周70%、3－4周30%、4周以上完全喪失）介入治療方法：1)經(jīng)皮腎盂造瘺術(shù)2)取石術(shù)3)擴(kuò)張成形術(shù)4)支架置入術(shù)一）經(jīng)皮腎盂造瘺術(shù)適用證介入診斷：梗阻部位與原因；鑒別梗阻性與非梗阻性尿路擴(kuò)張；腎盂輸尿管刷片活檢介入治療：解除腎盂積水與輸尿管擴(kuò)張；上段尿路分流；擴(kuò)張狹窄輸尿管；引流后作其它介入治療禁忌證：出血性或凝血障礙性疾??；嚴(yán)重高血壓；活動性腎結(jié)核穿刺路徑：腎脊角區(qū)超聲導(dǎo)向穿刺作腎盂造影；腑后線肋緣下透視導(dǎo)向選擇最佳穿刺方向與穿刺點(diǎn)穿刺術(shù)：Seldinger法Cope法操用方法1、穿刺點(diǎn)局部麻醉并作皮膚小切口2、影像導(dǎo)向細(xì)針穿刺并引入細(xì)導(dǎo)絲3、退出細(xì)針引入套管針4、退出套管針與細(xì)導(dǎo)絲，引粗導(dǎo)絲5、退出套管鞘，引入擴(kuò)張管6、引入引流管7、確定引流管位置正確后退出導(dǎo)絲、固定引流管術(shù)后處理1)術(shù)后可有少量出血，定期作沖洗，以免血塊堵塞2)如腎盂積膿或腎臟感染可用1：1000新雷索溶液定期沖洗（3－4次/日）3)應(yīng)記錄尿量，定期測定腎功能與電解質(zhì)并發(fā)癥：尿瘺、疼痛、出血、感染與毒血癥、導(dǎo)管阻塞、腎周圍膿腫、尿囊腫二）腎囊性病變病因：發(fā)育性、后天性、遺傳性常見類型單純性腎囊腫多發(fā)性腎囊腫多囊腎適應(yīng)證：1)壓迫腎動脈引起高血壓、疼痛。2)壓迫尿路引起腎積水。3)腎皮質(zhì)萎縮。4)腎靜脈血栓形成而致蛋白尿。5)囊腫并感染操作方法1) 超聲導(dǎo)向確定穿刺點(diǎn)與穿刺路徑2) 局部消毒鋪巾并局部麻醉3) 患者吸氣后屏氣用20－22G套管針穿刺4) 抽吸少量囊液后造影證實(shí)并觀察有無外漏及與尿路相通5) 抽取適量囊液并注入抽出囊液量相當(dāng)?shù)?0%無水灑精6) 改變體位（5分鐘1次）7) 15分鐘后抽出酒精，拔針局部加壓包扎注意事項(xiàng)1) 無菌操作原則2) 穿刺時患者應(yīng)屏氣3) 穿刺囊腔針尖盡可能位于囊腔低位處4) 多囊腎或多發(fā)性腎囊腫應(yīng)選擇最大囊腔5) 良性囊液為黃色清澈透明，惡性或感染時囊液混濁或?yàn)檠?，?yīng)作離心沉淀并送入病檢

