AHA ASA 卒中一級預防指南(2014)

1、AHA/ASA 卒中一級預防指南（2014）近日，Stroke 雜志上，發(fā)表了最新版 AHA/ASA(美國心臟協會 / 美國卒中協會) 卒中一級預防指南，旨在為首次卒中的有效預防，提供廣泛而又及時的循證性建議。而本文將對這些循證性建議，進行一一闡述，具體如下：在美國，每年有近 795000 人罹患卒中，其中約 610000 名患者為首次發(fā)作。目前，卒中在美國，被列為第四大致死性原因。全球范圍來看，過去 40 年間，高收入國家，卒中發(fā)病率下降 42%，但在中低收入國家，卒中發(fā)病率增加幅度超過 100%?，F如今，中低收入國家卒中發(fā)病率，遠超發(fā)達國家。另外，卒中是導致功能性障礙的主要原因，它不僅改變

2、了患者的生活，還給家庭成員以及看護著的生活帶來影響。盡管，目前可以通過再灌注療法等，治療急性缺血性卒中患者；但有效的預防措施，仍是降低卒中負擔的最佳方式。鑒于超過 76% 的卒中為首次發(fā)作，可知卒中的一級預防尤為重要。因此，本文總結了已經明確的，以及新發(fā)現的卒中風險因素，對詢證性建議進行歸類與闡述。一、首次卒中風險的評估（建議）使用卒中風險評估工具（如 AHA/ACC CV 風險計算工具），是合理的；因為這些工具有助于鑒定能夠從治療性干預手段中獲益的患者，以及不能通過單一風險因素治療的患者。這些計算工具，能夠提醒臨床醫(yī)生與患者可能存在的風險，但治療決策的制定，需要考慮患者整體風險。（IIa 類

3、推薦；證據等級 B 級）二、不可干預的風險因素（年齡、性別、低出生體重、種族、遺傳因素）- 建議1. 詢問家族史，有助于識別卒中風險增高的患者；（IIa 類推薦；證據等級 A 級）2. 對于少見遺傳病因的卒中患者，可以考慮推薦進行遺傳咨詢；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）3. Fabry 病可以考慮酶替代療法，但其并未顯示出降低卒中風險的作用，同時效果未知；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）4. 超過 2 名 1 級親屬罹患蛛網膜下腔出血（SAH）或顱內動脈瘤的患者，進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查是合理的（IIb 類推薦；證據等級 C 級）5. 對于超過 1 名親屬罹患常染

4、色體顯性多囊腎?。ˋKDPD）伴 SAH，或超過 1 名親屬罹患 AKDPD 伴顱內動脈瘤的 AKDPD 患者，應該考慮進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）6. 對于頸部纖維肌性發(fā)育不良的患者，可以考慮進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）7. 當開始治療時，應該考慮維生素 K 拮抗劑的藥理學劑量；（IIb 類推薦、證據等級 C 級）8. 對于不超過 1 名親屬罹患 SAH 或顱內動脈瘤的患者，不建議進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；（III 類推薦；證據等級 C 級）9. 對于常染色體顯性遺傳性多囊腎病或 Ehlers-

5、Danlos IV 型突變攜帶者，不建議進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；（III 類推薦；證據等級 C 級）10. 不建議為預防首次卒中，而對常規(guī)人群進行遺傳學篩查；（III 類推薦；證據等級 C 級）11. 當考慮使用他汀治療時，不建議通過遺傳學篩查肌病風險；（III 類推薦；證據等級 C 級）三、詳細記錄的可以干預的風險因素（建議）（一）缺乏體育活動：1. 建議進行體育活動，因為它與卒中風險的降低相關；（I 類推薦；證據等級 B 級）2. 健康成人，每周至少應該進行 3-4 次，每次至少持續(xù) 40 分鐘的中等程度 / 高強度的有氧運動；（I 類推薦；證據等級 B 級）（二）血脂異常：1

6、.2013 年“ACC/AHA 控制血液膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD) 風險指南”中提到，對于具有 10 年心血管事件風險的患者，除改變生活方式外，HMG 輔酶 A 還原酶抑制劑（他?。╊愃幬铮唤ㄗh用于缺血性卒中的一級預防；（I 類推薦；證據等級 A 級）2. 對于高密度脂蛋白（HDL）膽固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考慮煙酸治療，但它對這些患者缺血性卒中的預防效果尚未明確。煙酸能夠增加肌病風險，應謹慎使用；（IIb 類推薦；證據等級 B 級）3. 纖維酸衍生物可以考慮用于高甘油三酯血癥患者的治療，但其預防缺血性卒中的效果尚未明確；（IIb 類推薦；證據等級

