經(jīng)腹全子宮切除術(shù)

1、 經(jīng)腹全子宮切除術(shù)經(jīng)腹全子宮切除術(shù) 楊學(xué)明 2015.1.29 目錄 一.病例分析 二.疾病相關(guān)知識（解剖、病因、分類、臨床表現(xiàn)） 三.手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 四.術(shù)前準(zhǔn)備（患者準(zhǔn)備、手術(shù)用物準(zhǔn)備、麻醉和體位） 五.手術(shù)步驟及配合 六.手術(shù)期間護理診斷 七.手術(shù)后并發(fā)癥 八.護理目標(biāo) 九.效果評價 十.體會 一.病例分析1.患者資料： 姓名：丁必茹 性別：女 年齡：4545 歲 住院號：15000181 婚姻：已婚2.主訴:B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5年，末次月經(jīng)延長至26天。3.體格檢查：神志清，一般情況可。婦檢：外陰：婚產(chǎn)式，陰道：暢宮頸：中糜，宮體：中位，2個半月大小，形態(tài)：不規(guī)則，壓痛：無 附件：無

2、異常。4.輔助檢查：B超表示：子宮右前壁突起中低回聲79*77*75mm,左后壁肌層中低回聲：直徑8mm，右卵巢大小形態(tài)正常。提示：子宮不規(guī)則增大，質(zhì)地不均勻，多發(fā)肌瘤可能。5.診斷：中醫(yī)診斷：瘢瘕、氣滯血瘀證；西醫(yī)診斷：子宮肌瘤。 擬于2014年12月11號下午在全麻下行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。 1.解剖 子宮是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的器官，宮呈倒置扁梨形前面扁平，可分為底、體、頸三部。上端向上隆凸的部分叫子宮底，在輸卵管入口平面上方；下部變細呈圓筒狀叫子宮頸，底和頸之間的部分叫子宮體。底，體部的內(nèi)腔呈前后壓扁的.尖端向下的三角形叫子宮腔 ；子宮頸的內(nèi)腔叫子宮頸管，呈梭行，上口叫子宮內(nèi)口，通子宮腔；下

3、口叫子宮外口，通陰道。成年女子子宮的正常位置呈輕度前傾前屈位，主要靠子宮韌帶及骨盆底肌和筋膜的支托作用。子宮體伏于膀胱上可隨膀胱和直腸的虛盈而移動。 二.疾病相關(guān)知識（解剖、病因、分類、臨床表現(xiàn)） 子宮壁由粘膜，肌膜和漿膜三層構(gòu)成，子宮粘膜叫子宮內(nèi)膜，子宮底和體的內(nèi)膜隨月經(jīng)周期（約28天）而變化，呈周期性的增生和脫落，頸部粘膜較厚而堅實，無周期性變化，肌膜是很厚的縱橫交錯的平滑基層，懷孕時肌纖維的長度和數(shù)量都增加。漿膜即包繞子宮的腹膜臟層。1.解剖二.疾病相關(guān)知識（解剖、病因、分類、臨床表現(xiàn)） 子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤，好發(fā)年齡在3050歲之間。主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，

4、確切發(fā)病因素尚不清楚，一般認為其發(fā)生與體內(nèi)雌激素水平過高或長期刺激有關(guān)。2.病因二.疾病相關(guān)知識（解剖、病因、分類、臨床表現(xiàn)）3.分類 漿膜下肌瘤：肌瘤突于子宮表面，由漿膜層覆蓋。當(dāng)漿膜下肌瘤繼續(xù)向腹腔內(nèi)生長，基底部形成細蒂與子宮相連時為帶蒂漿膜下肌瘤。肌壁間肌瘤：肌瘤位于子宮基層內(nèi)，最為常見。粘膜下肌瘤：肌瘤向?qū)m腔方向突出，表面由子宮粘膜層覆蓋。二.疾病相關(guān)知識（解剖、病因、分類、臨床表現(xiàn)）4.臨床表現(xiàn)癥狀：臨床上常見有：月經(jīng)改變、貧血、腹部包塊、壓迫癥狀、疼痛、白帶增多、不孕及流產(chǎn)。體征：子宮增大超過3個月妊娠大小或較大子宮底部漿膜下肌瘤，可在恥骨聯(lián)合上方或下腹部正中捫及包塊，實性，無壓痛

