解建低血容量性休克的容量復(fù)蘇問題(200725濟(jì)南)

1、v解建，山東省千佛山醫(yī)院急救中心主任兼ICU主任，主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師。v主要榮譽(yù)稱號：主要榮譽(yù)稱號：享受國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼、山東省專業(yè)技術(shù)拔尖人才、山東省優(yōu)秀科技工作者、市級青年科技獎獲得者。v主要社會兼職：主要社會兼職：中國危重病學(xué)專業(yè)委員會常委、中華醫(yī)學(xué)會急診分會委員、中華醫(yī)學(xué)會重癥分會委員、山東省病生理學(xué)會副理事長、山東省危重病學(xué)專業(yè)委員會主任委員、山東省醫(yī)學(xué)會急診分會副主任委員、山東省醫(yī)學(xué)會重癥分會副主任委員、山東省中毒與疾病防治專業(yè)委員會副主任委員、中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志編委、中華急診醫(yī)學(xué)雜志編委、世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志編委、山東醫(yī)藥編委。v主持進(jìn)行多項科研，成果或國家發(fā)

2、明三等獎一項、省科技進(jìn)步二等獎一項、省科技進(jìn)步三等獎一項、市科技進(jìn)步三等獎一項、全國發(fā)明銀牌一枚等。主編著作5部，在省級以上醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表論文80余篇。山東省千佛山醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院解建解建 低血容量性休克低血容量性休克 血流分布性休克血流分布性休克 心源性休克心源性休克 阻塞性休克阻塞性休克 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 感染性休克感染性休克 過敏性休克過敏性休克 神經(jīng)原性休克神經(jīng)原性休克 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克低血容量和臟器灌注不足是導(dǎo)致危重低血容量和臟器灌注不足是導(dǎo)致危重患者臟器功能衰竭的首要原因患者臟器功能衰竭的首要原因 I 750 30 輕度焦慮輕度焦慮 750-

3、1500 15-30 100 下降下降 20-30 20-30 中度焦慮中度焦慮 1500-2000 30-40 120 下降下降 30-40 5-20 萎靡萎靡 2000 40 140 下降下降 40 無尿無尿 昏睡昏睡 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會低血容量休克復(fù)蘇指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)分分 級級失血量失血量(ml)失血量占血失血量占血容量比例容量比例()心率心率血壓血壓呼吸呼吸頻率頻率尿量尿量(ml/h)神經(jīng)系神經(jīng)系統(tǒng)癥狀統(tǒng)癥狀恢復(fù)有效循環(huán)血容量?；謴?fù)有效循環(huán)血容量?？焖俑咝Э焖俑咝У鼗謴?fù)血容量以防止地恢復(fù)血容量以防止MODS?；謴?fù)血液攜氧功能?；謴?fù)血液攜氧功

4、能。恢復(fù)凝血機(jī)制?；謴?fù)凝血機(jī)制。恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定?；謴?fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。生理鹽水生理鹽水 白蛋白白蛋白 羥乙基淀粉羥乙基淀粉乳酸林格液乳酸林格液 右旋糖苷右旋糖苷高滲鹽水高滲鹽水 血液血液生理鹽水生理鹽水分布：分布：25血管血管內(nèi)、內(nèi)、75血管外血管外血漿蛋白稀釋、膠血漿蛋白稀釋、膠體滲透壓下降體滲透壓下降重要臟器及重要臟器及組織水腫組織水腫高氯性高氯性酸中毒酸中毒血乳酸水血乳酸水平升高平升高-等滲液等滲液乳酸林格液乳酸林格液+高滲作用使細(xì)胞和組織高滲作用使細(xì)胞和組織“脫水脫水”，“借借” 細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞內(nèi)及組織中的水分至血管中起到自體輸液的作用而迅速增組織中的水分至血管中起到自體輸液的作用