7、C 級）4. 除他汀外的其他降脂療法，如纖維酸衍生物、膽汁酸螯合劑、煙酸和依澤替米貝，可以考慮用于無法耐受他汀的患者，但是它們預防卒中的效果尚未證實；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）（三）飲食與營養(yǎng)：1. 正如美國飲食指南所提到的建議，應該降低鈉攝入、增加鉀攝入以降低血壓（類推薦；證據等級 A 級）2. 推薦 DASH 飲食（強調水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入，并減少飽和脂肪酸），降低血壓；（類推薦；證據等級 A 級）3. 富含水果與蔬菜的飲食有益（增加鉀的攝入），有可能降低卒中風險；（類推薦；證據等級 B 級）4. 富含堅果的地中海飲食，有可能降低卒中風險；（IIa 類推薦；證據等級 B

8、級）（四）高血壓：1. 建議進行血壓的常規(guī)篩查，并通過改變生活方式、藥物治療等手段對高血壓患者進行合適的治療；（類推薦；證據等級 A 級）2. 對高血壓前期（收縮壓 120-139mmHg/ 舒張壓 80-89mmHg）患者，建議每年進行高血壓的篩查并促進健康生活方式；（類推薦；證據等級 A 級）3. 高血壓患者需要進行降壓治療，目標血壓應低于 140/90mmHg；（類推薦；證據等級 A 級）4. 相比于其它因素，成功降壓對于卒中風險的降低更加重要，并且應該進行個體化治療；（類推薦；證據等級 A 級）5. 建議進行血壓的自我測量與自我監(jiān)測，從而改善血壓的控制；（類推薦；證據等級 A 級）（五

9、）肥胖與脂肪分布：1. 對于超重（BMI：25-29kg/m2）與肥胖（BMI30kmg/m2）的個體，建議減輕體重從而降低血壓；（類推薦；證據等級 A 級）2. 對于超重與肥胖個體，建議減輕體重從而降低卒中風險；（類推薦；證據等級 B 級）（六）糖尿?。?. 對于 1 型、2 型糖尿病患者，建議控制血壓，與 AHA/ACC/CDC 高血壓管理聲明的目標一致，即140/90mmHg；（類推薦；證據等級 A 級）2. 對于糖尿病患者，尤其伴其它風險的患者來說，建議使用他汀類治療，從而降低首次卒中風險；（類推薦；證據等級 A 級）3. 對于 10 年心血管風險因素較低的糖尿病患者來說，阿司匹林預防

10、首次卒中的效果未知（IIb 類推薦；證據等級 B 級）4. 使用他汀治療的糖尿病患者，聯用貝特類藥物，對卒中風險的降低無益；（III 類推薦；證據等級 B 級）（七）吸煙：1. 建議通過咨詢，聯合煙堿、安非他酮或伐尼克蘭的替代治療，輔助吸煙者戒煙；（類推薦；證據等級 A 級）2. 建議無吸煙史的患者不要吸煙，因為基于流行病學研究顯示，吸煙與缺血性卒中和蛛網膜下腔出血間具有相關性；（類推薦；證據等級 B 級）3. 社區(qū)或全州范圍的戒煙是合理的，為了降低卒中以及心梗的風險；（IIa 推薦；證據等級 B 級）（八）房顫 /AF：1. CHA2DS2-VASc 評分2 分的瓣膜性房顫患者，罹患卒中的風

11、險較高，而出血性并發(fā)癥風險較低；建議長期進行口服華法林的抗凝治療，并且目標 INR 為 2.0-3.0；（類推薦；證據等級 A 級）2. 對于 CHA2DS2-VASc 評分2 分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性并發(fā)癥的風險較低，推薦口服抗凝劑治療（類推薦）。選擇包括華法林 (INR:2.0-3.0)(證據等級 A 級)，達比加群酯（證據等級 B 級），阿哌沙班（證據等級 B 級），利伐沙班（證據等級 B 級）。依據患者風險因素（尤其具有顱內出血風險的患者）、費用、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，進行抗血栓藥物的個體化選擇。3. 在初級看護機構，對65 歲的患者，應主動進行 AF 的篩查

12、，把脈以及隨后的心電圖能夠發(fā)揮作用；（IIa 類推薦；證據等級 B 級）4. 對于 CHA2DS2-VASc 評分為 0 分的非瓣膜性房顫患者，忽略抗栓治療是合理的；（IIa 類推薦；證據等級 B 級）5. 對于 CHA2DS2-VASc 評分為 1 分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性并發(fā)癥的風險較低，可以考慮抗凝或阿司匹林治療（IIb 類推薦，證據等級 C 級）。另外，根據患者風險因素（尤其是具有顱內出血的患者）、花費、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，而進行個體化抗栓藥物的選擇。6. 對于不適宜抗凝的高危 AF 患者，可以考慮進行左心耳封堵術；（IIb 類推薦; 證據等級 B 級）（九

