肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治王芳

1、從指南談肝硬化門脈高壓食管胃從指南談肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治靜脈曲張出血的防治王王 芳芳北侖區(qū)人民醫(yī)院感染科北侖區(qū)人民醫(yī)院感染科1.基本概念基本概念 2.EVB的機制的機制3.EVB的一級預防的一級預防 4.控制活動性急性出血控制活動性急性出血 5.EVB的二級預防的二級預防n門脈高壓癥門脈高壓癥：是指門靜脈壓力增加，門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，導致門靜脈及其屬支血管內靜力壓升高，伴側支循環(huán)形成的一組臨床綜合征，包括腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血（Esophegeal variceal bleeding,EVB）等。nEVB的病死率最高，預防和治療食管胃靜脈曲張出血顯

2、得尤為重要 。肝硬化肝硬化EVB的治療目的的治療目的 n控制急性EVBn預防食管胃靜脈曲張出血，分為:n一級預防主要針對首次出血n二級預防主要針對再出血n改善肝臟貯備功能 食管胃靜脈曲張出血的診斷與評估食管胃靜脈曲張出血的診斷與評估n12-24小時內胃鏡檢查是診斷EVB唯一可靠的診斷方法。n非侵入性評估方法： Child-Pugh、MELD、血小板計數(shù)、纖維蛋白原等 腹部彩超及超聲內鏡檢查 螺旋CT及門靜脈血管成像 磁共振血管成像 肝臟彈性檢測 肝靜脈壓力梯度(HVPG)門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎因此因此,治療目標是：治療目標是：使使HVPG下降至下降

3、至12mmHg以下和以下和/或從基線水平下調或從基線水平下調至少至少20肝硬化曲張靜脈防治三步曲肝硬化曲張靜脈防治三步曲預防首次出血預防首次出血控制急性活控制急性活動性出血動性出血防治再出血防治再出血指南推薦意見：指南推薦意見：n1.EGD檢查是診斷GOV和EVB的金標準，能對曲張靜脈所在的部位、直徑、分級、有無風險因素等作出判斷（A1）。n2.B超、CT、核磁共振、肝彈性檢測可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷（B1）。指南推薦意見：指南推薦意見：n3.初次確診肝硬化的患者均應常規(guī)行EGD檢查以篩查其是否存在GOV及其嚴重程度（B1）。無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年1次胃鏡（C1）。輕度靜脈

4、曲張每年1次胃鏡。失代償期肝硬化患者0.5-1年1次胃鏡（C1）。n4.有條件的醫(yī)院可進行HVPG檢測，HVPG5mmHg存在門脈高壓，HVPG10mmHg可發(fā)生靜脈曲張，HVPG12mmHg可發(fā)生EVB，HVPG20mmHg提示預后不良（A1）。 防止曲張靜脈的形成，阻止小曲張靜脈向大防止曲張靜脈的形成，阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展。的曲張靜脈進展。 預防中等預防中等-大的曲張靜脈破裂出血。大的曲張靜脈破裂出血。 防止并發(fā)癥發(fā)生。防止并發(fā)癥發(fā)生。指南推薦意見：指南推薦意見：n5.非選擇性受體阻滯劑：中、重度食管靜脈曲張、出血風險較大者（A1）。非選擇性受體阻滯劑禁忌癥、不耐受或依從性差者

5、可選EVL（B2）。n6. 不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性受體阻滯劑用于一級預防（B1）。指南推薦意見指南推薦意見：n7.普萘洛爾起始劑量為10mg、每日2次，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為6.25mg、每日1次，如耐受可于1周后增至12.5mg、每日1次；納多洛爾起始劑量20mg、每日1次，漸增至最大耐受劑量，應長期使用。n8.應答達標的標準：HVPG下降至12mmHg以下或較基準線水平下降20%。若不能檢測HVPG，則應使靜息心率下降到基礎心率的75%或靜息心率達50-60次/min（A1）。普萘洛爾的細節(jié)：普萘洛爾的細節(jié)：n禁忌癥禁忌癥：竇性心動過緩，支氣管哮喘，慢性阻塞性

