第三章_血栓與止血檢測ppt課件

1、11級臨床、精神、中中醫(yī)、法醫(yī)、影像本科級臨床、精神、中中醫(yī)、法醫(yī)、影像本科【病例分析】【病例分析】 某患者，男性，某患者，男性，15歲，學(xué)生。雙膝關(guān)歲，學(xué)生。雙膝關(guān)節(jié)節(jié)腫脹、疼痛腫脹、疼痛2天入院。入院前做雙杠運動后天入院。入院前做雙杠運動后即即覺雙膝關(guān)節(jié)疼痛，繼而腫脹，當(dāng)?shù)匕赐鈧X雙膝關(guān)節(jié)疼痛，繼而腫脹，當(dāng)?shù)匕赐鈧o給予止痛，消炎及外貼傷濕藥膏無效。自幼予止痛，消炎及外貼傷濕藥膏無效。自幼年年起經(jīng)常出現(xiàn)活動時或細(xì)微損傷后皮膚血腫，起經(jīng)常出現(xiàn)活動時或細(xì)微損傷后皮膚血腫，有時伴關(guān)節(jié)細(xì)微腫脹，經(jīng)輸血、止血后可有時伴關(guān)節(jié)細(xì)微腫脹，經(jīng)輸血、止血后可緩緩解?；颊吣赣H家族中有類似患者。解?；颊吣赣H家族中

2、有類似患者。【病例分析】【病例分析】體檢：體檢：T：36.6，P：98次分，次分，R：20次次分，分，BP：10268 mmHg。普通情況。普通情況良好，輕度貧血貌，皮膚無出血點。良好，輕度貧血貌，皮膚無出血點。心肺無異常。腹軟，肝脾肋下未觸及。心肺無異常。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，但無紅、雙膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，但無紅、熱景象，余無異常發(fā)現(xiàn)。熱景象，余無異常發(fā)現(xiàn)?！静±治觥俊静±治觥繉嶒炇覚z查：實驗室檢查：血液普通檢查：血液普通檢查：RBC 2.91012/L，Hb 88g/L，WBC 10l09/L，PLT 220109/L。止血與凝血檢查：止血與凝血檢查：BT 6

3、min，CT 15min，APTT 84s，PT l2s，TT 16s。【病例分析】【病例分析】思索題思索題 1提出初步診斷。提出初步診斷。 2診斷根據(jù)是什么診斷根據(jù)是什么? 第三章第三章 血栓與止血檢測血栓與止血檢測第一節(jié)第一節(jié) 血管壁檢測血管壁檢測第二節(jié)第二節(jié) 血小板檢測血小板檢測第三節(jié)第三節(jié) 凝血因子檢測凝血因子檢測第四節(jié)第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測抗凝系統(tǒng)檢測第五節(jié)第五節(jié) 纖溶活性檢測纖溶活性檢測第八節(jié)第八節(jié) 檢測工程的選擇和運用檢測工程的選擇和運用本章內(nèi)容本章內(nèi)容機體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)機體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)正常止血機制正常止血機制凝血機制凝血機制抗凝機制抗凝機制凝

4、血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)coagulation systemcoagulation system抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)anticoagulation systemanticoagulation system纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)fibrinolytic systemfibrinolytic system一、血管壁的止血作用一、血管壁的止血作用當(dāng)血管壁受損后的一系列變化：當(dāng)血管壁受損后的一系列變化：.神經(jīng)反射神經(jīng)反射血管收縮血管收縮血流變慢血流變慢出血出血/ /停頓停頓.內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWFvWF促進(jìn)促進(jìn)pltplt粘附粘附.釋放組織因子釋放組織因子FIIIFIII啟動外源性凝血途徑啟動外源性凝血途徑.暴露

5、內(nèi)皮下膠原暴露內(nèi)皮下膠原促進(jìn)血小板粘附促進(jìn)血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑啟動內(nèi)源性凝血途徑傷口減少傷口減少二、血小板的止血作用二、血小板的止血作用 維持血管壁的完好性，毛細(xì)血管的通透性維持血管壁的完好性，毛細(xì)血管的通透性 粘附粘附(vWF)(vWF)、聚集、聚集(Fg)(Fg)在血管破損處，構(gòu)成白色血在血管破損處，構(gòu)成白色血 栓，構(gòu)成初期止血屏障栓，構(gòu)成初期止血屏障 釋放活性物質(zhì)釋放活性物質(zhì)(ADP 5-HT TXA2)(ADP 5-HT TXA2)，促進(jìn)血小板聚集，促進(jìn)血小板聚集， 或加強血管收縮或加強血管收縮 血小板提供磷脂外表、血小板提供磷脂外表、PF3PF3，參與或促進(jìn)凝血過程，參與或促