5、，若為多發(fā)性子宮肌瘤則腫塊之外呈不規(guī)則狀。二.疾病相關(guān)知識（解剖、病因、分類、臨床表現(xiàn)） 1.適應(yīng)證緊急狀況：嚴(yán)重的感染，有手術(shù)的并發(fā)癥。懷孕后的大出血等。良性的病變：子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥， 子宮肌腺癥，慢性感染等。癌癥或癌癥前期：子宮頸癌或卵巢癌，不正常的子宮出血等。三.手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2.禁忌癥盆腔有急性炎癥者。惡性腫瘤晚期有轉(zhuǎn)移，身體不能承受手術(shù)者。三.手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥1.患者準(zhǔn)備測量生命體征，常規(guī)化驗檢查，心肺等重要臟器功能檢查，必要的各項輔助檢查；術(shù)前各種并發(fā)癥，并發(fā)癥的處理。備血。術(shù)前三天做陰道準(zhǔn)備。手術(shù)當(dāng)日晨用甲紫涂抹宮頸及陰道穹窿（作為切除子宮的標(biāo)志）。術(shù)前一天下腹部

6、及會陰部備皮。清潔灌腸。術(shù)前一晚10pm后禁食水，必要時適當(dāng)補液及抗生素治療術(shù)前留置導(dǎo)尿管（避免術(shù)中傷及膀胱，術(shù)后發(fā)生尿儲留）。術(shù)前一天防視患者，了解病情，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，麻醉體位，手術(shù)過程等，以減輕患者對手術(shù)的恐懼感，做好患者的心理疏導(dǎo)，使患者以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。四.術(shù)前準(zhǔn)備（患者準(zhǔn)備、手術(shù)用物準(zhǔn)備、麻醉和體位）2.用物準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備 A基本器械：剖腹包 持物鉗 B特殊器械：壓腸板，柯克，大S拉鉤 一般物品準(zhǔn)備：大單，手術(shù)衣，吸引皮管，手術(shù)巾，刀片，手套，（1#，4#，7#）絲線，1-0可吸收線，4-0可吸收，線標(biāo)本袋。 四.術(shù)前準(zhǔn)備（患者準(zhǔn)備、手術(shù)用物準(zhǔn)備、麻醉和體位） 3.麻

7、醉和體位 麻醉方法： 全麻 硬膜外麻 腰硬聯(lián)合 體位：仰臥位 四.術(shù)前準(zhǔn)備（患者準(zhǔn)備、手術(shù)用物準(zhǔn)備、麻醉和體位） 1.點數(shù)，消毒，鋪巾，切口，下腹正中切口或恥骨聯(lián)合上橫切口。(皮膚，皮下，腹直肌，腹膜，脂肪厚者備大三角針4#線）。 五.手術(shù)步驟及配合2. 縫扎盆漏韌帶及圓韌帶。 進入腹腔后先探查，了解病變范圍。濕紗墊，壓腸板，保護腸管，腹腔拉鉤，S拉鉤牽開暴手術(shù)野，調(diào)整體位為頭低腳高位，用兩把大彎在距子宮角兩側(cè)23cm處夾持以 牽拉，再遞中彎夾持在兩鉗間剪斷。用矮胖針大圓針7#線貫穿縫扎4#絲線再結(jié)扎，在稍高離開盆壁處（以避開輸尿管）雙重縫骨盆漏斗韌帶。五.手術(shù)步驟及配合3.切斷韌帶及切開子宮