第四章經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)一、概述栓塞術(shù)（transcatheterarterialimbolision,AE）。TAE是介入放射學(xué)的最重要的基本技術(shù)之一，可定義為在X線電視透視下經(jīng)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注入或送入栓塞物質(zhì)，使之閉塞從而達(dá)到預(yù)期治療目的的技術(shù)。TAE因具有微創(chuàng)性、全程影像引導(dǎo)和選擇性靶血管插管技術(shù)而使得栓塞的準(zhǔn)確性和可控性極大加強(qiáng)，成為革命性的臨床治療方法。兩者共同的特點(diǎn)是利用動脈血流動力學(xué)完成治療目的，且經(jīng)常配合使用。二、器材與藥物（一）器材1．常規(guī)器材常規(guī)器械與選擇性血管造影所用相同。主要有穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器和導(dǎo)管。必要時可采用導(dǎo)管鞘，以便利于超選擇性插管操作和在保留導(dǎo)管灌注期間經(jīng)其側(cè)壁注入肝素鹽水防止穿刺部位血栓形成。2．特殊器材由于現(xiàn)代TAI和TAE技術(shù)要求器械更精確超選擇性插管和進(jìn)行各種灌注方式，新的專用器械不斷開發(fā)出來并用于臨床。僅將目前成熟的應(yīng)用器械介紹如下：（1）同軸導(dǎo)管系統(tǒng)（coaxialcathetersystem）：包括內(nèi)徑為0.038英寸的選擇性插管用外套管，3F微導(dǎo)管和0.025英寸細(xì)導(dǎo)絲。當(dāng)外套管選擇至靶動脈口，進(jìn)一步插入困難時，可沿其插入微導(dǎo)管，細(xì)導(dǎo)絲配合插入以便使微導(dǎo)管在透視下顯影。柔軟的微導(dǎo)管可超選擇性插入靶血管，拔出導(dǎo)絲后即可行TAI或TAE，特別適于腦動脈藥物灌注和肝臟亞亞段栓塞。（2）球囊阻塞導(dǎo)管（occlusiveballooncatheter）：外形同已塑形的常規(guī)選擇性導(dǎo)管，內(nèi)為雙腔，其中一側(cè)腔與導(dǎo)管端部的乳膠球囊相通。當(dāng)導(dǎo)管插入靶動脈后，經(jīng)側(cè)腔注入稀釋的對比劑將球囊膨脹，阻斷血流。再經(jīng)主腔注入藥物。由于無血流沖刷和稀釋，局部藥物滯留時間更長，濃度更高。同時也可在無法做超選時，利用側(cè)枝血流將藥物或栓塞物質(zhì)送入目的血管。（3）灌注導(dǎo)絲（infusionguidewire）：專為TAI技術(shù)設(shè)計，外觀類似常用的活芯導(dǎo)絲，但端部為開放狀態(tài)。當(dāng)導(dǎo)管超選擇困難時，可用其超選擇性插入靶動脈，抽出活芯，連接注射器即可行TAI，適于肝動脈等藥物灌注。（4）灌注導(dǎo)管（infusioncatheter）：主要為血栓溶解術(shù)設(shè)計，為直頭多側(cè)孔導(dǎo)管。導(dǎo)管的端部側(cè)孔段的兩端各有一金屬標(biāo)記，可在透視下確定其位置。端孔可由頭大身細(xì)的導(dǎo)絲阻塞，經(jīng)“Y”型閥加壓注入藥物，可迫使藥液從側(cè)孔噴出。將其插入血栓后注入溶栓藥物，可使藥物在血栓內(nèi)較均勻分布，提高溶栓效率。（5）全植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)（implantablereservoir，port-cathetersystem，PCS）：又稱埋入式藥物泵，由導(dǎo)管和藥盒組成。導(dǎo)管由軟硅膠或聚氨酯制成，以外徑5~6F，內(nèi)徑可容納0.038英寸導(dǎo)絲，可在X線透視下顯影，適于介入方法植入。藥盒外殼由鈦合金或聚砜等塑料制成，可埋植在皮下組織而不引起排異反應(yīng)。其上面為一高密度硅膠耐穿刺膜，便于反復(fù)穿刺注藥。外殼和厚膜間有一小腔，并通過小金屬連接管與外相連，將已選擇性插入靶動脈的導(dǎo)管引出與藥盒連接，即可行長期藥物灌注治療。全植入的方式使患者行動方便，免受反復(fù)血管穿刺和體外留置導(dǎo)管的痛苦。（二）栓塞物質(zhì)用于經(jīng)導(dǎo)管注入并達(dá)到血管栓塞的材料稱為栓塞物質(zhì)。這些物質(zhì)可為固體，液態(tài)物質(zhì)和一些藥物。（1）栓塞物質(zhì)的要求：①能順利通過導(dǎo)管注入或送入血管內(nèi)，起到相應(yīng)的栓塞作用。②無毒或低毒。③無抗原性。④人體組織相容性良好，不引起排異或嚴(yán)重異物反應(yīng)。⑤無致畸和致癌性。（2）常用栓塞物質(zhì)：①海綿狀栓塞劑，以明膠海綿為代表，有可壓縮性，被壓縮后能通過直徑較小的導(dǎo)管，進(jìn)入血管后再膨脹復(fù)原，完成栓塞。由于價格低廉，制備簡單，具有較好的可壓縮性和再膨脹性，易于注射，栓塞作用可靠，所以成為臨床常用的栓塞劑。②液態(tài)栓塞劑，包括無水乙醇、醫(yī)用膠等，其共同的特點(diǎn)是易通過導(dǎo)管甚至微導(dǎo)管注入，但其栓塞機(jī)理不同。無水乙醇，又稱無水酒精，它靠強(qiáng)烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管內(nèi)皮細(xì)胞和中層肌的壞死，血液有形成分蛋白凝固和細(xì)胞崩解成泥樣淤塞毛細(xì)血管，并繼發(fā)局部廣泛血管內(nèi)血栓形成，造成靶器官的缺血壞死。其栓塞能力與到達(dá)靶血管內(nèi)的瞬間濃度有關(guān)。其注射速度較難掌握，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者指導(dǎo)下使用。③碘油，包括40%的碘化油，碘苯酯和超液化碘油，能否稱得上真正的栓塞劑尚有不同見解。碘油快速注入正常小動脈后，形成油珠或油柱，對血管有短暫的栓塞作用，幾分鐘后即可見被栓塞的血管很快再通。如注射速度很慢可不產(chǎn)生血管栓塞。而在一些特定的有病理性血流動力學(xué)存在的場所，如富血性腫瘤，特別是肝癌，海綿狀血管瘤的血竇，其存留時間明顯延長，可達(dá)數(shù)天至數(shù)月，但對局部血供的影響并不顯著，這種長期滯留的機(jī)理尚不清楚。