5、而迅速增加血容量，如加血容量，如輸入輸入250ml7.5%的高滲鹽水，相當(dāng)于的高滲鹽水，相當(dāng)于2000ml等滲液的復(fù)蘇效果。等滲液的復(fù)蘇效果。 高滲脫水作用實際上還包括血管的內(nèi)皮細(xì)胞及紅細(xì)胞高滲脫水作用實際上還包括血管的內(nèi)皮細(xì)胞及紅細(xì)胞的脫水和皺縮。內(nèi)皮細(xì)胞的皺縮，使微循環(huán)的口徑增的脫水和皺縮。內(nèi)皮細(xì)胞的皺縮，使微循環(huán)的口徑增大，大，血流通暢，增加組織供氧。血流通暢，增加組織供氧。 在實驗性低血容量性休克的治療研究中發(fā)在實驗性低血容量性休克的治療研究中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)，而用膠體液復(fù)蘇者微循環(huán)灌注良好。而用膠體液復(fù)蘇者微循環(huán)灌注良好。濃度太高或注入的速度過快易導(dǎo)致濃度太高或注入的速度過快易導(dǎo)致濃度過高的

6、高滲鹽水可使組織細(xì)胞脫水從而濃度過高的高滲鹽水可使組織細(xì)胞脫水從而引起引起過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)較低，但仍高于羥乙基淀粉。較低，但仍高于羥乙基淀粉。器官功能損害器官功能損害 發(fā)生毛細(xì)血管滲漏時，發(fā)生毛細(xì)血管滲漏時，白蛋白會漏出血管外而彌散至組織間質(zhì)白蛋白會漏出血管外而彌散至組織間質(zhì)中導(dǎo)致組織水腫甚至中導(dǎo)致組織水腫甚至ARDS。對血液及其它方面的影響對血液及其它方面的影響 白蛋白的應(yīng)用會引起纖維蛋白原下降、凝血酶原時間延長。白蛋白的應(yīng)用會引起纖維蛋白原下降、凝血酶原時間延長?；ㄙM較大?；ㄙM較大。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇單純應(yīng)用白蛋白并不是最佳的選擇單純應(yīng)用白蛋白并不是最佳的選擇血管活性和炎性介質(zhì)釋放血管活性和

7、炎性介質(zhì)釋放 局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加通透性增加 蛋白漏出，水流出增加蛋白漏出，水流出增加 組織水腫組織水腫（失血，創(chuàng)傷，重癥感染等原因）（失血，創(chuàng)傷，重癥感染等原因）白蛋白白蛋白l血液血液復(fù)蘇早期階段，復(fù)蘇早期階段，主張補(bǔ)充血液以使主張補(bǔ)充血液以使HCT30%，主要是為了增加血液的挾氧能力，改善組主要是為了增加血液的挾氧能力，改善組織氧合?？椦鹾稀２∏榉€(wěn)定后應(yīng)適當(dāng)限制輸血。病情穩(wěn)定后應(yīng)適當(dāng)限制輸血。Hebert等對等對838例患者采用例患者采用限制性輸血限制性輸血(Hb70g/L)和和開放性輸血開放性輸血(Hb100g/L)兩種方兩種方案進(jìn)行對比，結(jié)果顯示案進(jìn)行

8、對比，結(jié)果顯示限制輸血組死亡率限制輸血組死亡率(8.7)顯著低于開放組顯著低于開放組(16.1)，P=0.03。1 .Hebert PC, Wells G, Blaychman MA, et al. A multicenter, randomized, 1 .Hebert PC, Wells G, Blaychman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. controlled clinical trial of t

9、ransfusion requirements in critical care. N EnglN Engl J Med 1999,340:409-17 J Med 1999,340:409-17。2.Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood 2.Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002,12:14991506transfusion in criti