13、）其它心臟問題：1. 對于二尖瓣狹窄伴栓塞事件的患者，建議進行抗凝治療；（I 類推薦；證據等級 B 級）2. 對于二尖瓣狹窄并左心房血栓的患者，建議進行抗凝治療；（I 類推薦；證據等級 B 級）3. 華法林（目標 INR：2.0-3.0）以及低劑量阿司匹林，推薦用于主動脈瓣膜置換術（雙葉機械瓣）患者（I 類推薦；證據等級 B 級）；華法林（目標 INR：2.5-3.5）與低劑量阿司匹林推薦用于主動脈置換術（機械瓣）以及風險因素患者（I 類推薦；證據等級 B 級）；華法林（目標 INR：2.5-3.5）以及低劑量阿司匹林推薦用于二尖瓣置換術（機械瓣）患者（I 類推薦；證據等級 B 級）。風險因素

14、包括：AF、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝狀態(tài)4. 心房粘液瘤患者，推薦進行手術切除治療（I 類推薦；證據等級 C 級）5. 推薦使用外科手術治療1cm 或出現移動的彈力纖維瘤，即使無癥狀；（I 類推薦；證據等級 C 級）6. 阿司匹林用于的主動脈瓣或二尖瓣置換術（生物合成瓣），是合理的；（IIa 類推薦；證據等級 B 級）7. 主動脈瓣或二尖瓣置換術（生物合成瓣）后頭 3 個月，華法林治療實現 INR：2.0-3.0 是合理的；（IIa 類推薦；證據等級 C 級）8. 對于沒有房顫或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板藥物是合理的；（IIa 類推薦；證據等級 A 級）9. 急性 ST

15、段抬高型心肌梗死及無癥狀的左心室附壁血栓患者，進行維生素 K 拮抗劑治療是合理的；（IIa 類推薦；證據等級 C 級）10. 超聲心動圖顯示，左房徑55mm 及嚴重二尖瓣狹窄的無癥狀患者，可以考慮抗凝治療；（IIb 類推薦；證據等級 B 級）11. 對于超聲心電圖顯示重度二尖瓣狹窄、左心房增大的患者，可以考慮進行抗凝治療；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）12. 對于急性 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）合并前尖壁失運動或反向運動的患者，可以考慮進行抗凝治療；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）13. 卵圓孔未閉（PFO）患者不推薦使用抗凝治療，作為卒中的一級預防；（III 類推薦；證據

16、等級 C 級）（十）無癥狀性頸動脈狹窄：1. 無癥狀性頸動脈狹窄患者應該遵循醫(yī)囑，每日服用阿司匹林或他汀類藥物?；颊邞摵Y查其它可治療的卒中風險因素，進行合適的治療并改變生活方式；（I 類推薦；證據等級 C 級）2. 行頸動脈內膜剝脫術 (CEA) 的患者，圍手術期與手術后建議服用阿司匹林，有禁忌癥除外；（I 類推薦；證據等級 C 級）3. 對頸內動脈狹窄70% 的無癥狀患者來說，如果圍手術期卒中、心梗、死亡風險很低（3%），考慮進行 CEA 是合理的。然而療效尚未確定；（IIa 類推薦；證據等級 A 級）4. 動脈粥樣硬化狹窄50% 的患者，每年由技術專家進行超聲多普勒檢查是合理的，用于評估

17、疾病的進展或消退，以及對治療反應；（IIa 類推薦；證據等級 C 級）5. 對于高選擇性無癥狀頸動脈狹窄的患者（血管造影狹窄率60%，超聲多普勒狹窄率70%），可以考慮預防性頸動脈支架置入術（CAS），但是它的療效尚未明確；（IIa 類推薦；證據等級 B 級）6. 對于頸動脈血管重建術并發(fā)癥風險較高的無癥狀患者，血管重建術的效果尚未明確（IIb 類推薦；證據等級 B 級）7. 不推薦對低危人群，進行無癥狀性頸動脈狹窄的篩查；（III 類推薦；證據等級 C 級）（十一）鐮狀細胞病 /SCD1. 兒童 SCD 患者，在 2 歲以后建議進行超聲多普勒篩查（TCD），并每年重復直至 16 歲；（I 類

18、推薦；證據等級 B 級）2. 對于風險增高的兒童來說，輸血治療（血紅蛋白 S，降至 30% 以下）能夠有效降低卒中風險；（I 類推薦；證據等級 B 級）3. 盡管尚未確定最佳的篩查間隔，但年幼兒童和邊界性異常 TCD 流速者進行更頻繁的篩查，從而鑒定出需要干預的高危 TCD 指征是合理的（IIa 類推薦；證據等級 B 級）4. 即使對于 TCD 流速恢復正常的患者，持續(xù)進行輸血可能是合理的；（IIa 類推薦；證據等級 B 級）5. 對于無法或不愿意進行定期紅細胞輸注治療的高危卒中兒童，考慮羥基脲或骨髓移植可能是合理的；（IIb 類推薦；證據等級 B 級）6. 目前， MRI 和 MRA 篩查需