因此碘油類很少單獨(dú)用作栓塞劑，但與其它藥物或加溫后注入可成為真正的栓塞劑。可將碘油加溫至100～120℃，注入腫瘤供血動脈可造成局部廣泛的血管栓塞。碘油與化療藥物混合稱為碘油化療乳劑，其中混入平陽霉素、博萊霉素等具有血管內(nèi)皮損傷作用的化療藥物亦可造成遲發(fā)性靶血管閉塞。其中碘油所起的攜帶化療藥物選擇性滯留于腫瘤的作用稱之為導(dǎo)向或靶向作用，可使藥物大部分進(jìn)入腫瘤內(nèi)并延長藥物作用的時間（緩釋作用）。由于其在腫瘤內(nèi)滯留，亦可提高常規(guī)CT檢查難以顯示的微小肝癌和血管瘤的顯示率，以助診斷。④大型栓塞物，包括金屬彈簧圈類和可脫離球囊等。通常此類栓塞物質(zhì)能通過細(xì)小的導(dǎo)管內(nèi)徑，出導(dǎo)管后膨脹或盤曲成形，栓塞較導(dǎo)管直徑大得多的血管或血管瘤腔（3～15mm）。鋼圈的主要作用為栓塞較大血管的主干，多不造成栓塞遠(yuǎn)端的缺血性梗死，常用于動靜脈瘺、動脈瘤、血流再分布、大血管出血和大靜脈曲張等的治療?？擅撾x鋼圈（detachablecoil）是指一種可控制其釋放或在釋放前可回收的金屬圈，是目前用于腦動脈瘤栓塞的相對安全和有效的栓子?？擅撾x球囊由乳膠制成，注入稀釋對比劑后可膨脹，其尾端為彈性良好的小膠圈，與直徑3F的微導(dǎo)管相連，當(dāng)球囊到達(dá)預(yù)期栓塞的部位時，經(jīng)微導(dǎo)管注入稀釋的對比劑，使其膨脹。確認(rèn)位置正確后，即可撤微導(dǎo)管，彈性膠圈自動封閉，防止對比劑流出，膨脹后的球囊直徑可達(dá)10mm以上，通常用于較大直徑血管和動靜脈瘺的栓塞。三、方法常規(guī)采用Seldinger技術(shù)插管，導(dǎo)管選擇性插入靶動脈后應(yīng)先行動脈造影，以了解病變的性質(zhì)、大小、血供是否豐富、側(cè)枝血供等情況。然后進(jìn)行必要的超選擇性插管即可開始TAI/TAE治療。穿刺途徑主要有經(jīng)股動脈、腋動脈和鎖骨下動脈等。經(jīng)股動脈穿刺操作方便、成功率高，主要用于短期的TAI。經(jīng)腋和鎖骨下動脈穿刺難度大、技術(shù)要求高，因不影響患者行走，可保留導(dǎo)管用于長期持續(xù)性間斷性TAI。TAE的主要方法栓塞前造影診斷，明確病變血管等，均與TAI相同，不同處僅栓塞物質(zhì)的注入?？煞譃椋?．低壓流控法即導(dǎo)管插入靶血管但并不阻斷其血流，以低壓注入栓塞劑，由血流將栓塞劑帶到血管遠(yuǎn)端而形成栓塞的方法。常用于顆粒性和液態(tài)栓塞劑的釋放。其技術(shù)關(guān)鍵是在透視監(jiān)視下低壓注入栓塞劑，邊注射邊觀察對比劑流速和流向。一旦流速減慢或明顯減慢即意味著靶動脈前端部分或大部分栓塞，對比劑停滯或返流時證實(shí)前方血管已近全部堵塞。過程中切忌高壓快速注入栓塞劑，否則極易造成栓塞劑由靶血管返流而造成非靶血管的誤栓。2．阻控法即以導(dǎo)管端部嵌入靶血管或以球囊導(dǎo)管阻斷其血流，然后再注入栓塞劑的方法。多用于液態(tài)栓塞劑的釋放，有助于減少血流對液態(tài)栓塞劑的稀釋，亦防止其返流，本技術(shù)并不常用。3．定位法即導(dǎo)管準(zhǔn)確插入靶動脈的欲被栓塞的部位，然后送出栓塞物，完成局部栓塞。常用于大型栓塞物的釋放，也可用于腫瘤的超選擇栓塞。技術(shù)關(guān)鍵是定位準(zhǔn)確，選用栓塞物較被栓血管直徑稍大或與動脈瘤腔大小相適；腫瘤栓塞時，則用盡量小的栓塞物質(zhì)達(dá)到栓塞腫瘤及其周圍正常組織的目的。透視下將栓塞物經(jīng)導(dǎo)管送入被栓塞的部位，經(jīng)注射對比劑證實(shí)位置正確，方可釋放栓塞物。4．與TAI配合TAE常與TAI配合治療惡性腫瘤，常稱為化療性栓塞術(shù)（chemoembolization）主要是指用含化療藥物的微球栓塞腫瘤血管，達(dá)到局部化療和腫瘤缺血壞死的二重作用。而且在化療藥物的作用下，腫瘤對缺血、缺氧更加敏感，二者的協(xié)同作用可明顯增加療效。化療藥物緩慢釋放有助于保持腫瘤區(qū)的有效藥物濃度，而外周血藥濃度則降低，副作用減少。目前化療性栓塞的概念已泛化，包括所有栓塞物與化療灌注同時應(yīng)用或先后注入和碘油化療乳劑注入等治療方法。四、臨床應(yīng)用動脈內(nèi)藥物灌注術(shù)，使藥物能高濃度進(jìn)入病變區(qū)，從而提高對局灶性病變的治療效果，減少藥物的毒副作用。目前臨床上常用于治療惡性實(shí)體瘤，動脈痙攣、狹窄或閉塞引起的缺血性病變，動脈內(nèi)血栓形成的溶栓等。亦可用于治療難治性局灶性炎癥，如化膿性骨髓炎、急性壞死性胰腺炎，消化道出血等。現(xiàn)主要介紹其在惡性實(shí)體瘤、血栓病和缺血性病變中的應(yīng)用。（一）TAI的臨床應(yīng)用1．惡性腫瘤的治療TAI在惡性實(shí)體瘤的治療中應(yīng)用廣泛，頭頸部、胸部、腹部、盆腔和四肢等各部位的惡性腫瘤均可行TAI治療。包括姑息性治療、術(shù)前局部化療、術(shù)后預(yù)防性和復(fù)發(fā)灶的局部化療。2．動脈血栓的溶栓藥物灌注治療動脈內(nèi)血栓形成多繼發(fā)于動脈粥樣硬化，血管炎癥性疾病如血管閉塞性脈管炎、結(jié)節(jié)性大動脈炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，以及血管的創(chuàng)傷如介入血管插管術(shù)后、血管外科術(shù)后。血栓脫落可來源于靜脈或心房。血栓形成和栓子脫落是引起血管閉塞及其供養(yǎng)組織、器官缺血的重要原因，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。急性動脈血栓形成可引起心肌梗死、腦梗死、肢體壞死、肺梗死、腸壞死等，嚴(yán)重者可致死或致殘。若轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝▌t表現(xiàn)為供血區(qū)的缺血性疼痛、肢體干性壞疽、間歇性跛行等。傳統(tǒng)的治療方法為內(nèi)科全身抗凝和溶栓藥物治療，外科手術(shù)切除血栓或人工、自體血管搭橋術(shù)等。