甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)的制定及臨床應用體會

1、甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）的制定及臨床應用體會流行病學-傳播途徑主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進一步確證。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進一步確證。 o傳播途徑?jīng)Q定個人防護裝備（傳播途徑?jīng)Q定個人防護裝備（PPEPPE）的配置）的配置n普通醫(yī)用口罩？普通醫(yī)用口罩？nN95N95口罩？口罩？Mark Loeb; et al.JAMA. published online Oct 1, 2009;(doi:10.1001/jama.2009.1466)Kenneth I. Shine, et al.N Engl J Med .10.1056

2、/NEJMp0908437o不同的醫(yī)療環(huán)境更與不同的醫(yī)療環(huán)境更與PPEPPE的配置有關(guān)的配置有關(guān)n進行易產(chǎn)生氣溶膠的醫(yī)療操作進行易產(chǎn)生氣溶膠的醫(yī)療操作（經(jīng)呼吸道吸痰、氣管插管、支氣管鏡檢查）（經(jīng)呼吸道吸痰、氣管插管、支氣管鏡檢查）時，需要時，需要N95N95口罩口罩Infection prevention and control in health care for confirmed or suspected cases of pandemic (H1N1) 2009 and influenza-like illnesses .WHO,25 June 2009 流行病學-高危人群 CDC.

3、September 8, 2009. Updated Interim Recommendations for the Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009-2010 Season. 下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例較易發(fā)展為重癥病例，應當給予高度重視，盡早，應當給予高度重視，盡早進行甲型進行甲型 H1N1 H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。 3. 3.肥胖者（體重指數(shù)肥胖者（體重指數(shù)4

4、040危險度高，體重指數(shù)在危險度高，體重指數(shù)在30-3930-39可能是高危因素）可能是高危因素）臨床表現(xiàn)-輕癥患者 通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱發(fā)熱、咽咽痛痛、流涕、鼻塞、流涕、鼻塞、咳嗽咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。痛、乏力。 部分病例出現(xiàn)嘔吐和部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉?；蚋篂a。 少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。發(fā)熱。 體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。 國內(nèi)國內(nèi)10541054例例A/H1N1A/H1N1患者癥狀特點患者癥狀特點中國人中國人外國人外國人國內(nèi)國內(nèi)

5、10541054例例A/H1N1A/H1N1患者體征特點患者體征特點中國人中國人外國人外國人重癥患者的臨床表現(xiàn)呈多樣性o 國內(nèi)重癥病例特點需進一步總結(jié)國內(nèi)重癥病例特點需進一步總結(jié)o 提示對提示對A/H1N1流感監(jiān)測的調(diào)整流感監(jiān)測的調(diào)整 WHO. 10 July 2009. Human infection with pandemic (H1N1) 2009 virus: updated interim WHO guidance on global surveillance. CDC. September 8, 2009. Interim Guidance for State and Local

6、Health Departments for Reporting Influenza-Associated Hospitalizations and Deaths for the 2009-2010 Season. 可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。器功能不全或衰竭。 可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。 病情嚴重者可以導致死亡。病情嚴重者可以導致死亡。 關(guān)于甲型關(guān)于甲型H1N1H1N1流感的診斷標準流感的診斷標準“診斷標準診斷標準”的

7、條件的條件o流行病學史流行病學史n疫源地或確診病例接觸史疫源地或確診病例接觸史n暴發(fā)疫情中的病例暴發(fā)疫情中的病例o臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n流感樣病例（流感樣病例（ILIILI）o特異性檢查特異性檢查n檢測是否為甲型流感檢測是否為甲型流感n檢測是否為新型檢測是否為新型A/H1N1A/H1N1流感流感oreal-time RT-PCRreal-time RT-PCR或或RT-PCRRT-PCR方法檢測方法檢測A/H1N1A/H1N1病毒核酸陽性病毒核酸陽性o分離到分離到A/H1N1A/H1N1病毒病毒o雙份血清雙份血清A/H1N1A/H1N1病毒的特異性抗體水平呈病毒的特異性抗體水平呈4 4倍或倍或4

8、4倍以上升高倍以上升高 兩類不同的診斷標準兩類不同的診斷標準o 三分類法n 疑似病例n 臨床診斷病例n 確診病例o 兩分類n 疑似病例n 確診病例無論采用哪種診斷分類，無論采用哪種診斷分類，依據(jù)的條件均為依據(jù)的條件均為“流行病學流行病學”“”“臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)”“”“特異性檢查特異性檢查”三分類法：三分類法：美國美國CDCCDC診斷標準診斷標準oConfirmed casena person with an influenza-like illness with laboratory confirmed novel influenza A (H1N1) virus infection by o

9、ne or more of the following tests:oreal-time RT-PCRoviral culture oProbable casena person with an influenza-like-illness who is positive for influenza A, but negative for human H1 and H3 by influenza RT_PCRoSuspected casena person who does not meet the confirmed or probable case definition, and is n

