新生兒期復雜先天性心臟病手術(shù)麻醉體會

1、新生兒期復雜先天性心臟病手術(shù)麻醉體會袁輝 黃維勤 祁明 袁婷（武漢亞洲心臟病醫(yī)院430022）【摘要】 目的 探討新牛兒復雜先天性心臟病手術(shù)的麻醉管理。方法回顧性 分析2008年9月至2012年10月診斷為復雜先心病的并在木院進行了手術(shù)治療 的72例新牛兒。入院后積極完善術(shù)前檢查，行超聲心動圖、ct檢查明確診斷。 術(shù)前在新牛兒監(jiān)護室強心利尿抗感染治療，室隔完整的大血管錯位/肺動脈閉鎖 患兒給予泵入凱時，保持動脈導管開放；術(shù)中所有患兒以pcv模式進行機械通 氣，采用靜吸復合方法維持麻醉，停轉(zhuǎn)流前聯(lián)合應用多種血管活性藥改善心功能。 體外循環(huán)復溫時期行平衡超濾，停轉(zhuǎn)流后行改良超濾。結(jié)果72例手術(shù)麻醉

2、效 果滿意，術(shù)中沒有出現(xiàn)由麻醉引起的血液動力學明顯改變。結(jié)論成功的新生兒 復雜先心手術(shù)麻醉，應從術(shù)前準備開始，盡可能糾正低氧、酸堿電解質(zhì)紊亂，積 極合理地應用血管活性藥以及嚴格控制輸液，維持合適的前負荷等，整個圍術(shù)期 的精細管理是保證手術(shù)后順利恢復的必要條件?！娟P(guān)鍵詞】新牛兒期 復雜型先心病 麻醉體會近年來，隨著診斷水平的不斷提高，先天性心臟病在新生兒期甚至胎兒 期就能確診，而在新牛兒期就有明顯癥狀并需要手術(shù)治療的先心病往往是復雜型 青紫型心臟病。新牛兒期復雜先心病施行手術(shù)治療風險較大，難度高，除手術(shù)技 巧外，對我們麻醉工作者提出了更高的要求。我院自2008年9月至2012年10 月共對72例

3、新牛兒復雜先心病施行了外科矯治術(shù)，現(xiàn)將圍麻醉期的管理體會介 紹如下。1. 資料與方法1.1臨床資料 木組新牛兒72例，男43例，女29例，年齡231d, 體重2.84.6kgo所有患兒均由于出牛后氣促、發(fā)纟甘入院，這類新生兒復雜型先 心病雖表現(xiàn)青紫，但大多聽不到雜音，所以入院后積極完善術(shù)前檢查，做超聲心 動圖、x線、心電圖、ct檢查明確診斷。木組患兒診斷病種依次如下：其中d 一大血管錯位/室隔完整（dtgaivs）35例、d 一大血管錯位/室隔缺損11例、 肺動脈閉鎖/室隔缺損5例、肺動脈閉鎖/室隔完整12例、完全性肺靜脈異位 引流7例、降主動脈縮窄2例。1.2術(shù)前準備所有患兒轉(zhuǎn)入外科后，繼續(xù)

4、強心利尿抗感染治療，改善微 循環(huán)，盡量維持心肺功能。術(shù)前如有心衰，給予靜脈持續(xù)輸注多巴胺5 （ug?kg-l?min-l）o tga和室隔完整肺動脈閉鎖患兒一旦確診，給予泵入凱時35 ng?kg-l?min-l,保持動脈導管開放，直到手術(shù)體外循環(huán)建立，禁吸純氧,維持肺 血流量。其余患兒術(shù)前常規(guī)鼻導管吸氧，禁飲奶4h,禁飲水2h。本組患兒中2 例術(shù)前行經(jīng)皮房間隔造口術(shù)，7例因氣急發(fā)纟甘、嚴重低氧血癥和心功能不全在新 生兒監(jiān)護室即行氣管插管，后轉(zhuǎn)入外科行急診手術(shù)。1.3麻醉方法 患兒入室前先將手術(shù)室室溫控制在2628°c,所有患兒 均不用術(shù)前藥，麻醉誘導用咪哩安定0.lmg?kg-l舒芬

5、太尼12ug?kg-l維庫 澳鞍0.10.15mg?kgl,經(jīng)鼻行氣管內(nèi)插管。選擇drager primus麻醉機、小 兒冋路，以pcv模式進行機械通氣，吸氣壓力（p）1520cmh2o,呼吸頻率（f）30 40bpm,吸：呼比為（i： e）l： 1,吸入氧濃度21%60%。采用靜吸復合方法維 持麻醉，切皮時和轉(zhuǎn)流前分別追加舒芬太尼lug /kg.維庫澳鞍0.050.1mg?kg-l, 術(shù)中持續(xù)輸注舒芬太尼22.5 ug?kg-l?min-l維庫澳鞍0.08 0.12mg?kg-l?min-l,fh斷吸入七氟醸。行橈動脈或股動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測動脈 壓，經(jīng)左頸內(nèi)靜脈穿刺置入4f二腔管持續(xù)監(jiān)測中