6、進(jìn)凝血過程， 血塊收縮，構(gòu)成穩(wěn)定血栓，到達(dá)永久止血的目的血塊收縮，構(gòu)成穩(wěn)定血栓，到達(dá)永久止血的目的l目前公認(rèn)的凝血因子共目前公認(rèn)的凝血因子共1414個，按羅馬數(shù)字命名個，按羅馬數(shù)字命名的有的有1212個，尚有高分子量激肽原個，尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，前激，前激肽釋放酶肽釋放酶(PK)(PK)l大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成合成依賴于依賴于VitkVitk，稱，稱VitkVitk依賴因子依賴因子l正常情況下，一切因子都處于無活性形狀正常情況下，一切因子都處于無活性形狀三、凝血因子在凝血過程中的作用三、凝血因子在凝血過程

7、中的作用 凝血過程分為三個階段，兩個途徑凝血過程分為三個階段，兩個途徑內(nèi)源性、外源性內(nèi)源性、外源性 第一階段：凝血酶原激活物構(gòu)成第一階段：凝血酶原激活物構(gòu)成 第二階段：凝血酶構(gòu)成第二階段：凝血酶構(gòu)成 第三階段：纖維蛋白構(gòu)成第三階段：纖維蛋白構(gòu)成正常凝血過程瀑布學(xué)說正常凝血過程瀑布學(xué)說 PF3 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原(II) 凝血酶凝血酶(IIa) 纖維蛋白原纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白可溶性纖維蛋白 穩(wěn)定性纖維蛋白穩(wěn)定性纖維蛋白 內(nèi)源性途徑內(nèi)源性途徑 膠原等帶負(fù)電荷外表膠原等帶負(fù)電荷外表 外源性途徑外源性途徑 組織損傷釋放組織損傷釋放組織因子組織因子IIIIII參與因子：參與因子：所需

8、時間：所需時間：凝血旁路凝血旁路38min四、抗凝系統(tǒng)的作用四、抗凝系統(tǒng)的作用一細(xì)胞抗凝機制一細(xì)胞抗凝機制單核單核- -吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞吞吞 噬噬清清 除除凝血過程有關(guān)凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物物質(zhì)和產(chǎn)物二體液抗凝機制二體液抗凝機制肝素肝素l 組織型纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物t-PAt-PAl 尿激酶型纖溶酶原激活物尿激酶型纖溶酶原激活物u-PAu-PAl 凝血因子：凝血因子：XIIaXIIa、IIaIIa、激肽釋放酶、激肽釋放酶K Kl 纖溶酶原纖溶酶原PLGPLG、纖溶酶、纖溶酶PLPLl 纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物FDPFDP五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)

9、的作用最重要的生理性抗凝系統(tǒng)最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIaXIIa、IIaIIa、K Ku-PA t-PAu-PA t-PA止凝血妨礙性疾病的發(fā)病機制止凝血妨礙性疾病的發(fā)病機制u血管壁構(gòu)造與功能異常血管壁構(gòu)造與功能異常 u血小板質(zhì)與量異常血小板質(zhì)與量異常 u凝血因子質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常 u抗凝系統(tǒng)異常抗凝系統(tǒng)異常 u纖溶系統(tǒng)異常纖溶系統(tǒng)異常u綜合要素綜合要素一期止血缺陷一期止血缺陷二期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷第一節(jié)第一節(jié) 血管壁檢測血管壁檢測一、篩檢實驗一、篩檢實驗 出血時間出血時間BTBT二、診斷實驗二、診斷實驗 血管性血友病因子抗原測定血管性血友病因子抗原測定

10、出血時間出血時間bleeding time,BTbleeding time,BT 定義定義 將皮膚毛細(xì)血管刺破，讓血液自然流將皮膚毛細(xì)血管刺破，讓血液自然流出到出到自然停頓所需求的時間。自然停頓所需求的時間。 BT BT長短主要受血小板要素和血長短主要受血小板要素和血管壁要素的管壁要素的影響。影響。 一、篩檢實驗一、篩檢實驗 臨床意義臨床意義 BT BT延伸延伸 血小板數(shù)量明顯血小板數(shù)量明顯 50 正常對照正常對照10s10s以上為延伸以上為延伸( (一一) ) 活化的部分凝血活酶時間活化的部分凝血活酶時間activated partial thromboplastin time,APTTac