10、cally ill patients. JAMA 2002,12:14991506。過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)-發(fā)生率為發(fā)生率為5.3，并且有致命性休克發(fā)生。，并且有致命性休克發(fā)生。腎功能損害腎功能損害-在脫水和在脫水和/或腎灌注不全的患者中，引起或腎灌注不全的患者中，引起腎小管的阻塞。腎小管的阻塞。對血液方面的影響對血液方面的影響對凝血功能有影響，主要因為可對凝血功能有影響，主要因為可以減少血小板粘附、降低血漿纖維蛋白原及以減少血小板粘附、降低血漿纖維蛋白原及因子、因子、及及因子。因子。右旋醣酐的代謝會升高血糖。右旋醣酐的代謝會升高血糖。對肺有直接的毒性作用。對肺有直接的毒性作用。 羥乙基淀粉過敏反應(yīng)

11、發(fā)生率低于白蛋白，為羥乙基淀粉過敏反應(yīng)發(fā)生率低于白蛋白，為0.085%，且反應(yīng)較輕，通常無需特殊處理。且反應(yīng)較輕，通常無需特殊處理。腎功能損害腎功能損害 相對安全、用量較大。相對安全、用量較大。羥乙基淀粉是從玉米中提取的支鏈淀粉，經(jīng)羥乙基化而羥乙基淀粉是從玉米中提取的支鏈淀粉，經(jīng)羥乙基化而成，由于它來自綠色植物是一種環(huán)保型血漿代用晶。成，由于它來自綠色植物是一種環(huán)保型血漿代用晶。對血液及其它方面的影響對血液及其它方面的影響 對凝血因子有輕度抑制作用，另外擴(kuò)容導(dǎo)致凝血因?qū)δ蜃佑休p度抑制作用，另外擴(kuò)容導(dǎo)致凝血因子相對稀釋，因而會影響凝血功能，但相對子相對稀釋，因而會影響凝血功能，但相對右旋醣右

12、旋醣酐要酐要輕的多。輕的多。羥乙基淀粉對糖尿患者不禁忌。羥乙基淀粉對糖尿患者不禁忌。羥乙基淀粉對肝、肺無副作用。羥乙基淀粉對肝、肺無副作用。第三代第三代HES(萬汶萬汶)與第二代與第二代HES(賀斯賀斯)均均同屬中分子量低取代組產(chǎn)品，同屬中分子量低取代組產(chǎn)品，由由HES200/0.5降為降為HESl30/0.4，在體內(nèi)，在體內(nèi)降解更快，并減少了對凝血和腎功能的降解更快，并減少了對凝血和腎功能的影響，故萬汶可用于中到重度腎功能不影響，故萬汶可用于中到重度腎功能不全患者。全患者。白蛋白、羥乙基淀粉、右旋醣酐各輸入白蛋白、羥乙基淀粉、右旋醣酐各輸入1000ml1000ml，分別可擴(kuò)容：，分別可擴(kuò)容：

13、6%右旋醣酐右旋醣酐790ml。6%羥乙基淀粉羥乙基淀粉710ml。5白蛋白白蛋白490ml。 容量容量效應(yīng)足以維持效應(yīng)足以維持 46h。 安全安全有效。有效。 不會不會出現(xiàn)血漿或組織蓄積。出現(xiàn)血漿或組織蓄積。 完全完全經(jīng)過腎清除。經(jīng)過腎清除。 不會與血管外間隙不會與血管外間隙產(chǎn)生平衡。產(chǎn)生平衡。 對對凝血功能和重要臟器影響最小。凝血功能和重要臟器影響最小。 National Research Council USA，1963VoluvenVoluven萬汶萬汶 6%Kohler(1982)，Metcalf(1954)，Gruber(1962)，Shoemarker(1996)相相對對血血容容

