護理安全案例分享

1、一季度護理安全警示教育護理工作需要細致、慎獨，但是由于工作經(jīng)驗欠缺，難免會有疏漏的地方。學習這些案例，堵工作中的一個個漏洞。希望大家吸取其中的教訓，認真對待每一件事件。案例 1：葡萄糖也過敏，凡事不能想當然那天我科收治了一例支氣管感染的患者。評估時，問到藥物過敏史，該患者稱有青霉素過敏葡萄糖過敏。對青霉素過敏可以理解，但對葡萄糖過敏我認為這不可能，肯定是病人描述錯誤。一個人怎么可能對葡萄糖過敏呢？我們吃的食物在人體內(nèi)不都是分解成糖了嗎？我從來沒有見過葡萄糖過敏。我堅持認為是葡萄糖里加了藥物導致過敏。因此，在首頁上我沒有填寫葡糖糖過敏該項，醫(yī)生也只知道患者青霉素過敏。當我遵醫(yī)囑為患者輸上葡萄糖為

2、溶媒的藥物時，患者立即出現(xiàn)呼吸困難，面色紫紺。幸好，經(jīng)搶救患者轉(zhuǎn)危為安。后來進一步病史詢問中，了解到患者曾多次發(fā)生葡萄糖過敏，每一次都是我們醫(yī)護人員想當然造成的。體會：雖然該患者痊愈出院，但只要想到該患者如果發(fā)生意外，我就不寒而栗， 醫(yī)療事故帶來的法律責任我難辭其咎。我曾經(jīng)詢問了，但沒有與醫(yī)生溝通， 輕視患者的主訴， 而我的知識儲備還不足以我想當然。案例 2：規(guī)范醫(yī)囑，熟悉該科的用藥方案和特點，這是發(fā)生在化療科的真實故事。某種化療藥的常規(guī)用法是d1、d8，用藥共兩次而已，因為該藥物半衰期的問題，若第二天繼續(xù)用藥，會導致體內(nèi)濃度過高。結(jié)果一個新醫(yī)生開成了藥 d18 ，第二天用藥時，護士沒有發(fā)現(xiàn)問

3、題，直接就打上了，結(jié)果病人出現(xiàn)嚴重不良反應。而過了不久，又發(fā)生醫(yī)生開對醫(yī)囑 d1、 d8 ， 但是護士用錯藥 .第二天護士直接給病人用化療藥。結(jié)果家屬發(fā)現(xiàn)了，問：上次是第八天才打這個藥， 這次要連續(xù)打嗎？護士匆忙換下，嚇了一身冷汗，一個標點符號也會要人命。體會： d1、d8的用藥醫(yī)囑不宜寫成d18，應該寫成藥第 1 天，第 8 天。當然，科室的醫(yī)生和護士，還要熟悉該科的用藥方案和特點， 自己學習、掌握其知識。即使醫(yī)生醫(yī)囑有誤，護士也能及時發(fā)現(xiàn)，并且阻止錯誤發(fā)生。案例 3：禁食注射胰島素，突發(fā)低血糖反應我是一名新護士， 遵醫(yī)囑早餐前半小時給病人皮下注射了胰島素，但這個病人早晨有空腹的檢查要做，病

4、人沒有說， 我也沒有注意到病人床頭的早晨禁食的牌子，結(jié)果病人在檢查的路上就發(fā)生低血糖了，幸好家屬帶來糖在身上，不然后果不堪設想。體會：床邊有早晨禁食的牌子，其實是一個很好的提示。早晨需要空腹的除了做檢查，還有其它的項目，像當日手術(shù)等等。給病人注射完胰島素后，如果護士能多說兩句， 比如跟病人或家屬交待半小時內(nèi)進食等。 這時候大部分病人肯定會說早晨不能吃東西，因為今天要進行。這樣的話， 護士也能夠及時發(fā)現(xiàn)錯誤請示醫(yī)生并補救。案例 4：資深護士的提醒，嘔血咯血搞不清胸外科夜班，一名食管癌術(shù)后 2 天的病人，術(shù)后一直很平穩(wěn)，胃腸減壓（通過右鼻孔）引出暗紅色血液，量也不多；有咳嗽，無咳痰、咯血。夜間突然