11、tivated partial thromboplastin time,APTT一、篩檢實驗一、篩檢實驗 血友病患者，膝關(guān)節(jié)腫脹變形血友病患者，膝關(guān)節(jié)腫脹變形 ( (二二) ) 凝血時間凝血時間clotting time, CTclotting time, CT 原原 理理 組織因子組織因子( (兔腦、胎盤、肺組織兔腦、胎盤、肺組織浸液浸液) ) Ca2+ Ca2+ 血漿凝固時間血漿凝固時間 參考值參考值 不同方法，不同試劑檢測結(jié)果差別較大不同方法，不同試劑檢測結(jié)果差別較大 正常對照正常對照3s3s以上為延伸以上為延伸 ( (三三) ) 血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間Prothrombin

12、time, PTProthrombin time, PT 參考值參考值 lPTR(凝血酶原時間比值凝血酶原時間比值) 1.00.05l PTR=受檢者受檢者PT值值/正常對照正常對照PT值值lINR(國際正?；戎祰H正?；戎? INR=PTRISI l 參考值依參考值依ISI不同而異不同而異lISI為國際靈敏度指數(shù)，為國際靈敏度指數(shù)，ISI越小，越小，l 組織凝血活酶的靈敏度越高。組織凝血活酶的靈敏度越高。 臨床意義臨床意義 為外源性凝血系統(tǒng)的挑選實驗為外源性凝血系統(tǒng)的挑選實驗PTPT延伸：延伸： 1. 1.先天性凝血因子先天性凝血因子I I、V V、X X缺乏缺乏 2. 2.獲得性凝血因

13、子缺乏：嚴(yán)重肝病、獲得性凝血因子缺乏：嚴(yán)重肝病、VitKVitK缺乏癥、缺乏癥、 纖溶亢進(jìn)、纖溶亢進(jìn)、DICDIC 3. 3.循環(huán)中抗凝物質(zhì)添加，如循環(huán)中抗凝物質(zhì)添加，如SLE SLE 4. 4.口服抗凝劑的首選監(jiān)測目的：口服抗凝劑的首選監(jiān)測目的： INR INR以以2.0-2.52.0-2.5為宜為宜 PTPT縮短：血液高凝形狀縮短：血液高凝形狀二、診斷實驗二、診斷實驗一血漿因子一血漿因子、促凝活性測定促凝活性測定二血漿因子二血漿因子、促凝活性測定促凝活性測定( (三三) ) 血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原(Fg)(Fg)測定測定 參考值參考值 比濁法：比濁法：2-4g/L2-4g/L 臨床意

14、義臨床意義 增高：增高： 血栓性疾病及血栓血栓性疾病及血栓前形狀，急性感染、前形狀，急性感染、糖尿病、妊高征、手糖尿病、妊高征、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤、術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤、口服避孕藥口服避孕藥 減少：減少： 1.低低(無無)纖維蛋白原血纖維蛋白原血癥癥 2.嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病 3.纖溶亢進(jìn)，纖溶亢進(jìn)，DIC 4.溶栓治療溶栓治療 第四節(jié)第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測抗凝系統(tǒng)檢測一、病理性抗凝物質(zhì)的篩檢實驗一、病理性抗凝物質(zhì)的篩檢實驗血漿凝血酶時間血漿凝血酶時間TTTT二、病理性抗凝物質(zhì)的診斷實驗二、病理性抗凝物質(zhì)的診斷實驗狼瘡抗凝物質(zhì)測定狼瘡抗凝物質(zhì)測定三、生理性抗凝因子檢測三、生理性抗凝因子檢測血漿抗凝血酶血

15、漿抗凝血酶(AT)(AT)活性測定活性測定 原原 理理 規(guī)范化凝血酶規(guī)范化凝血酶 受檢血漿出現(xiàn)纖維蛋白絲受檢血漿出現(xiàn)纖維蛋白絲的時間的時間 參考值參考值 手工法：手工法：16-18s 16-18s 正常對照正常對照3s3s以上為延伸以上為延伸血漿凝血酶時間血漿凝血酶時間thrombin time,TTthrombin time,TT一、病理性抗凝物質(zhì)的篩檢實驗一、病理性抗凝物質(zhì)的篩檢實驗 臨床意義臨床意義 TT TT延伸：延伸： 1. 1.低低( (無無) )和異常纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥 2.FDPs 2.FDPs增多：如纖溶亢進(jìn)、增多：如纖溶亢進(jìn)、DICDIC 3. 3.循環(huán)中抗