14、量量(%)輸入后輸入后(h)良好的擴(kuò)容效果良好的擴(kuò)容效果萬汶組的毛細(xì)血管萬汶組的毛細(xì)血管滲漏顯著低于生理滲漏顯著低于生理鹽水組和對照組，鹽水組和對照組，說明萬汶較晶體液說明萬汶較晶體液能更有效的停留在能更有效的停留在血管內(nèi)，維持了容血管內(nèi)，維持了容量和微循環(huán)灌注，量和微循環(huán)灌注，同時減輕組織水腫同時減輕組織水腫(P 右旋糖酐右旋糖酐白蛋白白蛋白羥乙基淀粉。羥乙基淀粉。19911992年，法國年，法國49家醫(yī)院，家醫(yī)院，前瞻性多中心關(guān)于過敏反應(yīng)前瞻性多中心關(guān)于過敏反應(yīng)的研究，共的研究，共19593例。例。過敏原因：明膠：過敏原因：明膠：組胺釋組胺釋放；放；右旋糖酐：右旋糖酐：抗原抗體抗原抗體反應(yīng)

15、；反應(yīng)；羥乙基淀粉：羥乙基淀粉：尚未尚未報道。報道。Laxenare MC，Ann Fr Aresch Reanim1994，301-310HES 450/0.7HES 200/0.6HES 40/0.5HES 70/0.5HES 200/0.5HES 130/0.4 (萬汶萬汶)干擾逐漸減少干擾逐漸減少萬汶對血小萬汶對血小板和凝血功板和凝血功能影響最小能影響最小分子量分子量/取代級取代級19名不同程度非無尿的腎功能不全患者，以肌酐清除率名不同程度非無尿的腎功能不全患者，以肌酐清除率50ml/min為分界，來觀察萬汶對腎功能的影響，結(jié)果顯示，即為分界，來觀察萬汶對腎功能的影響，結(jié)果顯示，即使嚴(yán)

16、重腎功能不全使嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率肌酐清除率1530ml/min)，萬汶也可以安，萬汶也可以安全使用。萬汶可用在每日尿量全使用。萬汶可用在每日尿量400ml的腎功能不全的患者。的腎功能不全的患者。Jungheinnich et al.Anesth Analg2002 Sep,95(3):544-551 晶體晶體 膠體膠體優(yōu)點：優(yōu)點： 費用低費用低 擴(kuò)容力強(qiáng)，血管內(nèi)停留時間長擴(kuò)容力強(qiáng)，血管內(nèi)停留時間長 對腎功影響小對腎功影響小 更易改善微循環(huán)更易改善微循環(huán) 足量可恢復(fù)血容量足量可恢復(fù)血容量 易減輕內(nèi)皮細(xì)胞腫脹易減輕內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 用量小用量小缺點：缺點： 20%停留在血管內(nèi)停留在血管內(nèi) 使腎

17、小球濾過率下降使腎小球濾過率下降 在血管內(nèi)僅在血管內(nèi)僅45min左右左右 干擾凝血干擾凝血 血漿凝血因子、血小板血漿凝血因子、血小板 和血球壓積下降和血球壓積下降 間質(zhì)水腫的危險間質(zhì)水腫的危險早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療(EGDT，Early Goal-Directed Therapy） 即在即在6h內(nèi)完成以下目標(biāo)，可使死亡率降低內(nèi)完成以下目標(biāo)，可使死亡率降低16%(46.5%降至降至30.5%)。中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)812cmH2O平均動脈壓平均動脈壓(MAP)65mmHg尿量尿量(Urine output)0.5ml/(kg.h)中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度(SvcO2 )7

18、0%氧飽和度氧飽和度(SaO2 )93%紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積(HCT)30%Rivers等評價了等評價了EGDT與常規(guī)治療的差別。與常規(guī)治療的差別。EGDT組死亡率為組死亡率為30.5%，而常規(guī)治療組，而常規(guī)治療組為為46.5%(P=0.009)。這個研究采用這個研究采用SvcO270%為標(biāo)準(zhǔn)，為標(biāo)準(zhǔn)，EGDT組為組為95%，常，常規(guī)治療組為規(guī)治療組為60%，開始復(fù)蘇的開始復(fù)蘇的6h內(nèi)內(nèi)EGDT組患者接受的液體更多組患者接受的液體更多(5 VS 3.5L)，并且，并且使用使用RBC也多也多(64 vs 18.5)。 液體復(fù)蘇治療時可以選擇晶體溶液液體復(fù)蘇治療時可以選擇晶體溶液(如生理鹽水、等滲