6、肺部疾病，心力衰竭，低血壓，房室傳導阻滯，胰島素依耐性糖尿病，肝功能Child-PughC級，急性出血期。n副作用：副作用：頭暈、乏力、嗜睡、呼吸困難、腹瀉、皮疹、暈厥、低血壓心動過緩、性功能障礙等。1620患者出現(xiàn)藥物副作用，其中612的患者因嚴重的副作用而被迫終止治療 。指南推薦意見：指南推薦意見：n9. D1.0：擇期EVL，或每半年一次內鏡檢查（B1）。n10. D1.5-2.0：食管靜脈曲張擇期EIS+賁門部組織膠注射，或每3個月到半年一次內鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3個月到半年一次內鏡檢查（C2）。n11. D2.0/Rfl，3個月內進行治療（C2）。n12. 不推薦

7、EVL用于一級預防（B1）。不推薦各種門體分流手術和TIPS用于一級預防（A2）。不推薦EVL聯(lián)合非選擇性受體阻滯劑同時用于一級預防（C2）。初級預防曲張靜脈首次出血臨床原則初級預防曲張靜脈首次出血臨床原則最初評估與及時確最初評估與及時確診曲張靜脈出血診曲張靜脈出血病史與體征病因線索出血嚴重程度評估-血流動力學是否穩(wěn)定出血病因的確診-急診胃鏡有無基礎肝病存在及嚴重程度有無感染等并發(fā)癥存在n一般治療：一般治療：臥床、禁食、監(jiān)護、保持呼吸道通暢、開通靜脈通路n藥物治療：藥物治療： 液體復蘇（使血紅蛋白維持在8g/dl以上）、輸血 血管活性藥物：生長抑素/奧曲肽 抗利尿激素/特利加壓素 抗生素（三代

8、頭孢/+喹諾酮） PPIn內鏡治療內鏡治療（EBL、EST）、三腔二囊管壓迫止血n外科手術外科手術（TIPS） 出血量的估計出血量的估計輕度輕度 1000ml 1、每日出血量510ml，隱血試驗陽性2、每日出血量50-70ml可引起黑便3、胃內積血250300ml以上可引起嘔血4、一次出血量400ml ，一般無全身癥狀5、出血量 400500ml，可出現(xiàn)全身癥狀6、出血量 1000ml，周圍循環(huán)衰竭血容量細節(jié)血容量細節(jié)血容量的恢復要適當保守， Hb下降1克，失血量約為400ml，過度輸血或輸液可能導致繼續(xù)或重新出血避免僅用鹽溶液補足液體，否則會加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積必要時應及

9、時補充血漿、血小板等血容量充足的指征收縮壓收縮壓90mmHg120mmHg脈搏脈搏100次次/分分尿量尿量40ml/H臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 神志清楚神志清楚/好轉；無明顯的脫水好轉；無明顯的脫水貌貌間斷嘔血或間斷嘔血或/和便血，收縮壓降低和便血，收縮壓降低20mmHg以上或以上或HR增加增加20次次/分，繼續(xù)輸血才能維持分，繼續(xù)輸血才能維持Hb穩(wěn)定穩(wěn)定食管胃靜脈曲張出血未控制食管胃靜脈曲張出血未控制 16 h 內 輸 血內 輸 血 4 單 位 以 上 ， 生 命 體 征 不 穩(wěn) 定單 位 以 上 ， 生 命 體 征 不 穩(wěn) 定 ( 收 縮 壓 收 縮 壓 70mmHg,HR100次次/分或分或

10、HR增加增加20次次/分分 2 3藥物或內鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，藥物或內鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，Hb下降下降3g/dl以上以上72h內出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，為繼續(xù)出血食管胃靜脈曲張再出血食管胃靜脈曲張再出血n出血控制后再次有活動性出血n嘔血或/和便血n收縮壓降低20mmHg以上或心率增加20次/分n在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上n早期再出血n出血控制后72h6周內出現(xiàn)活動性出血(30-40%),最初5d內再出血的風險最高,發(fā)生率達到40,尤其在最初的48h72h內再出血風險最高n遲發(fā)性再出血n6周后出現(xiàn)活動性出血(32-84%)三腔二囊管三腔二囊管指南推