8、膀胱腹膜反折 。 中彎夾持骨盆漏斗韌帶及圓韌帶，電刀或剪刀切開骨盆漏斗韌及圓韌帶，剪開骨盆漏斗韌帶與圓韌帶之間的闊韌帶前葉，向前游離，剪開子宮膀胱腹膜反折至對側(cè)。遇出血結(jié)扎或電凝。五.手術(shù)步驟及配合 4.游離子宮體。有紗布裹手指沿子宮膀胱間疏松結(jié)締組織平面輕輕將膀胱稍向下分離，顯露部分宮頸，再稍分離其兩旁組織，可顯露子宮動靜脈。在血管下方距宮頸旁約 2cm處有輸尿管通過。然后在稍離開宮 體處剪斷宮體兩旁闊韌帶后葉組織至子宮動脈上方。至此，宮體即完全游離，兩側(cè)僅有少量組織與陰道側(cè)穹窿相連。五.手術(shù)步驟及配合5.游離子宮頸。 適當(dāng)用手向頭側(cè)牽提子宮，用拇指將膀胱進一步推送至宮頸外口水平以下，同時向

9、兩邊緩緩?fù)茢D開輸尿管。必要時可進行銳性剝離。6.切除子宮。 在子宮直腸窩填入紗布一塊，以吸收可能從陰道漏出的分泌物。用一塊紗布包裹宮頸四周，中彎提起子宮，小圓刀切開陰道前穹窿，艾利斯鉗夾并提起陰道前臂，從切口塞入碘伏紗布，以防止陰道內(nèi)積液流出，污染盆腔。然后鉗夾宮頸前唇向上提，沿陰道穹窿剪開，切除子宮。然后分別用碘伏棉球，酒精棉球，鹽水棉球消毒陰道斷端。注意凡 與陰道接觸過的器械，用后即做污染處理。五.手術(shù)步驟及配合五.手術(shù)步驟及配合五.手術(shù)步驟及配合 7. 縫合陰道段端及盆腔腹膜。 子宮切除后，1-0可吸收線縫合陰道段端及宮頸段端。沖洗腹腔，檢查有無出血點，與巡回一起清點器械及敷料。 1-0

10、可吸收線縫合腹膜，筋膜，皮下，再次清點數(shù)目，小三角針4-0可吸收線縫合皮膚。術(shù)畢從陰道內(nèi)抽去紗布。 1.焦慮、恐懼：與擔(dān)心術(shù)后生活質(zhì)量下降有關(guān)。2.知識的缺乏：與患者對手術(shù)前后的知識不了解有關(guān)。3.皮膚完整性受損的危險：與術(shù)中使用電刀的使用有關(guān)。 4.感染的危險 ：與術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格有關(guān)六. 護理診斷焦慮恐懼皮膚完整性受損的危險知識的缺乏感染的危險六、手術(shù)期間護理診斷切口愈合不良術(shù)后并發(fā)癥呼吸感染尿路感染下肢深靜脈血栓圍絕經(jīng)期綜合征殘端出血七.手術(shù)后并發(fā)癥腹腔血腫 護理目標(biāo)一：患者無負性情緒，能配合手術(shù)1.多與患者交流，鼓勵說出自己的想法;2.簡單介紹手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)治療的目的及主要過程，可

11、能的不適等 。3.提供與手術(shù)、麻醉、病人配合所需的相關(guān)知識。 護理目標(biāo)二：向患者介紹本病的基本知識 1.解釋手術(shù)的必要性和可 行性以及手術(shù)后效果，并介紹可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的預(yù)防措施，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。 2.向患者簡單介紹手術(shù)情況。八.護理目標(biāo)護理目標(biāo)三：保證病人安全 1.使用電刀負極板時要嚴(yán)格按照操作規(guī)程防止灼傷。術(shù)中避免患者皮膚不金屬床檔及體位架直接接觸如用中單墊于皮膚和床架之間幵保持干燥，以免造成旁路電灼傷。 2.洗手護士保護好臺上電刀防止電刀燙傷患者皮膚。 3.做好皮膚保護措施，保持手術(shù)床單干燥如手術(shù)床單潮濕及時加墊干燥無菌巾。 護理目標(biāo)四：預(yù)防手術(shù)部位感染 1.巡回護士監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作。 2.器械護士在配合手術(shù)的過程針對切斷宮頸這一環(huán)節(jié)， 必須在無菌區(qū)內(nèi)建立有菌區(qū)，遞碘伏紗布