介入放射學(xué)提供了新的治療方法，如經(jīng)皮導(dǎo)管抽吸切除血栓、動脈內(nèi)溶栓藥物灌注術(shù)等。在治療過程中動脈內(nèi)局部血栓溶解治療與血栓清除術(shù)和球囊血管成形術(shù)結(jié)合可加速血栓清除和血管再通的過程。經(jīng)動脈局部血栓溶解術(shù)也需結(jié)合全身抗凝治療，亦可作為手術(shù)處理血栓的后續(xù)治療。急性動脈血栓根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)一般能作出診斷。由于多為急診病例，應(yīng)及時行血管造影以明確診斷和處理。3．缺血性病變的灌注治療缺血性病變是指由于動脈痙攣、狹窄、慢性閉塞而使受累器官處于低血流狀態(tài)，結(jié)果造成器官的萎縮、功能障礙甚至壞死。由蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙攣，可造成腦缺血梗死，臨床主要表現(xiàn)為癲癇、短暫的肢體癱瘓、精神異常和意識障礙，嚴(yán)重者可因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝而死亡。急性腸系膜缺血主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈腹絞痛，伴頻繁嘔吐，嚴(yán)重者嘔吐物為血水樣，可出現(xiàn)腹瀉伴血便，如有腸壁壞死穿孔，患者很快出現(xiàn)休克。由周圍血管痙攣性疾病引起的肢體缺血，可導(dǎo)致皮膚蒼白或紫紺、感覺異常、疼痛和間歇性跛行，晚期可引起皮膚潰瘍或壞疽。缺血性病變的治療為臨床處理的難題，如腦血管痙攣雖用增大灌注壓、擴(kuò)容、降顱壓和鈣離子拮抗等方法治療有一定療效，但死亡率和致殘率仍居高不下。TAI的應(yīng)用為缺血性病變的治療開辟了新的途徑。TAI主要應(yīng)用血管擴(kuò)張劑經(jīng)動脈內(nèi)灌注，適于治療的病變主要有腦缺血、腸缺血和肢體缺血等。治療的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療和配合血管成形術(shù)及手術(shù)療法。（二）TAE的臨床應(yīng)用1．異常血流動力學(xué)的糾正或恢復(fù)通過局部血管栓塞可對局部血流動力學(xué)造成影響，利用此機(jī)理可對下列病變進(jìn)行治療。（1）動靜脈畸形（AVM）包括腦、脊髓、頜面部、腎、肺、肝、盆腔、四肢等部位的AVM，通過栓塞術(shù)可使異常血管床閉塞，起到根治性、術(shù)前輔助性治療或姑息性治療的目的。（2）動靜脈瘺多由外傷、腫瘤、手術(shù)引起或?yàn)橄忍煨裕ˋVM的一種表現(xiàn)），可發(fā)生在全身各部位，最常見的有頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、肝癌并肝動脈—門靜脈瘺等，通常通過栓塞瘺的動脈端可達(dá)根治的目的。（3）靜脈曲張主要有食管胃底靜脈曲張和精索靜脈曲張。（4）填塞異常血管腔利用栓子填入動脈瘤內(nèi)并促使其血栓形成而使動脈瘤閉塞，主要是囊狀動脈瘤，特別是發(fā)生在腦基底動脈環(huán)者。2．止血特別是動脈性出血，如外傷性盆腔和內(nèi)臟出血、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血、嚴(yán)重鼻衄和頜面部出血、大咳血、手術(shù)后所發(fā)生的內(nèi)出血等。靜脈性出血，主要為保守治療無效的食管胃底靜脈曲張出血，可通過經(jīng)皮肝穿門脈插管進(jìn)入曲張的胃冠狀靜脈栓塞止血。3．血流重分布對正常的動脈血供進(jìn)行栓塞，使之血供由其它動脈供給，而達(dá)到某種治療目的。栓塞的前提是不造成被栓血管供養(yǎng)器官的缺血壞死。在進(jìn)行栓塞或化療藥物動脈內(nèi)灌注過程中，某些非靶血管難以避開，可能造成不必要的副作用和并發(fā)癥，如胃、十二指腸動脈為非靶血管時，可先用鋼圈將胃十二指腸動脈主干栓塞，然后再行下一步治療。靶器官由二重動脈供血，如盆腔，需行長期動脈內(nèi)化療藥物灌注治療時，可栓塞一側(cè)動脈主干，而對側(cè)用作插管灌注，使藥物較均勻分布于靶器官。4．腫瘤的治療原則上富血管性實(shí)體瘤有明確的供血動脈并可插管到位者，均可通過栓塞其供血動脈，使腫瘤缺血壞死，達(dá)到縮小腫瘤體積，減輕或消除由其引起的癥狀，改善患者生存質(zhì)量和延長生存期的目的。理論上腫瘤栓塞后的壞死物質(zhì)可刺激機(jī)體對腫瘤的免疫力的提高，增強(qiáng)抗腫瘤能力。除上述姑息性治療目的外，作為術(shù)前輔助性栓塞治療，其益處為縮小腫瘤體積，使部分不能一期手術(shù)切除的大腫瘤可二期切除；栓塞后腫瘤血供減少，使手術(shù)中出血減少，手術(shù)野清楚，可縮短手術(shù)時間，提高腫瘤切除率。某些腫瘤可通過栓塞得以根治。適于栓塞治療的惡性腫瘤主要有：肝癌、富血性肝轉(zhuǎn)移瘤、腎癌、腎上腺癌、盆腔各種富血性惡性腫瘤、頜面部惡性腫瘤、四肢、脊柱及盆腔惡性骨腫瘤等。對惡性腫瘤的栓塞常與化療藥物的局部灌注合并進(jìn)行，特別是使用碘油化療乳劑，稱之為化療性栓塞（chemoembolization）（圖10-4）。圖10-4圖10-4肝細(xì)胞癌a、b術(shù)前CT：見S8段一直徑約4×4cm動脈期增強(qiáng)（a）、門脈期呈負(fù)顯影（b）病變；c為栓塞后一個月CT：見碘油密集積聚在病灶內(nèi)；d為栓塞后1年CT：見病灶縮小，碘油仍密集積聚在病灶內(nèi)。適于栓塞治療的有良性腫瘤：腦膜瘤、鼻咽血管纖維瘤、頸動脈球瘤、腎巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨細(xì)胞瘤、椎體動脈瘤樣骨囊腫和血管瘤、癥狀性子宮肌瘤、肝海綿狀血管瘤等。部分患者可獲得根治性治療，亦可作為術(shù)前輔助性栓塞治療。（圖10-5）圖10-5圖10-5子宮肌瘤栓塞前后的變化栓塞前子宮肌瘤位于子宮前壁（a，箭頭）；栓塞后子宮肌瘤明顯縮小，仍可見沉積碘油（b）5．內(nèi)科性器官切除對器官的栓塞治療主要目的為消除或抑制其亢進(jìn)的功能、縮小瘤體使之徹底消除。適于栓塞治療的主要有：脾功能亢進(jìn)和巨脾（圖10-6）。