16、凝物質(zhì)增多：如肝素或類肝素樣循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多：如肝素或類肝素樣物質(zhì)物質(zhì)SLESLE、肝病、運用肝素治療、肝病、運用肝素治療 TT TT縮短：無臨床意義縮短：無臨床意義 臨床意義臨床意義 陽性：見于血液中有狼瘡抗凝物質(zhì)，如陽性：見于血液中有狼瘡抗凝物質(zhì)，如SLESLE、 自發(fā)性流產(chǎn)、抗磷脂抗體綜合征自發(fā)性流產(chǎn)、抗磷脂抗體綜合征等。等。 狼瘡抗凝物質(zhì)測定狼瘡抗凝物質(zhì)測定二、病理性抗凝物質(zhì)的診斷實驗二、病理性抗凝物質(zhì)的診斷實驗血漿抗凝血酶血漿抗凝血酶(AT)(AT)活性測定活性測定 臨床意義臨床意義 1. 1.活性增高活性增高 血友病、白血病、再障、口服抗血友病、白血病、再障、口服抗凝藥凝藥 2.

17、 2.活性降低活性降低 先天性先天性ATAT缺乏；獲得性缺乏；獲得性ATAT缺乏血栓前缺乏血栓前形狀、血栓性疾病、形狀、血栓性疾病、DICDIC、肝臟疾病等、肝臟疾病等三、生理性抗凝因子檢測三、生理性抗凝因子檢測第五節(jié)第五節(jié) 纖溶活性檢測纖溶活性檢測一、篩檢實驗一、篩檢實驗 血漿血漿D-D-二聚體二聚體(D-D)(D-D)測定測定 血漿纖維蛋白血漿纖維蛋白( (原原) )降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物(FDPs)(FDPs)測定測定二、診斷實驗二、診斷實驗 * * 血漿魚精蛋白副凝固實驗血漿魚精蛋白副凝固實驗(3P(3P實驗實驗) )( (一一) )血漿血漿D-D-二聚體測定二聚體測定(D-dimer, D

18、-D) (D-dimer, D-D) 膠乳凝集法膠乳凝集法 陰性陰性ELISAELISA法法 0 00.256mg/L 0.256mg/L 血漿血漿D-D是交聯(lián)纖維蛋白水解的一種特異性降是交聯(lián)纖維蛋白水解的一種特異性降解產(chǎn)物，為繼發(fā)性纖溶特有的降解產(chǎn)物。解產(chǎn)物，為繼發(fā)性纖溶特有的降解產(chǎn)物。原理原理 定性：定性：D-DD-D抗體抗體-乳膠顆粒乳膠顆粒凝集反響凝集反響 定量：定量：D-DD-D抗體抗體-酶底物酶底物顯色反顯色反響響參考值參考值一、篩檢實驗一、篩檢實驗 1. 陽性：見于繼發(fā)性纖溶癥陽性：見于繼發(fā)性纖溶癥(如如DIC)和察看溶栓治療；和察看溶栓治療；2. 陰性：見于原發(fā)性纖溶癥和正常人

19、。陰性：見于原發(fā)性纖溶癥和正常人。 本實驗敏感性高、特異性低，在深靜脈血栓、肺血栓本實驗敏感性高、特異性低，在深靜脈血栓、肺血栓栓塞、血栓構(gòu)成時均可陽性；但在陳舊性血塊呈陰性。栓塞、血栓構(gòu)成時均可陽性；但在陳舊性血塊呈陰性。臨床運用：臨床運用：診斷診斷DIC、 血栓構(gòu)成；血栓構(gòu)成； 察看溶栓療效。察看溶栓療效。 臨床意義臨床意義 ( (二二) )血漿纖維蛋白血漿纖維蛋白( (原原) )降解產(chǎn)物測定降解產(chǎn)物測定(fibrin (ogen) degradation products, FDPs)(fibrin (ogen) degradation products, FDPs) 纖溶酶原在各種活化