10、ot novel H1N1 test negative, and is/has: a previously healthy person 65 years hospitalized for ILI ORnILI and resides in a state without confirmed cases, but has traveled to a state or country where there are one or more confirmed or probable casesORnILI and has an epidemiologic link in the past 7 d

11、ays to a confirmed case or probable case Interim Guidance on Case Definitions to be Used For Investigations Interim Guidance on Case Definitions to be Used For Investigations of Novel Influenza A (H1N1) Cases.1 June 2009of Novel Influenza A (H1N1) Cases.1 June 2009 兩分類法：兩分類法：WHOWHO診斷標準診斷標準oConfirmed

12、 casenan individual with laboratory confirmed swine influenza A(H1N1) virus infection by one or more of the following testsoreal-time RT-PCRoviral cultureofour-fold rise in swine influenza A(H1N1) virus specific neutralizing antibodiesoProbable casenan individual with an influenza test that is posit

13、ive for influenza A, but is unsubtypable by reagents used to detect seasonal influenza virus infection ORnA individual with a clinically compatible illness or who died of an unexplained acute respiratory illness who is considered to be epidemiologically linked to a probable or confirmed case Interim

14、 WHO guidance for the surveillance of human infection with Interim WHO guidance for the surveillance of human infection with swine influenza A(H1N1) virus.29 April 2009swine influenza A(H1N1) virus.29 April 2009 我國我國“診療方案診療方案”中診斷標準的制定原則中診斷標準的制定原則o診斷條件的不同組合構(gòu)成各診斷條件的不同組合構(gòu)成各“病例診斷標準病例診斷標準”o各各“病例診斷標準病例診斷標

15、準”與與“臨床分類處理原則臨床分類處理原則”對應對應衛(wèi)生部衛(wèi)生部甲型甲型H1N1H1N1流感診療方案（流感診療方案（20092009年第三版）年第三版） 中采用了三分類方式中采用了三分類方式確診病例確診病例o 診斷標準診斷標準n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+A/H1N1+A/H1N1病毒特異性檢測陽性病毒特異性檢測陽性o 臨床分類處理原則臨床分類處理原則n 在通風條件良好的房間進行隔離在通風條件良好的房間進行隔離n 住院病例可多人同室住院病例可多人同室衛(wèi)生部衛(wèi)生部甲型甲型H1N1H1N1流感診療方案（流感診療方案（20092009年第三版）年第三版） 應盡可能在應盡可能在“確診病例確診病例”的層次上進行

16、臨床分類處理，的層次上進行臨床分類處理，以利于院內(nèi)感染的控制和患者的及時治療以利于院內(nèi)感染的控制和患者的及時治療疑似病例疑似病例o 診斷標準診斷標準n流行病學史流行病學史（疫源地或確診病例接觸史）（疫源地或確診病例接觸史）+ + 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n特異性檢查特異性檢查（僅甲型流感病毒檢測陽性（僅甲型流感病毒檢測陽性 ）+ + 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 臨床分類處理原則臨床分類處理原則n 在通風條件良好的房間單獨隔離在通風條件良好的房間單獨隔離n 住院病例須做住院病例須做A/H1N1A/H1N1流感病毒特異性檢測流感病毒特異性檢測 衛(wèi)生部衛(wèi)生部甲型甲型H1N1H1N1流感診療方案（流感診療方案（200

17、92009年第三版）年第三版） 臨床診斷病例臨床診斷病例o 診斷標準診斷標準n流行病學史流行病學史（A/H1N1A/H1N1暴發(fā)疫情中的病例）暴發(fā)疫情中的病例）+ +臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 臨床分類處理原則：臨床分類處理原則：與與“疑似病例疑似病例”相同相同衛(wèi)生部衛(wèi)生部甲型甲型H1N1H1N1流感診療方案（流感診療方案（20092009年第三版）年第三版） 從嚴制定從嚴制定“臨床診斷病例臨床診斷病例”標準，標準，避免納入過多的避免納入過多的“假陽性假陽性”病例，干擾疫情判斷和防控病例，干擾疫情判斷和防控o 疫情上報與病例診斷間存在矛盾疫情上報與病例診斷間存在矛盾n 疑似病例疑似病例臨床診斷病例臨床

18、診斷病例o 可能出現(xiàn)大量可能出現(xiàn)大量“假陽性假陽性”n 疑似病例疑似病例確定診斷病例確定診斷病例o 帶來巨大的檢測量帶來巨大的檢測量治療 對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感流感病例，無需積極應用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。病例，無需積極應用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。 對于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，對于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不不一定等待病毒核酸檢測結(jié)果一定等待病毒核酸檢測結(jié)果，即可開始抗病毒治療。，即可開始抗病毒治療。 孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。 治療（2）o糖皮質(zhì)激素的應用在糖皮質(zhì)激素的應用在“方案方案”中未涉及中未涉及oWHO. 21 May 2009. Clinical management of human infection with new influenza A (H1N1) virus: initial guidance.nCorticosteroids shou