腎病引起的頑固性高血壓和大量蛋白尿，在腎透析和腎移植的支持下可行栓塞術(shù)，使相關(guān)的癥狀和體征改善或消失。異位妊娠可通過動脈栓塞術(shù)并氨甲喋呤灌注而中止。圖10-6圖10-6脾栓塞栓塞前CT平掃（a、b）顯示肝硬化伴門靜脈高壓及脾增大；脾栓塞后增強(qiáng)圖像（c、d），脾已部分切除（三）TAE的反應(yīng)及并發(fā)癥TAI除藥物作用外無其他特殊反應(yīng)，而TAE既是介入治療的一個重要手段，又是一個創(chuàng)傷過程。任何組織、器官的栓塞都或多或少會引起患者的生理反應(yīng)和病理變化。主要反應(yīng)及并發(fā)癥如下。1．栓塞反應(yīng)栓塞反應(yīng)是指靶器官栓塞后出現(xiàn)的、預(yù)料中的癥狀和體征，多為自然過程，對癥處理后可康復(fù)。其表現(xiàn)及程度與使用栓塞劑的種類、栓塞水平和程度，不同靶器官有關(guān)，輕者可無明顯癥狀和體征，重者可出現(xiàn)下列反應(yīng)，稱之為栓塞后綜合征。（1）疼痛：栓塞后靶器官缺血，造成器官損傷，釋放致痛物質(zhì)或局部腫脹刺激包膜引起。與栓塞程度和栓塞水平有關(guān)，栓塞程度越大，越接近毛細(xì)血管水平，疼痛越重。無水乙醇等本身亦造成嚴(yán)重疼痛。疼痛可持續(xù)1~10天，并逐漸緩解，但疼痛劇烈者需用鎮(zhèn)痛劑。疼痛較嚴(yán)重且持續(xù)時間較長者，應(yīng)注意排除發(fā)生并發(fā)癥的可能。（2）發(fā)熱：好發(fā)于實(shí)質(zhì)臟器栓塞后和使用明膠海綿較多者，可能與壞死組織釋放的致熱物質(zhì)和壞死組織、明膠等的吸收熱有關(guān)。體溫常在38℃左右。脾栓塞時體溫可高達(dá)39.5℃左右。一般壞死組織越多，體溫越高，持續(xù)時間亦越長。此種反應(yīng)性發(fā)熱患者的精神狀態(tài)常較好，除難以忍受的高熱外，可不予以積極處理，以利于壞死組織的吸收。應(yīng)注意排除合并感染引起的發(fā)熱。（3）消化道反應(yīng)：主要有惡心、嘔吐、食欲下降和腹脹等。多發(fā)生于腹部臟器的栓塞治療后，常持續(xù)1天~3天，并逐漸好轉(zhuǎn)，僅嚴(yán)重者需對癥處理。2．并發(fā)癥栓塞術(shù)引起的并發(fā)癥是指術(shù)后出現(xiàn)的不期望發(fā)生的癥狀和體征。輕型者可通過適當(dāng)?shù)闹委熀棉D(zhuǎn)，嚴(yán)重者可致殘或致死，應(yīng)引起重視，盡量避免其發(fā)生。（1）過度栓塞引起的并發(fā)癥：過度栓塞是指栓塞程度和范圍過大，尤其是在使用液態(tài)栓塞劑和過量使用顆?；蛭⑿∷ㄈ麆r。其后果是造成大范圍組織壞死，引起相應(yīng)的肝功能衰竭，胃腸、膽管穿孔，膽汁湖，皮膚壞死，脾液化等。所以術(shù)中掌握栓塞程度是十分重要的。（2）誤栓：是指非靶血管或器官的意外栓塞。其后果與被誤栓器官的重要性和誤栓程度有關(guān)。提高操作技術(shù)水平和在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行栓塞可減少或避免其發(fā)生。通常有以下二種誤栓：①返流性誤栓指栓塞劑由靶動脈返流出來，由血流沖走，而栓塞其它動脈。常發(fā)生于靶動脈前端已被阻塞，而再注入栓塞劑，或注入栓塞劑時用力過大或過猛。頸外動脈的返流性誤栓可使栓子進(jìn)入頸內(nèi)動脈分支，常造成腦梗塞，腹部血管的返流性誤栓可進(jìn)入腸系膜上動脈分支，可造成腸壞死。②順流性誤栓當(dāng)靶動脈大部分已被栓塞，原潛在的側(cè)支通道即開放，追加栓塞劑時，由于注射壓力較大，或?qū)Ч芮度氚袆用}可使栓塞劑順行經(jīng)開放的側(cè)支進(jìn)入前端的非靶動脈，如顱內(nèi)外有潛在的側(cè)支，過度的頸外動脈栓塞可造成腦梗死。另一種順行性誤栓的原因是較小的栓子，通過業(yè)已存在的動靜脈瘺，進(jìn)入體靜脈造成肺梗塞。個別情況下導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成或氣泡，在一次注射時將其推出亦可造成順行性誤栓。（3）感染：可發(fā)生于所用器材和栓塞劑污染及手術(shù)場所消毒不嚴(yán)的情況下，栓塞后大量組織壞死時亦可為感染埋下伏筆。感染常發(fā)生在實(shí)質(zhì)性器官，如肝和脾。經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)臨床應(yīng)用出血動脈性出血抗休克治療同時首選TAE部位消化道咯血泌尿生殖系頜面部盆腔機(jī)制降低血管壓力促使破裂口形成血栓直接堵塞出血部位方法a.充分了解病史初步判斷出血部位 針對性血管造影確定出血部位原因 直接征象造影劑外滲呈點(diǎn)狀片狀彌散慢 間接征象原發(fā)病的表現(xiàn)動脈增粗迂曲AVM動脈瘤腫瘤血管腫瘤染色等確定栓塞劑種類大小栓塞水平等 d實(shí)施TAE療效受栓塞水平凝血機(jī)制等因素影響一般能即時止血靜脈性出血外傷性胃底食管靜脈曲張經(jīng)皮肝門脈穿刺胃底食管靜脈曲張栓塞術(shù)栓塞劑醫(yī)用膠明膠海綿+硬化劑鋼圈凝血酶等療效經(jīng)皮肝門脈穿刺胃底食管靜脈曲張栓塞術(shù)+脾動脈栓塞術(shù)血管疾病動脈瘤動脈壁病理性局限性擴(kuò)張病因先天性動脈硬化創(chuàng)傷感染等好發(fā)部位顱底動脈環(huán)主動脈及其大的分支適應(yīng)癥絕大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤四肢內(nèi)臟小A瘤禁忌癥感染性腫瘤性腔小頸寬瘤頸太窄等治療原則閉塞瘤體保持載瘤動脈的通暢方法造影—選擇栓塞劑—閉塞瘤腔--造影復(fù)查靜脈曲張精索靜脈曲張精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張迂曲 延長多為精索內(nèi)靜脈返流引起適應(yīng)癥癥狀明顯保守治療不能緩解久婚不育或伴有精液異常者方法腎靜脈精索內(nèi)靜脈造影了解精索內(nèi)靜脈 返流曲張程度瓣膜功能解剖類型 確定栓塞水平及栓塞劑栓塞水平閉塞精索內(nèi)靜脈不影響其他側(cè)支回流 