6、心靜脈壓，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺 置入5f單腔管（術(shù)中由外科醫(yī)生經(jīng)房間隔放入左房,用于持續(xù)監(jiān)測左房壓及經(jīng)左 心給予兒茶酚胺類藥，冋icu病情穩(wěn)定后拔除）。全程監(jiān)測心電圖、末梢血氧飽 和度、動脈壓、中心靜脈壓、呼末二氧化碳、血氣、電解質(zhì)、體溫、尿量等。停 轉(zhuǎn)流前（腔靜脈開放后）給予血管活性藥物，以多巴胺510ug?kg-l?min-l為首選， 必要時聯(lián)合應用腎上腺素0.010.08ug?kg-l?min-l和（或）米力農(nóng)（15 min內(nèi)完成 負荷量50ug?kg-l,維持量0.50.75ug?kg-l?min-l）,心率慢可用異腎上腺素 0.030.1ug?kg-l?min-l,大動脈調(diào)轉(zhuǎn)可以適當選用

7、硝酸甘油0.2 0.5ug?kg-l?min-lo心臟復跳后如遇iii度或ii度傳導阻湍 置人臨時起搏器，以 維持正常心律。在預充液中加入濃縮紅細胞和20%的人體白蛋白，維持一定的 hct和膠體滲透壓。體外循環(huán)復溫吋期行平衡超濾，停機后行改良超濾，結(jié)合 常規(guī)超濾和改良超濾技術(shù)，可以減輕術(shù)后水腫，減少蛋片變性、血小板異常 及免疫物質(zhì)的激活，提高血球壓積，超濾結(jié)束后肝素：魚精蛋白1： 1中和。監(jiān) 測左房壓力指導輸液調(diào)整前負荷，同吋抽查血氣關(guān)注電解質(zhì)等指標的變化，并予 以糾正。全組患兒停體外循環(huán)后均能維持收縮壓在50mmhg以上，心率控制于 140180bpm,lap610mmhg,cvp612mm

8、hg.血氣分析為 pa02 50loommhg, pao2 3040mmhg。術(shù)后早期補充各種凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、冷沉 淀和新鮮血漿等，及吋糾正凝血功能紊亂，使cpb術(shù)后hct>0.35，以減少術(shù) 后出血和輸血量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。2. 結(jié)果本組新生兒均在中低溫體外循環(huán)或深低溫低流量體外循環(huán)下行畸形矯 治手術(shù)。62例心內(nèi)直視手術(shù)中，麻醉效果滿意，術(shù)中沒有出現(xiàn)由麻醉引起的血 液動力學明顯改變；其中59例手術(shù)安全順利完成，2例大動脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)患兒因 吻合口頑固出血術(shù)中死亡，另2例大動脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)嚴垂低心排術(shù)中行ecmo輔助 后無明顯好轉(zhuǎn)心力衰竭死亡；1例肺動脈閉鎖、1例完全

9、性肺靜脈異位引流病兒 術(shù)后早期嚴重低心排大劑量血管活性藥輔助維持循環(huán)，后因多器官衰竭搶救無效 在重癥監(jiān)護室死亡例完全性肺靜脈異位引流病兒術(shù)后5天死于腎功能衰竭，還 有1例肺動脈閉鎖/室隔完整患兒術(shù)后深靜脈血栓，嚴重感染無法脫離呼吸機家 屬自動出院，余55例恢復良好，呼吸機支持14h9d。隨訪：隨訪期限348個月，出院后早期隨訪死亡1例，為室間隔完整的大動脈 轉(zhuǎn)位（有冠狀動脈起源和走行異常）的患兒出院后半年因肺炎心衰死亡，還有2例 合并室間隔的大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后6月出現(xiàn)主動脈瓣中度狹窄，其余52例患兒生長 發(fā)育正常。3. 討論新生兒期復雜型先心病需要手術(shù)治療者絕大部分是青紫型，了解其血流 力動學對圍

10、術(shù)期管理尤為重要，大動脈轉(zhuǎn)位的病理特征是兩個獨立的平行循環(huán), 其生存主要依靠兩循環(huán)之間的混合；室間隔完整的大動脈轉(zhuǎn)位和肺動脈閉鎖都是 通過房間隔缺損和未閉的動脈導管維持生命，其動脈導管和卵圓孔一旦關(guān)閉，就 會危及生命；完全性肺靜脈異位引流的癥狀和體征則取決于房間隔缺損的人小及 肺血管阻力，如果房間隔缺損小、動脈導管閉合或有肺靜脈梗阻，其均表現(xiàn)為嚴 重發(fā)纟甘、酸中毒、循環(huán)障礙。這些復雜先心病新生兒術(shù)前常存在嚴重的低氧血癥 和心功能不全，多數(shù)患兒處于危急狀態(tài)，我院有一個良好的安全轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，對這 類建立了綠色通道，從門診直接收入新生兒監(jiān)護室，以急診、亞急診的方式完成 手術(shù)治療。本組62例患兒麻醉效果