19、平衡鹽溶液如生理鹽水、等滲平衡鹽溶液)和和膠體溶液膠體溶液(如白蛋白、血液和人工膠如白蛋白、血液和人工膠體液體液)。由于。由于因此不推薦用于因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。液體復(fù)蘇治療。由于晶體液比較容易獲得，因此由于晶體液比較容易獲得，因此,在液體復(fù)蘇的在液體復(fù)蘇的早期，早期，可以先快速輸入部分晶體液，可以先快速輸入部分晶體液，以盡快改以盡快改善重要臟器的灌注不足，防止臟器損害的進(jìn)一善重要臟器的灌注不足，防止臟器損害的進(jìn)一步加重。同時迅速準(zhǔn)備膠體液并輸入。如果有步加重。同時迅速準(zhǔn)備膠體液并輸入。如果有條件，也可以在補(bǔ)入晶體液的同時補(bǔ)入膠體液。條件，也可以在補(bǔ)入晶體液的同時補(bǔ)入膠體液。晶膠體液的比

20、例一般主張為晶膠體液的比例一般主張為24:1。晶體液應(yīng)晶體液應(yīng)盡量使用平衡液，盡量使用平衡液，對嚴(yán)重休克患者，對嚴(yán)重休克患者，可以酌情可以酌情使用高滲鹽水，如使用高滲鹽水，如7.5%NaCl。創(chuàng)口早期形成的血小板栓很脆弱，創(chuàng)口早期形成的血小板栓很脆弱，大量輸液會使全身血大量輸液會使全身血壓升高，超越局部血管收縮對血小板栓的保護(hù)機(jī)制而將壓升高，超越局部血管收縮對血小板栓的保護(hù)機(jī)制而將其沖走；大量輸液還會使凝血因子稀釋及血液粘稠度下其沖走；大量輸液還會使凝血因子稀釋及血液粘稠度下降，加重出血。降，加重出血。Bickell等對等對598例外傷性低血壓患者，進(jìn)例外傷性低血壓患者，進(jìn)行立即輸液和進(jìn)手術(shù)室

21、后再補(bǔ)液的對比研究，行立即輸液和進(jìn)手術(shù)室后再補(bǔ)液的對比研究，發(fā)現(xiàn)延遲發(fā)現(xiàn)延遲補(bǔ)液者死亡率低補(bǔ)液者死亡率低(30比比38)，臟器功能不全少，臟器功能不全少(23比比30)，且住院時間短。因此且住院時間短。因此應(yīng)在止血前適當(dāng)控制輸液，應(yīng)在止血前適當(dāng)控制輸液，將將MVP維持在較低水平維持在較低水平(5060mmHg)即可即可 。Prough DS, Svensen C. Perioperative fuid management. IARS 2002 Review Course Lectures:84-91。 Hebert et al.， N Engl J Med.， 1999 n= 838準(zhǔn)確的液體復(fù)蘇準(zhǔn)確的液體復(fù)蘇對于挽救患者的生命，對于挽救患者的生命，防止相關(guān)并發(fā)癥癥非常重要，但至目前防止相關(guān)并發(fā)癥癥非常重要，但至目前還不能準(zhǔn)確的評估還不能準(zhǔn)確的評估血容量，血容量，不能準(zhǔn)確評不能準(zhǔn)確評估估組織灌注，組織灌注，不能準(zhǔn)確證明不能準(zhǔn)確證明液體的過負(fù)液體的過負(fù)荷，荷，不能準(zhǔn)確證明不能準(zhǔn)確證明低血容量，低血容量，還不能闡還不能闡明明液體復(fù)蘇的正確速率。液體復(fù)蘇的正確速率。監(jiān)測下列指標(biāo)監(jiān)測下列指標(biāo)可能有助于指導(dǎo)液體復(fù)