栓塞劑硬化劑+明膠海綿或鋼圈造影復(fù)查療效95%以上癥狀緩解或消失50-80%精子數(shù)目活動力改善30-50%恢復(fù)生育能力富血管腫瘤動脈造影表現(xiàn)供血動脈增粗腫瘤血管占位征象異常的引流靜脈動靜脈漏腫瘤染色栓塞目的術(shù)前輔助治療姑息性治療術(shù)前輔助治療應(yīng)用良性腫瘤腫瘤樣病變有手術(shù)指征的惡性腫瘤時間術(shù)前24h至二周內(nèi)目的減少術(shù)中出血手術(shù)野清晰易于剝離降低 手術(shù)時間提高腫瘤手術(shù)切除率腦膜瘤好發(fā)部位矢狀竇旁大腦凸面大腦鐮蝶骨旁 嗅溝小腦橋角巖骨嵴適應(yīng)癥方法選擇性全腦血管造影觀察腫瘤供血動脈染色有無危險吻合存在 超選擇插管栓塞療效栓塞后3-7天內(nèi)手術(shù)術(shù)中減少出血1/3~1/4手術(shù)時間縮短完全切除率提高腎癌治療目的利于徹底切除腫瘤減少術(shù)中出血降低術(shù)中癌細(xì)胞經(jīng)血行播散的危險 巨大腫瘤可縮小增加手術(shù)切除的機(jī)會方法腎動脈造影了解病變部位大小范圍瘤內(nèi)血 管有無動靜脈分流 選擇栓塞水平栓塞物質(zhì)超選擇插管實(shí)施栓塞療效可減少術(shù)中出血1/2以上姑息性治療目的抑制生長縮小體積減輕癥狀提高生存質(zhì)量延長生存時間適應(yīng)癥中晚期惡性腫瘤治療原則最大程度地使腫瘤壞死縮小盡可能地保存器官功能和解剖形態(tài)措施超選擇插管聯(lián)合用藥末梢性栓塞介入性器官切除概念應(yīng)用栓塞劑栓塞某些器官的終末動脈或毛細(xì)血管使之出現(xiàn)不同程度梗死機(jī)化從而達(dá)到臨床治療目的的治療方法應(yīng)用脾功能亢進(jìn)脾大腎病引起的頑固性高血 壓大量蛋白尿異位妊娠等脾動脈栓塞術(shù)機(jī)制脾臟調(diào)節(jié)全身20%血流和20-40%門脈血流產(chǎn)生某些內(nèi)分泌素和體液因子以調(diào)節(jié)骨髓造血機(jī)能控制紅細(xì)胞和粒細(xì)胞進(jìn)入 周圍血液的速度及影響血小板產(chǎn)生數(shù)量等功能部分栓塞脾動脈使脾臟體積和功能發(fā)生改變達(dá)到治療疾病的目的適應(yīng)癥各種原因引起的脾亢某些血液病如地中海貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜外傷性脾破裂繼發(fā)于門脈高壓的胃底食管靜脈曲張出血脾臟腫瘤骨髓纖維化等療效一周內(nèi)白細(xì)胞明顯升高達(dá)峰值血小板明顯升高紅細(xì)胞一月左右可達(dá)峰值以脾亢為例目前一年內(nèi)復(fù)發(fā)率為0-26%明膠海綿動脈主干漂流法中復(fù)發(fā)全部出現(xiàn)在≤50%的病例安全有效的栓塞體積為60-70%而脾下極A微球栓塞一般在30-40%療效明顯 近期復(fù)發(fā)率極低副反應(yīng)及并發(fā)癥副反應(yīng)發(fā)熱脾區(qū)疼痛惡心嘔吐等并發(fā)癥脾液化壞死或脾膿腫胸腔積液肺炎胰腺炎大咯血病因肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張肺癌塵肺曲霉菌球囊性纖維化等適應(yīng)癥急性大咯血（>300ml/24h）經(jīng)內(nèi)科治療無效者反復(fù)大咯血不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血 者隱原性咯血希望作支氣管動脈造影明確診斷并作治療者禁忌癥有一般造影禁忌癥者不能平臥者導(dǎo)管不能插入靶血管內(nèi)或靶血管與脊髓動脈共干或交通者超選擇插管困難者術(shù)前準(zhǔn)備明確診斷病人準(zhǔn)備器械和藥品準(zhǔn)備導(dǎo)管導(dǎo)絲造影劑栓塞劑局麻藥抗凝藥等操作方法術(shù)后處理預(yù)防感染對癥治療并發(fā)癥發(fā)熱胸悶胸骨后燒灼感肋間痛脊髓損傷等療效90%即時止血復(fù)發(fā)率15-20%原因栓塞不完全栓塞物被吸收側(cè)枝循環(huán)形成原有病變進(jìn)展子宮肌瘤適應(yīng)癥育齡期女性絕經(jīng)期之前診斷明確癥狀明顯保守治療效果不明顯或術(shù)后復(fù)發(fā)者拒絕手術(shù)要求保留子宮及生育能力者肌瘤>4cm無癥狀但心理負(fù)擔(dān)重要求手術(shù)者合并其他疾病不能耐受手術(shù)者禁忌癥一般造影禁忌癥婦科急慢性炎癥未能得到控制帶蒂的漿膜下肌瘤子宮肌瘤生長迅速疑有惡變者方法兩側(cè)髂總動脈髂內(nèi)動脈子宮動脈造影選擇栓塞物質(zhì)釋放栓塞物質(zhì)造影復(fù)查術(shù)后合并癥栓塞后綜合癥疼痛發(fā)熱惡心嘔吐等肌瘤壞死脫落致腹痛子宮出血閉經(jīng)多發(fā)生于45-50歲感染其他陰道排液間斷性2月左右消失療效主要在于肌瘤的縮小異常子宮出血壓 迫癥狀的改善肝癌的栓塞治療病因乙肝黃曲霉素B1亞硝胺肝臟寄生蟲長期大量飲酒等臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)腹痛腹部不適乏力發(fā)熱黃膽食欲不振腹瀉出血腹部腫塊等伴隨癥狀內(nèi)分泌代謝異常低血糖癥高血脂癥紅細(xì)胞增多癥等居惡性腫瘤發(fā)病率第三位每年新增13萬并呈上升趨勢發(fā)病隱匿手術(shù)切除率低術(shù)后復(fù)發(fā)率高發(fā)病特點(diǎn)多中心發(fā)病與肝硬化關(guān)系密切肝臟與肝細(xì)胞癌的血供雙重血供肝組織血供70-75%源于門靜脈25-30%來于肝動脈肝癌的血供95-99%來自于肝動脈適應(yīng)癥原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌不能手術(shù)切除或不愿手術(shù)者手術(shù)前輔助治療肝腫瘤切除不徹底或其他治療效果不良者控制出血疼痛和較大的肝動靜脈短路禁忌癥嚴(yán)重的肝腎功能不全嚴(yán)重的肝硬變嚴(yán)重黃膽重度腹水惡液質(zhì)門脈主干完全阻塞大的肝動靜脈短路肝腫瘤體積超過全肝的70%一般血管造影禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備備皮碘過敏試驗(yàn)術(shù)前禁食器械和藥品準(zhǔn)備方法步驟肝動脈造影肝動脈灌注化療肝動脈栓塞血管造影表現(xiàn)供血動脈增粗腫瘤血管腫瘤染色血管移位血管浸潤血管湖靜脈早顯門靜脈癌栓形成