5、出現(xiàn)咯血，為鮮紅色帶泡沫血痰。胃腸減壓量 2 小時增加了 200 多毫升，血性液顏色較為新鮮。左鼻孔出血，也為鮮紅色血液。給了止血藥，病人還是出血不止。家屬反復來找我去看， 我立即打電話請示了那個診療組教授（當時并沒有說鼻孔也出血）。教授首先考慮是吻合口出血，于是急診行胃鏡檢查。結(jié)果吻合口及殘胃沒有活動性出血。沒有陽性結(jié)果，我發(fā)蒙了。值班資深護士和我說： 會不會有鼻出血？弄胃管時有沒有很費力？。我立刻醒悟，急請耳鼻喉科會診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)真的是后鼻道出血，給予填塞止血。第二天早上交班，主任還表揚了我，說我臨床護理觀察仔細。體會：臨床經(jīng)驗很重要， 但并不是每個人都會有機會遇上這些特殊案例。那么，日常的

6、學習、積累、觀察就尤為重要了。比如這事雖是發(fā)生在我身上，但如果我身邊的同事主動來學習、請教，那么以后她們碰上這種案例，就不會一頭霧水了。案例 5：提醒檢查不能省，經(jīng)驗行事風險高一位朋友的兒子因頭皮上長了一個小包塊，特來我院讓我診治。我認真檢查了一下，見包塊只有黃豆大小，表皮稍有色素沉著，邊界清楚，有活動性，質(zhì)度中等，無觸痛。考慮是一個良性腫瘤，馬上就在局麻下做了全切手術(shù)。手術(shù)切下來的腫塊也有邊界，當時認為是良性腫瘤， 覺得沒有必要作病理檢查，也想為朋友省一點錢，順手就將切下來的標本丟到污桶里。這時巡回護士過來問我要標本。 我說：肯定是良性的， 不要做病檢。 護士說：還是做一下病檢好，一般是這樣

7、規(guī)定的。她馬上彎腰把標本從污桶里揀出來，洗干凈用福爾馬林浸泡好。我看到她這樣認真，就還是按規(guī)定將腫瘤標本送去做病理檢查了。一周以后， 創(chuàng)口拆了線，愈合良好。這時病理報告也出來了，完全出乎我的預料，報告是惡性黑色素瘤。我認為不可能，朋友為了慎重，決定再送省醫(yī)學院重新病理檢查，結(jié)果依然是惡性黑色素瘤?；純厚R上開始放射治療， 雖經(jīng)各種綜合治療， 不久還是全身多臟器轉(zhuǎn)移，八個月后死亡。體會：從這件事情， 我被這位巡回護士的辦事精神感動，更重要的使我認識到， 醫(yī)生不要光憑經(jīng)驗行事，必須按醫(yī)療原則辦。 感謝這位護士，挽回了一次不該發(fā)生的醫(yī)療糾紛。案例 6：抽血位置要注意一名患者低血鉀，給予靜脈持續(xù)泵入補鉀

8、，并復查監(jiān)測血鉀。白天查血鉀還偏低 3.2 ，結(jié)果晚上 8 點復查就 6.9 了，仔細看了報告，沒標溶血。當時考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，后來復查又低了下去：3.4 。當時沒想明白， 結(jié)果第二天主任查房問：昨天抽血是從哪邊抽的？汗. 原來護士抽血時，新來的護士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的 .體會：護理操作需謹慎， 不要違法基本原則， 你的不專業(yè)舉動會釀成嚴重的醫(yī)療事故。切記：抽血不能從輸液一側(cè)肢體抽取。二季度護理安全警示教育時間： 2017-05-31地點：婦科宣教室參加人員簽名：姓名簽名姓名簽名姓名簽名奚珊靜金云峰黃佳慧戴麗娟沈倩倩張諾彬馬莉陳建琳李慧曹玉榮案例

