工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)主要業(yè)務(wù)表單

1、ld/t 04 2021 8 附錄a 主要業(yè)務(wù)表單（資料性附錄）表 a.1 工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)核定表項(xiàng)目序號(hào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表工傷保險(xiǎn)一、職工人數(shù)1 其中 : 在崗人數(shù)2 不在崗人數(shù)3 二、工資總額4 其中 : 在崗人員工資總額5 不在崗人員工資總額6 三、月均工資總額7 四、繳費(fèi)人數(shù)8 其中 : 工資超過繳費(fèi)最高標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)9 工資低于繳費(fèi)最低標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)10 五、工資合計(jì)11 其中 : 工資超過繳費(fèi)最高標(biāo)準(zhǔn)金額12 工資低于繳費(fèi)最低標(biāo)準(zhǔn)金額13 六、繳費(fèi)基數(shù)14 表 a.2 工傷保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)明細(xì)表序號(hào)單位編號(hào)單位名稱風(fēng)險(xiǎn)類別上年度行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率費(fèi)率浮動(dòng)檔次本年度費(fèi)率浮動(dòng)本年度費(fèi)率繳費(fèi)金額支出金額免于考核支出

2、金額工傷保險(xiǎn)支繳率平均繳費(fèi)人數(shù)免于考核工傷人次工傷發(fā)生率一至四級(jí)傷殘人數(shù)因工死亡人數(shù)甲欄1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ld/t 04 2021 9 表 a.3 社會(huì)保險(xiǎn) 費(fèi)申報(bào)（核定）表序號(hào)征收區(qū)劃合計(jì)本期核定金額本期應(yīng)償還欠費(fèi)金額小計(jì)本月應(yīng)繳金額補(bǔ)繳金額滯納金利息小計(jì)合計(jì)表 a.4 工傷 保險(xiǎn)繳費(fèi) 核定匯總表序號(hào)征收區(qū)劃合計(jì)本期核定金額本期應(yīng)償還欠費(fèi)金額小計(jì)本月應(yīng)繳金額補(bǔ)繳金額滯納金利息本頁小計(jì)合計(jì)ld/t 04 2021 10 表 a.5 工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表序號(hào)征收區(qū)劃單位代碼單位名稱經(jīng)濟(jì)類型合計(jì)本期核定金額本期應(yīng)償還欠費(fèi)金額繳費(fèi)方式小計(jì)

3、本月應(yīng)繳金額補(bǔ)繳金額滯納金利息1 2 3 4 本頁小計(jì)合計(jì)ld/t 04 2021 11 表 a.6 工傷預(yù)防項(xiàng)目費(fèi)結(jié)算申請(qǐng)表單位名稱（蓋章）：填報(bào)日期：申報(bào)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)代碼項(xiàng)目名稱項(xiàng)目實(shí)施方式（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)方式后打鉤）社會(huì)組織直接實(shí)施；社會(huì)組織委托第三方機(jī)構(gòu)實(shí)施；有關(guān)職能部門推動(dòng)實(shí)施。項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)方式后打鉤）宣傳；培訓(xùn)；經(jīng)辦人姓名經(jīng)辦人電話聯(lián)系地址及郵政編碼結(jié)算申報(bào)項(xiàng)目預(yù)算金額_元項(xiàng)目批復(fù)時(shí)間年月日服務(wù)協(xié)議 ( 合同 ) 協(xié)議（合同）編號(hào)合同金額_元執(zhí)行期限自年月日起至年月日止結(jié)算類別及金額（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)方式后打鉤并寫明具體金額）首次結(jié)算（預(yù)付款），本次結(jié)算金額：_元非首次結(jié)算：本次結(jié)算金額：

4、_元通過評(píng)估驗(yàn)收時(shí)間：年月日單位銀行賬號(hào)信息( 須與協(xié)議上的銀行信息一致 ) 銀行名稱_銀行 _ 支行（分行）賬戶戶名銀行賬號(hào)ld/t 04 2021 12 表 a.7 工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表姓名公民身份號(hào)碼性別年 齡工傷時(shí)間傷殘部位傷殘等級(jí)工傷類別聯(lián)系電話聯(lián)系地址工傷職工本人申請(qǐng)本人簽字：年月日用人單位意見用人單位（蓋章）經(jīng)辦人：年月日醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)意見醫(yī)療機(jī)構(gòu)（章）醫(yī) 師：年月日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）經(jīng)辦人：年月日備注ld/t 04 2021 13 表 a.8 工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇申請(qǐng)表序號(hào)社會(huì)保障號(hào)碼姓名申報(bào)待遇項(xiàng)目票據(jù)金額票據(jù)數(shù)量備注1 2 3 4 5 6 7 合計(jì)ld/t 04 2

5、021 14 表 a.9 工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核表社會(huì)保障號(hào)碼姓名性別年齡醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)院級(jí)別住院號(hào)住院日期出院日期住院天數(shù)傷害部位門診診斷入院診斷出院診斷項(xiàng)目序號(hào)申報(bào)金額不支付金額支付金額醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)藥品費(fèi)1 檢查費(fèi)2 治療費(fèi)3 手術(shù)費(fèi)4 材料費(fèi)5 康復(fù)費(fèi)6 其它7 合計(jì)8 補(bǔ)助費(fèi)住院伙食補(bǔ)助9 交通、食宿費(fèi)10 支付金額合計(jì)（小寫）11 支付金額合計(jì)（大寫）12 ld/t 04 2021 15 表 a.10 輔助器具配置費(fèi)用核定表社會(huì)保障號(hào)碼姓名性別年齡傷殘部位配置輔助器具項(xiàng)目（規(guī)格、型號(hào)）使用年限配置限額標(biāo)準(zhǔn)配置時(shí)間配置金額配置機(jī)構(gòu)實(shí)際支付金額大寫審核人 : 復(fù)核人 : 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章

6、）年月日ld/t 04 2021 16 表 a.11 傷殘待遇核定表社會(huì)保障號(hào)碼姓名性別年齡工傷時(shí)間傷殘等級(jí)護(hù)理等級(jí)上年度職工月平均工資當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)傷殘津貼計(jì)發(fā)比例生活護(hù)理費(fèi)計(jì)發(fā)比例一次性傷殘補(bǔ)助金計(jì)發(fā)月數(shù)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金計(jì)發(fā)月數(shù)本人工資解除（終止）勞動(dòng)關(guān)系時(shí)間退休時(shí)間基本養(yǎng)老金傷殘待遇傷殘津貼生活護(hù)理費(fèi)一次性傷殘補(bǔ)助金一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金與基本養(yǎng)老金差額退補(bǔ)發(fā)審核人復(fù)核人：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）：年月日ld/t 04 2021 17 表 a.12 一次性工亡、喪葬補(bǔ)助金及供養(yǎng)親屬撫恤金核定表社會(huì)保障號(hào)碼姓名性別年齡工傷（亡）時(shí)間停工留薪期截止時(shí)間一至四級(jí)工傷人員死亡時(shí)間上年度職工月平均工資上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入工亡職工一次性待遇一次性工亡補(bǔ)助金喪葬補(bǔ)助金審核人 : 復(fù)核人 : 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）年月日ld/t 04 2021 18 表 a.13 工傷保險(xiǎn)基金支出核定匯總表序號(hào)單位代碼單位名稱經(jīng)濟(jì)類型工傷保險(xiǎn)基金支出合計(jì)工傷保險(xiǎn)待遇支出小計(jì)工傷醫(yī)療費(fèi)