第五章經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注術(shù)概述1、動脈內(nèi)藥物灌注術(shù)發(fā)展史：20年代Beichroder試行動脈插管治療盆腔膿毒血癥，50年代此法治療惡性腫瘤偶有報道未普及（無適當(dāng)動脈給藥方法），60年代Nushaum和Baum腸系膜上動脈血管加壓素治療食道靜脈曲張，70年代，外科術(shù)中動脈插管術(shù)后給藥因其并發(fā)癥多并未普及，經(jīng)皮穿刺動脈內(nèi)導(dǎo)管藥盒植入術(shù)普及應(yīng)用于各種惡性腫瘤。80年代Chaise報道動脈溶栓術(shù)。2、動脈內(nèi)藥物灌注術(shù)(IntraarterialInfusion,IAI)定義：通過介入放射學(xué)方法，建立體表到靶動脈通道（導(dǎo)管），再由該通道注入藥物達(dá)到局部治療目的。第一節(jié)基本原理一理論依據(jù)

藥物療效主要影響因素：藥物自身藥理作用、病變對藥物敏感性、外周血藥濃度、病變與藥物接觸時間。局部效應(yīng)：先病灶，后全身血液循環(huán)；提高局部藥物濃度，降低毒副反應(yīng)二方法IAI的基本方法是經(jīng)皮穿刺，動脈內(nèi)插管至靶動脈，再以等量于靜脈給藥的藥物劑量甚至較小的劑量動脈內(nèi)灌注，可提高靶器官藥物濃度和延長藥物與病變接觸時間，而外周務(wù)濃度不增加，達(dá)至提高療效和減少副作用三IAI的藥動學(xué)特點(diǎn)