9、 1：吸氧管也會漏氣，操作細節(jié)別忽視一肺心病患者，長期臥床、吸氧，病情平穩(wěn)。突然一天主訴心慌氣短胸悶，端坐呼吸，不能平臥。值班醫(yī)生共做 3 次心電圖均為竇性心動過速，心肌缺血，查心肌酶均正常。急查動脈血氣，血氧分壓較前所查明顯降低，為 i 型呼衰，先后多次給予西地蘭及速尿靜推， 并開大吸氧流量均無改善。值班醫(yī)生懷疑有無肺栓塞，請示上級醫(yī)生做肺及肺灌注顯像，上級醫(yī)生指示：先查一下吸氧管有無漏氣。 經(jīng)查，原來之前更換的新的吸氧管漏氣了。重新更換吸氧管后，患者明顯好轉(zhuǎn)。體會：護理工作無小事， 這事本可以很容易就避免，卻讓大家折騰了半天。 吸氧雖然是最基本的護理操作項目，護士操作時一定要注意細節(jié)呀。病

10、例 2 ：測體溫不測脈搏？當心。一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶： 不記得病人有心臟病呀。 醫(yī)生每天查房時都要看一下體溫單上的生命體征，再次檢查病歷，發(fā)現(xiàn)心電圖提示心動過緩，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是 80 次/ 分左右。不敢說護士有什么責任，但據(jù)說，有很多護士每天在測量病人體溫時并不測病人的脈搏，只是靠目測病人的狀態(tài)來估計脈搏的次數(shù)。這樣的護士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。提醒：護理工作需要有責任心，理解并記住慎獨兩字。病例 3 ：測提問多思考，及時發(fā)現(xiàn)傳染病護士為一位高熱待查的病人測體溫，t：39，護士又查脈搏， p：80 次/ 分。護士警覺了：為什么體溫那么高，脈搏卻

11、那么慢呢？有問題，會不會是傷寒？因為在正常情況下， 體溫升高 1 ， 脈搏應該增加 10 次左右呀。護士趕緊對病人說：撩開你的衣服看看發(fā)現(xiàn)胸部有疹子。護士找到醫(yī)生，醫(yī)生采納了護士的意見，做了相關(guān)檢查，確診為傷寒，轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院治療。提醒：理論聯(lián)系實際，會思考的護士是個寶。病例 4：體溫異常，排除人為因素一女性病人，發(fā)熱待查，體溫最高可達 39 以上，一般狀況較好。查遍了相關(guān)項目，就是找不到發(fā)熱的原因，醫(yī)生很撓頭，反復會診。某日，一位護士休假結(jié)束上班，聽說了這樣的病人，心里起疑，試體溫時在旁邊守著，結(jié)果體溫 39.3 。過了一會兒，護士換了一個體溫計再次試體溫，體溫變成了38.5 。護士要求病人

12、換個腋窩再試一下，結(jié)果：體溫正常。后來經(jīng)病人身邊的其他患者透露，原來病人在試體溫前先用熱水袋加熱腋窩后再試體溫， 使體溫一直居高不下。為什么這樣做？我們不知道。提醒：沒有做不到，只有想不到。病例 5：測血壓按醫(yī)囑？需隨時評估一個高血壓腦出血的病人，住在單間病房，住院已近一月，基本情況穩(wěn)定，但家屬要求上特護。一天晚上，家屬要求測量一下血壓。護士說，血壓是按醫(yī)囑測量的，現(xiàn)在不需要測。家屬很不滿意，但也沒說什么。過了一會，護士接到了一個電話，出去了一會，讓值大班的護士幫忙看一下。湊巧，來了一個病人，護士又走開了，就這一會的功夫，病人昏迷了，再次出血，盡管經(jīng)過全力搶救，病人的生命算是保住了，但一場醫(yī)療

13、糾紛在所難免。提醒：任何時候，都不能疏忽大意，我們是在和生命打交道。病例 6 ：病情變化未匯報醫(yī)生，護士擔責一位中年晚期胃癌行開關(guān)術(shù)，回到病房已經(jīng)中午。手術(shù)醫(yī)生吃飯去了，病人家屬也吃飯去了。值班護士在護理站坐著，實習護士主動去給病人量血壓， 回來和護士老師說： 病人血壓有點低。值班護士唔了一聲，坐著沒動。當時值班醫(yī)生也在護理站坐著，值班護士沒有向醫(yī)生反映病情，也沒有人再去看病人。不久，病人死了。判定護士有責任，結(jié)果護士做了經(jīng)濟賠償。提醒：患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應匯報并記錄。三季度護理安全警示教育時間： 2017-07-11地點：婦科宣教室參加人員簽名：姓名簽名姓名簽名姓名簽名奚珊靜金