11、薦意見：指南推薦意見：n13.急性EVB，生長抑素及其類似物、特利加壓素療效相似，作為一線治療方法，療程3-5天（A1）。n14.抗生素降低EVB再出血率及病死率，作為肝硬化EVB的輔助治療（A1）。（舊版推薦用喹諾酮，耐藥者用頭孢類，新版相反，首先頭孢三代）指南推薦意見：指南推薦意見：n15.生長抑素及其類似物、特利加壓素輔助內鏡治療?？商岣邇如R治療的安全性和效果，降低內鏡治療后近期再出血率，一般應用不超過72小時（A1）。n16.PPI可提高止血成功率、減少內鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃黏膜病變或內鏡治療后的輔助治療（B1）。挽救治療的推薦意見：挽救治療的推薦意見：n17.藥物治

12、療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的條件和醫(yī)生經(jīng)驗，早期實施內鏡或TIPS（B1）。n18.三腔兩囊管作為藥物或內鏡治療失敗或無條件內鏡/TIPS的挽救治療（B1）。n19.麻醉插管及ICU可提高急診內鏡治療的效果和安全性（B2）。n20.Child A/B級患者，藥物或內鏡治療失敗者，早期外科手術仍是EVB有效方法（A1）。急性出血的治療措施與臨床選擇原則急性出血的治療措施與臨床選擇原則n急性EVB出血停止后再出血和死亡的風險很大，對未進行二級預防的患者，12年再出血率達60%，死亡率達33%n早期再出血早期再出血n出血控制后72h6周內出現(xiàn)活動性出血(30-40%),最初5d內再出血的風險最高,發(fā)生率

13、達到40,尤其在最初的48h72h內再出血風險最高n遲發(fā)性再出血遲發(fā)性再出血n6周后出現(xiàn)活動性出血(32-84%)二級預防二級預防n非選擇性受體阻滯劑：心得安、卡維地洛n內鏡治療n聯(lián)合治療nTIPSn外科分流手術n肝臟移植TIPSn與外科分流術比較，是微創(chuàng)手術，并發(fā)癥少，與EVL比較，1年生存率高，再出血率低。n與藥物治療相比,TIPS治療對生存率無影響,但再出血率明顯增高（13VS.49）,而且TIPS治療的費用高、肝性腦病并發(fā)癥多指南推薦意見：指南推薦意見：n21.未接受一級預防的患者，二級預防可選擇非選擇性受體阻滯劑或內鏡單獨治療（A2）或二者聯(lián)合治療（A1）。n22.對于已接受非選擇性

14、受體阻滯劑一級預防應答差的患者或不能耐受者，可改為內鏡治療（B1）。n23.肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級或二級預防均慎用非選擇性受體阻滯劑-心得安（B1）。指南推薦意見：指南推薦意見：n24.TIPS、外科手術可作為Child-Pugh A/B級患者藥物或及內鏡治療失敗的挽救治療（B1），根據(jù)醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗選擇。n25.Child-Pugh C級患者優(yōu)先進入肝臟移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗，選擇合適的二級預防方法作為肝移植的“橋梁”（B1）。指南推薦意見：指南推薦意見：n26.一級預防：內鏡下組織膠注射比非選擇性受體阻滯劑一級預防Lg型胃靜脈曲張出血更有效，應根據(jù)醫(yī)師經(jīng)

15、驗、患者的意愿選擇何種治療方法（C1）。n27.Child-Pugh A/B級患者，內鏡組織黏合劑注射（B1）、外科手術（A1）、TIPS（B1），均能有效的控制Lg型胃靜脈曲張急性出血及預防再出血。n28.Leg型胃靜脈曲張的一、二級預防同食管靜脈曲張（C2）。預防再出血治療原則預防再出血治療原則n29.需重視原發(fā)病的治療，如抗病毒治療（A1）、抗纖維化治療、扶正化瘀膠囊、安絡化纖丸、復方鱉甲軟肝片等（B2）。總結：肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出總結：肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治流程圖血防治流程圖慢性肝病慢性肝病 肝硬化肝硬化食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張出血內鏡檢查內鏡檢查1.1.補充血容量，搶救補充血容量，搶救2.2.藥物治療藥物治療無或輕度靜脈曲張無或輕度靜脈曲張中、重度靜脈曲張或出中、重度靜脈曲張或出血風險較大的輕度靜脈血風險較大的輕度靜脈曲張曲張三腔二囊管