11、滿意，術(shù)中沒有出現(xiàn)由麻醉引起的血液動力學 明顯改變。對復雜先心病新生兒手術(shù)的麻醉而言，完善的麻醉在于對患兒病情的 詳細了解和掌握，術(shù)前處理的關(guān)鍵是盡可能糾正缺氧酸中毒，改善全身狀況；對 于依賴動脈導管開放的患兒禁止吸氧，術(shù)前應持續(xù)應用前列腺素e1直至體外循 環(huán)建立，以維持體一肺循環(huán)間的交換。重癥患兒應在術(shù)前盡早行氣管插管、鎮(zhèn)靜， 保證充分氧供。如術(shù)前已有心衰的患兒，應選用合適的正性肌力藥如多巴胺、腎 上腺素以改善心功能，應用擴血管藥硝普鈉、凱吋可降低肺動脈壓，手術(shù)前禁食 禁水時間不宜過長，否則易發(fā)生脫水和血容量不足。麻醉誘導時要防止心率減慢 和血壓下降，術(shù)中選用以舒芬太尼為主靜吸復合麻醉，阿片

12、類藥能減低應激反應 所致肺高壓'對心血管系統(tǒng)的影響小口不增加肺動脈阻力。并能有效地抑制手 術(shù)和體外循環(huán)所引起的內(nèi)分泌及代謝應激反應。麻醉處理的0的是維持血流動力 學平穩(wěn)，維持肺一體循環(huán)血管阻力平衡，防止pvr增加使動脈血氧飽和度進一 步降低。新生兒肺發(fā)育不完善，在體外循環(huán)、血液稀釋后肺間質(zhì)水分增加，肺順 應性常明顯降低，加上新生兒氣管相對較窄，氣道阻力相對較大，術(shù)中采用鼻插 管后選用pcv模式控制呼吸，有利于改善術(shù)前有肺不張、心衰患兒的肺水腫以 及肺動脈高壓等高氣道阻力患兒的通氣，患兒經(jīng)鼻插管感覺較為舒適，且固定牢 靠，容易清潔口腔，便于氣管導管較長吋間的留置。依賴動脈導管提供肺循環(huán)患

13、 兒，術(shù)中應避免吸人高濃度氧，因為高濃度的氧可使動脈導管收縮，肺血流量減 少，加重缺氧癥狀。在新生兒期更應避免高濃度氧而致的視網(wǎng)膜病變等氧中毒并 發(fā)癥，術(shù)中予以空氧混合氣體，吸入氧濃度維持在21%60%。循環(huán)系統(tǒng)的維持應保證足夠的前負荷，減輕后負荷，增加心肌收縮力。 新生兒心肌為未成熟的心肌，心肌的順應性差，心室容量稍有增加就會導致心室 壁應力明顯增加，易導致心力衰竭。根據(jù)左房壓適度補液，控制前負荷,在心臟 復跳后靜脈經(jīng)從左房管泵入多巴胺、腎上腺素等具有血管收縮作用的正性肌力 藥，經(jīng)從右房給予血管擴張藥物。對無明顯低血壓患者，應用磷酸二酯酶抑制劑 可以降低體、肺血管阻力，增加心肌收縮力，提高心

14、排指數(shù)，改善心室舒張功能， 預防低心排5, 6。心臟復跳后維持心率大于130次/分，心率慢者給予異丙腎 上腺素，對異丙腎上腺素效果不佳者，應放置臨時起搏器，保持最佳心率和心律。 心肌的收縮和舒張均受細胞漿內(nèi)鈣離子濃度的介導,新生兒因心肌肌質(zhì)網(wǎng)系統(tǒng)稀 少ii識別能力低，心肌收縮力尤其依賴于細胞外的游離鈣7,對低鈣血癥合并 低血壓者靜脈持續(xù)滴注5%氯化鈣，此外，術(shù)后鎂的補充也很重要，它對保持細 胞膜穩(wěn)定性、減少心律失常的發(fā)生有一定作用8。術(shù)畢如果心臟明顯脹大，應 該放寬延遲關(guān)胸的指征，采用胸骨敞開，皮膚縫合的方法，術(shù)后3d再人手術(shù)室 縫合胸骨，共33例新生兒采用延遲關(guān)胸技術(shù)，無一例發(fā)生胸骨和縱隔感

15、染?？傊?，隨著醫(yī)學的發(fā)展，在新生兒期對復雜危重先心病進行手術(shù)治療將 日益增多，對我們麻醉醫(yī)生要求也越來越高，成功的新生兒復雜先心手術(shù)麻醉，應 從術(shù)前準備開始，盡可能糾正低氧、酸堿電解質(zhì)紊亂，加強圍術(shù)期循環(huán)功能的監(jiān) 測，積極合理地應用血管活性藥以及嚴格控制輸液，維持合適的前負荷等，整個 圍術(shù)期的精細管理是保證手術(shù)后順利恢復的必要條件。參考文獻周成斌陳萍，彭東，等體重2500克以下危重先天性心臟病患者的體外循環(huán) 管理中國胸心血管外科臨床雜志，2007, 14(4)： 319.柯俊，王晟，張燕，等低出生體重兒心內(nèi)直視術(shù)的體外循環(huán)管理.中國體外循 環(huán)雜志，2010, 8(4)： 229-231.3 朱

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