14、云峰黃佳慧戴麗娟沈倩倩張諾彬馬莉陳建琳李慧曹玉榮繆樂病例 1 ：身份核對不到位，輸血致溶血反應在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。兩位女性病人同時需要輸血，分別是 o 型血和 b 型血。護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是 o 型血，一袋是 b 型血。護士按印象中的病人應該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害。結(jié)果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應。提醒：各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可隨意調(diào)換。病例 2：輸血有風

15、險，記錄莫隨意有一位病人， 在住院期間進行了輸血治療。出院后，檢查出了丙肝，就來追究醫(yī)院的責任。結(jié)果，臨時醫(yī)囑單出了問題：血庫記載，病人輸血 6 次，而醫(yī)囑單醫(yī)囑 8 次。據(jù)回憶， 病人確實只輸了 6 次血，另外 2 次因為沒有血而沒輸成。醫(yī)生有沒有及時標上。但是，8 次醫(yī)囑都蓋章了，是怎么回事呢？本來，血沒輸成，護士并沒蓋章。后來，護士在整理出院病歷時，發(fā)現(xiàn)有兩處醫(yī)囑沒蓋章，護士手一勤，把章補上了。結(jié)果認定：輸血 8 次丙肝是另外兩次不規(guī)范輸血所致。提醒：不可漏記，更不可隨意補記。病例 3：輸液未巡視，藥物外滲處理不及時夜班很忙，一護士在病人的腳上打上甘露醇，期間也沒巡視，到拔針時，病人的注

16、射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理。到第二天，病人的腳又紅又腫又癢， 上白班的護士馬上用 50% 的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了 3 天，才消腫，沒導致壞死。記?。喝绻Φ脤嵲陬櫜簧涎惨暎?可在輸液時對病人及其家屬說：輸液處千萬不能腫，否則會壞死。如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會跑來告訴你：腫了！記?。耗阋粋€人忙不過來時，務必要有勞家屬代觀察。提醒：特殊藥物輸注過程加強觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)助觀察，同時合理安排好手頭工作，定時巡視。病例 4：皮試陰性，也可能發(fā)生過敏性休克有一位年過花甲的男性病人，到某家醫(yī)院看病。醫(yī)囑：青霉素皮試。護士按操作規(guī)程配置了皮試液并做了皮試，結(jié)果陰性

17、。按醫(yī)囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫(yī)生， 醫(yī)生診斷：心臟問題。急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認定病人死于 青霉素過敏。并認為，護士操作無誤，但醫(yī)生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。在青霉素過敏試驗結(jié)果陰性的人群當中，仍然有 7% 的人有發(fā)生過敏性休克的可能。 假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。提醒：藥物過敏試驗陰性者輸液過程也應加強觀察，首次輸液速度應先調(diào)慢，觀察一段時間無反應再調(diào)整速度。病例 5：不要隨意進行注射，保護自己一

18、位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格買了一批先鋒霉素 5 號。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的先鋒霉素 5 號。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜地躺在床上沒動靜，走近一看：死了。結(jié)果：個體醫(yī)生買進的安瓿內(nèi)實際裝的是青霉素，而標簽卻是先鋒霉素 5 號。護士有執(zhí)業(yè)證不假，但是，當不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護自己是最重要的。提醒：不要為任何人注射來源不明的藥物。病例 6：輸液滴速千萬別隨便調(diào)，1200 液體僅滴注 2 小時4 月 28 日上午 11:00 ，我剛踏進醫(yī)生辦公室的門，就聽到沈醫(yī)生在問 18 床王某：呀，你今天