19、要使用輸血作為卒中一級預防手段的兒童的標準尚未確立，因此，不建議它們取代 TCD；（III 類推薦；證據等級 B 級）。四、尚未充分確定的，潛在可以干預的風險因素（建議）（一）偏頭痛：1. 對于女性先兆性偏頭痛患者，強烈建議戒煙（I 類推薦；證據等級 B 級）2. 替代口服避孕藥（OCs）療法（尤其含有雌激素），可以考慮用于先兆性偏頭痛女性（IIb 類推薦；證據等級 B 級證據）3. 降低偏頭痛頻率的治療，可能是合理降低卒中風險的方法；（IIb 類推薦；證據等級 C 級證據）4. 卵圓孔未閉封堵術，不推薦用于偏頭痛患者卒中的預防；（III 類推薦，證據等級 B 級）（二）代謝綜合征：推薦用于代

20、謝綜合征管理的方法，包括：生活方式（如鍛煉、適當減少體重、合理飲食）、藥物療法（降壓藥、降脂藥、控制血糖和抗血小板治療等），在本指南的其它部分被提到；（請參閱每個部分的具體推薦類別與證據等級）（三）飲酒：1. 根據 2004 年美國預防服務工作組更新的建議，重度飲酒者，應減少飲酒或戒酒；（I 類推薦；證據等級 A 級）2. 對于飲酒者，男性每日飲用2 杯、非妊娠女性每日1 杯，可能是合理的；（IIb 類推薦；證據等級 B 級）（四）藥物濫用：與卒中相關的藥物濫用者（包括：可卡因、安非他命、阿拉伯茶）轉介至合適治療項目，是合理的（a 類推薦；證據等級 C 級）（五）睡眠呼吸紊亂：1. 因為睡眠呼

21、吸紊亂與卒中風險相關，建議通過詳細詢問病史，篩查睡眠呼吸暫停；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）2. 通過治療睡眠呼吸暫停，降低卒中風險是合理的，盡管其預防一級卒中的效果尚未確定；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）（六）高同型半胱氨酸血癥：復合維生素 B、吡多辛（維生素 B6）、鈷胺素（維生素 B12）和葉酸，可以考慮用于高同型半胱氨酸血癥患者缺血性卒中事件的預防，但是它的效果尚未證實（IIb 類推薦；證據等級 B 級）（七）脂蛋白（a）升高 /LP（a）1. 對于高 LP（a）的患者，使用煙酸，降低 LP（a）從而預防缺血性卒中，可能是合理的，但是煙酸的效果尚未證實；（IIb 類推薦；證

22、據等級 B 級）2. 使用 LP（a）預測卒中風險的臨床收益，尚未確定；（IIb 類推薦；證據等級 B 級）（八）高凝狀態(tài)：1. 使用遺傳學篩查手段，檢測遺傳性高凝狀態(tài)，從而預防首次卒中的效果，尚未確立；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）2. 無癥狀性遺傳性或獲得性易栓癥患者通過特異治療，預防首次卒中的效果，尚未明確；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）3. 抗磷脂抗體持續(xù)陽性者，不推薦使用低劑量阿司匹林（81mg/d），進行首次卒中預防；（III 類推薦；證據等級 B 級）（九）炎癥與感染：1. 慢性炎癥（類風濕性關節(jié)炎或系統性紅斑狼瘡）患者，應該考慮卒中風險的升高（I 類推薦；證據等級

23、B 級）2. 每年接種流感疫苗，能夠有效降低高危卒中患者，罹患卒中的風險；（IIa 類推薦；證據等級 B 級）3. 在沒有心血管疾病患者中，可以考慮使用炎癥標志物如血清高敏 C- 反應蛋白（hs-CRP）或脂蛋白相關磷脂酶 A2 鑒定卒中風險的增加，盡管在常規(guī)臨床工作中，它們的效果尚未明確；（IIb 類推薦；證據等級 B 級）4. 可以考慮用他汀類藥物，治療 hs-CRP2.0mg/dL 的患者，從而降低卒中風險；（IIb 類推薦；證據等級 B 級）5. 不推薦使用抗生素治療慢性感染，作為卒中預防方法之一；（III 類推薦；證據等級 A 級）五、抗血小板藥物與阿司匹林：1. 使用阿司匹林預防心血管疾?。òㄗ渲?，但不對其特異）是合理的，對于高風險的患者（10 年風險10%），其收益遠超過治療相關的風險；（IIa 類推薦；證據等級 A 級）2. 阿司匹林（81mg/ 天或 100mg·隔日）可以用于女性首次卒中的預防，包括糖尿病患者，其收益遠超過風險；（IIa 類推薦