高血壓的隨訪與管理

1、高血壓患者的隨訪管理工作方案1、目的及意義監(jiān)測血壓、其它心血管疾病危險因素及并存的相關(guān)疾病的變化。評估治療效果，及時糾正或維持治療方案，使血壓長期穩(wěn)定地維持目標(biāo)水平。臨床稱達標(biāo)。促進患者堅持降壓治療，延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命。2、隨訪步驟和內(nèi)容對于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓患者潛在危險的大小將患者分類，進行有效管理和定期隨訪。在隨訪管理過程中，隨著患者心血管病危險因素的增減、靶器官損害的改善和加重、并發(fā)疾病的變化等，適時調(diào)整治療管理方案。落實一年四次隨訪，并做好個人信息隨訪紀錄。要求病人做好每年體檢一次。3、分析療效不佳的原因：（1）與藥物有關(guān)的原因

2、：劑量大??；合并用藥合理性；使用了有升壓作用或干擾抗壓療效的藥物（如非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感藥、腎上腺類固醇藥物、鼻血管收縮劑等）；利尿劑引起低鉀血癥；停用可樂定引起血壓反跳。（2）未堅持治療：發(fā)生副作用；藥價高；用藥方案不方便或不規(guī)律；對患者教育不夠。（3）其他伴隨情況：吸煙；肥胖加重；高鹽攝入；睡眠呼吸暫停綜合癥；飲酒過量。4、繼發(fā)性高血壓（1）、治療方案中未包括利尿劑（2）、假性頑固性高血壓；老年假性高血壓。（3）、促進患者堅持降壓治療的常用措施：盡量減少患者藥費，簡化就醫(yī)內(nèi)容。大力提倡推廣非藥物治療。如無特殊需要，不必經(jīng)常復(fù)查實驗室檢查。應(yīng)用藥物時從小劑量開始，逐步降壓，降壓

3、速度不宜過快。及時調(diào)整治療方案，加藥時每次只加一種藥。教育患者，使其了解疾病與治療的有關(guān)知識。指導(dǎo)患者進行家庭血壓監(jiān)測。隨訪內(nèi)容（1）項 目血壓水平為1級且無其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內(nèi)容血壓水平為1級，合并1-2個其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內(nèi)容檢測血壓每3個月至少一次每3個月至少一次非藥物治療和健康教育落實干預(yù)措施落實干預(yù)措施藥物治療6-12個月后血壓150/95mmHg時開始使用3-6月后血壓150/95mmHg時開始使用了解患者自覺癥狀測量BMI每6個月一次每3個月一次檢測血脂每年一次每年一次檢測空腹血糖每年一次每年一次檢測血尿常規(guī)每年一次每年一次心電圖檢查每年一次每年一次檢

4、測腎功能每年一次每年一次眼底檢查每年一次每年一次超聲心動圖檢查每年一次每年一次建立健康檔案錄入隨訪內(nèi)容錄入隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容（2）項 目血壓水平為2級以上或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者的隨訪內(nèi)容檢測血壓每一個月至少一次每3個月一次非藥物治療和健康教育落實干預(yù)措施落實干預(yù)措施藥物治療立即開始，作為主要手段，根據(jù)情況調(diào)整強度與力度執(zhí)行上級醫(yī)院的治療方案建立健康檔案錄入治療內(nèi)容錄入隨訪內(nèi)容危險因素監(jiān)測測量BMI每3個月一次每3個月一次檢測血脂每年一次每年一次*檢測空腹血糖每年一次每年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾?。ㄒ暡∏闆Q定檢測頻度

5、），及時轉(zhuǎn)診了解患者自覺癥狀對照病歷對照隨訪記錄心電圖檢查每年一次每年一次檢測血尿常規(guī)每年一次每年一次檢測腎功能每年一次每年一次眼底檢查每年一次每年一次超聲心動圖檢查每年一次每年一次高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診制度 基層醫(yī)院應(yīng)積極主動地與所在區(qū)域的上級醫(yī)院建立暢通，互利的雙向轉(zhuǎn)診渠道和機制，以使有轉(zhuǎn)診需要的患者及時得到應(yīng)有的?？漆t(yī)療服務(wù)，避免延誤病情；同時使上級醫(yī)院經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的患者能夠順利回基層醫(yī)院，從而減輕患者的就醫(yī)負擔(dān)。1、轉(zhuǎn)診原則確保患者的安全和有效治療。盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。最大限度的發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。2、轉(zhuǎn)出（由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診）（1）對于初診高血壓患者，有

6、下列情況之一者須考慮向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害?；颊吣贻p且血壓水平在3級以上。妊娠和哺乳期婦女。發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗、怕熱等情況。雙臂血壓不對稱，血壓相差20mmHg以上者。血鉀偏低，補鉀后效果不明顯者。超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎或腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者。其它難以處理的情況。（2）對于隨訪患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療2-3個月，血壓降低效果不滿意。血壓達標(biāo)患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制。血壓波動很大，臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害?；颊叻祲核幒蟪霈F(xiàn)不能緩解或處理的不良反應(yīng)。（3）高血壓危象此類患者須就近做緊急

7、處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20%-25%后盡快轉(zhuǎn)診。3、轉(zhuǎn)入（由上級醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診）上級醫(yī)院應(yīng)將同時符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，有基層醫(yī)院對患者進行長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費和負擔(dān)。診斷明確。治療方案確定。血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定。高血壓的一級預(yù)防一級預(yù)防的根本目的是避免或推遲高血壓發(fā)生。對象是一般人群和高血壓高危個體。一、方法1、一般人群預(yù)防動員全社會力量，通過各種方式對廣大人群進行健康教育和健康促進。2、高危人群預(yù)防（1）檢出高危對象血壓在正常高限和（或）具有一項或多項危險因素的對象稱為高危對象。與一般人相比，他們發(fā)生高血壓

8、的機會要高很多。高血壓的高危對象包括：收縮壓介于130-139mmHg之間和/或舒張壓介于85-89mmHg之間。有高血壓家族史。BMI24kg/m²。經(jīng)常超量飲酒。缺乏體力活動。檢出方法：落實建立35歲以上門診首診病人測血壓制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心巡回醫(yī)療、患者家庭訪視、轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢等。篩查登記建檔。（2）積極干預(yù)危險因素對可改變的危險因素進行干預(yù)，可有效阻止或延緩高危對象轉(zhuǎn)變高血壓患者。對具有不可改變的危險因素的高危對象加強對其可改變因素的干預(yù)。定期測量血壓，每年2一4次。健康教育。非藥物和藥物干預(yù)：對于高危對象存在的具體危險因素，通常采用非藥物手段加以干預(yù)，具體療法和措施與針對高血壓患者所采取的非藥物治療相同。對某項危險因素已嚴重影響干預(yù)對象健康或通過上述手段難以控制者，可考慮采用藥物干預(yù)。如體重指數(shù)24kg/m²者可在控制飲食與增加運動的基礎(chǔ)上采用適宜的減重藥物；