19、化療打完啦？王某開心地說：是呀！沈醫(yī)師追問： 這么快，你自己有沒有調(diào)快過？1200 的液體 2 個小時就打完了？王某點頭表示默認。等患者走出醫(yī)生辦公室， 沈醫(yī)師馬上轉(zhuǎn)頭對我：王某今天化療，一袋順鉑加到 500 的液體里，光這 500 就至少需要 2 小時，這么快太危險了！我聽了不免也擔心起來，馬上去了解情況， 輸液速度到底有多快呢？我們往下看。算完輸液滴速，我慌了！我馬上去查了患者的病例資料：年齡：65 歲；診斷： 1. 肺癌伴胸腔轉(zhuǎn)移 2. 放射性咽炎 3. 上腔靜脈癌栓 4. 低鉀血癥；查體： t36.6，p76 次/ 分，r19 次/ 分，97/55 。心率 76 次/ 分，心律齊，心音

20、強。胸部增強： 右肺占位， 惡性病變，右側(cè)上腔靜脈癌栓形成考慮。頸部、縱隔及兩側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。兩側(cè)胸腔積液伴右下肺膨脹不全?；煼桨福?順鉑針 40 d1-3+替吉奧膠囊 60 d1-14，同時給予止吐、護胃及護肝等支持治療。醫(yī)囑：0.9% 氯化鈉注射液 100 泮托拉唑 40 /靜滴，一日一次0.9% 氯化鈉注射液 250 硫普羅寧鈉 0.2 g /靜滴，一日一次0.9% 氯化鈉注射液 100 昂丹司瓊 8 /靜滴，一日二次0.9% 氯化鈉注射液 500 順鉑 40 /靜滴，一日一次0.9% 氯化鈉注射液 100 靜滴，一日一次肌苷氯化鈉注射液 0.6g （100 ）/ 靜滴，一日一次輸液

21、總量： 該患者除了一袋液體放在下午輸注，早上液體加起來就有1150 。輸液時間： 患者 9:00 開始輸液， 11:00 不到就全部輸完了，全程不超過 2 小時。輸液滴數(shù)：按點滴系數(shù) 20 計算，該患者每分鐘滴數(shù) =1150*20/2*60 = 192 滴/ 分鐘192 滴/ 分鐘，簡直無法想象啊！不管是患者的年齡、病情、用藥，該患者都需要控制輸液滴速，可是患者在短短 2 小時以內(nèi)輸完液體，沒有輸液反應真的是運氣。但是，運氣不會每次都這么好的，如果不加以重視，除了患者遭殃，護士更難逃其責（輸液宣教沒有做到位，輸液后沒有巡視等因素）。雖是患者執(zhí)意加快滴速，恐怕護士要買單。輸液快了：為什么會出現(xiàn)輸

22、液反應？首先，輸液中的熱源和微粒是無法杜絕的，但只要控制在一定數(shù)量以下， 發(fā)生輸液反應的幾率就大大降低。輸注過快就很容易引起發(fā)熱、靜脈炎等輸液反應。其次，由于輸液速度過快或短時間內(nèi)輸入過多液體可致循環(huán)負荷過重，表現(xiàn)為急性肺水腫或心功能衰竭。患者突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳泡沫痰，肺部聽診可聞及雙肺濕啰音最后，有一些特殊的藥物，慢點沒事，一旦快了就要出大事。比如用于治療低鉀血癥的氯化鉀（該患者是低血鉀癥，但當天正好沒有進行靜脈補鉀） ， 從配藥濃度到滴注速度都有很嚴格的要求，如果輸注過快， 容易引起心律失常， 甚至眼睜睜看著病人就沒心跳了，立刻就要搶救。所以，千萬不可讓患者自行亂調(diào)滴速。然而，防止事故發(fā)生的宣教工作卻往往被大家忽視。輸液宣教單： 每位護士都要掌握，重視輸液期間的巡視和對患者的健康教育。輸液前的準備：1. 輸液前請患者排空大、小便，取舒適的臥位。2. 如靜脈較細， 可先用溫熱毛巾或加布套熱水袋局部熱敷使血管充盈，注意水溫不要太高以防燙傷。冬天，要將準備輸液的肢體放進被窩里保暖。3. 告知輸液量，如一天