１、藥物分布時相Ⅰ相：藥物頒布達(dá)到平衡之前，靶器官藥物分布量由局部血流量決定。

Ⅱ相：快速再分布相，靶器官藥物分布量由局部血流量、脂溶性蛋白結(jié)合性決定。

2、外周血漿的最大藥物濃度(Cmax)和血漿藥物濃度—時間曲線下面積(AUC)下降，為藥效與副作用重要參數(shù)，其值高療效好，但副作用大；其值低，副作用小，但療效差。

3、Rt=I+表面總體清除率/腫瘤血流量

Rt:靶器官藥物接受量

I：常數(shù)

表面總體清除率一定

故：降低腫瘤血流量，可提高Rt(6-7倍)4、IAI優(yōu)勢：不受血流量影響，病變成為最大分布場所；Ⅱ相分布比靜脈法更多；靶器官首過效應(yīng)大，而Cmax和AUC低，療效提高而副作用減少；動脈阻滯化療性IAI采用減少靶器官血流量，提高Rt。同時減低Cmax和AUC。5、首過效應(yīng)：藥物首次通過靶器官被提取和代謝的現(xiàn)象，也包括其它一些效應(yīng)。肝臟：首過提取率為0.9，而AUC減少50%，其它非藥物代謝場所的器官，通過首過提取，藥物濃度提高。提高療效，減少副作用。

6、層流現(xiàn)象：由于藥物比重與血液不同，常小于血液，當(dāng)藥物進(jìn)入血管后并不能下血液混合，臥血時，藥物在血液上層流動，優(yōu)先進(jìn)入腹側(cè)血管和靶器官的腹側(cè)分布，這種現(xiàn)象為層流現(xiàn)象克服方法：采用脈沖式注射泵；改變藥物比重；加大導(dǎo)管與靶器官距離，讓藥物與血液充分混合。坐位或立位應(yīng)用：腹腔干開口向前靶器官，胰腺癌、胃癌、癌動脈灌注。第二節(jié)器材與方法一器材常規(guī)器材

穿刺針、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、導(dǎo)管鞘特殊器材1)

同軸導(dǎo)管：0.038inch外套管、3F微導(dǎo)管、0.025inch細(xì)導(dǎo)絲

球囊阻塞導(dǎo)管：側(cè)腔注入造影劑球囊膨脹，阻斷