20、素纖溶酶原在各種活化素(如尿激酶、鏈激酶等如尿激酶、鏈激酶等)的作的作用下轉(zhuǎn)變成纖溶酶，纖溶酶使纖維蛋白用下轉(zhuǎn)變成纖溶酶，纖溶酶使纖維蛋白(原原)降解，產(chǎn)生降解，產(chǎn)生FDPs，使凝膠形狀的纖維蛋白溶解。，使凝膠形狀的纖維蛋白溶解。原理原理 定性：定性：FDPsFDPs抗體抗體-乳膠顆粒乳膠顆粒凝集反凝集反響響 定量：定量：FDPsFDPs抗體抗體-酶底物酶底物顯色反顯色反響響 參考值參考值 膠乳凝集法膠乳凝集法 陰性陰性 ELISA ELISA法法 5mg/L5mg/L ？ 什 麼 是FDPs陽性或增高見于：陽性或增高見于：* * 原發(fā)性纖溶癥原發(fā)性纖溶癥* * 繼發(fā)性纖溶癥如繼發(fā)性纖溶癥如D

21、ICDIC、惡性腫瘤、肺血栓栓、惡性腫瘤、肺血栓栓塞、深靜脈血栓構(gòu)成、肝臟疾病、腎臟疾塞、深靜脈血栓構(gòu)成、肝臟疾病、腎臟疾病、移植排斥反響、溶栓治療等病、移植排斥反響、溶栓治療等FDPs測定是診斷測定是診斷DIC較敏感較敏感的目的之一，快速、簡單的目的之一，快速、簡單 臨床意義臨床意義 血漿魚精蛋白副凝固實驗血漿魚精蛋白副凝固實驗plasma protamine paracoagulation test，3P實驗實驗原理原理 受檢血漿硫酸魚精蛋白溶液，假設(shè)血受檢血漿硫酸魚精蛋白溶液，假設(shè)血漿中存在可溶性纖維蛋白單體漿中存在可溶性纖維蛋白單體-FDPs復(fù)合復(fù)合物時，那么魚精蛋白使其解離釋出纖維物

22、時，那么魚精蛋白使其解離釋出纖維蛋白單體，后者自行聚合成肉眼可見的蛋白單體，后者自行聚合成肉眼可見的纖維蛋白絲，為陽性。纖維蛋白絲，為陽性。參考值參考值 正常人正常人 陰性陰性二、診斷實驗二、診斷實驗臨床意義臨床意義 陽性：陽性：DIC早、中期早、中期 留意假陽性留意假陽性 陰性：正常人、陰性：正常人、DIC晚期和原發(fā)性纖溶癥晚期和原發(fā)性纖溶癥 本實驗特異性高、敏感性低，是鑒別原發(fā)本實驗特異性高、敏感性低，是鑒別原發(fā)性和性和繼發(fā)性纖溶癥繼發(fā)性纖溶癥(DIC)的實驗之一。的實驗之一。 3P實驗是診斷實驗是診斷DIC特異性特異性較高目的之一，快速、簡單較高目的之一，快速、簡單p原發(fā)性纖溶癥原發(fā)性纖

23、溶癥(primary fibrinolysis) (primary fibrinolysis) p p 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，簡稱原發(fā)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，簡稱原發(fā)性纖溶癥，是由于纖溶酶原激活物性纖溶癥，是由于纖溶酶原激活物(t-PA(t-PA，u-PA)u-PA)增多導(dǎo)致纖溶酶活性加強，后者降增多導(dǎo)致纖溶酶活性加強，后者降解血漿纖維蛋白原和多種凝血因子。解血漿纖維蛋白原和多種凝血因子。p繼發(fā)性纖溶癥繼發(fā)性纖溶癥 (second fibrinolysis) (second fibrinolysis)p p 主要見于彌散性血管內(nèi)凝血主要見于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)(DIC)。DICDIC時由時由p于因

24、子于因子XIIaXIIa、激肽釋放酶、激肽釋放酶(K)(K)、凝血酶等、凝血酶等增多導(dǎo)致增多導(dǎo)致p纖溶酶活性加強，后者降解血漿纖維蛋纖溶酶活性加強，后者降解血漿纖維蛋白白( (原原) )和和p多種凝血因子。多種凝血因子。FDPsFDPs，D-D-二聚體二聚體，3P3P實驗實驗 篩檢實驗篩檢實驗 診斷實驗診斷實驗第八節(jié)第八節(jié) 檢測工程的選擇和運用檢測工程的選擇和運用一期止血缺陷篩檢實驗一期止血缺陷篩檢實驗 BT PLT BT PLT 結(jié)果判別結(jié)果判別過敏性紫癜過敏性紫癜APTTAPTT、PTPT、TTTT檢測檢測進(jìn)一步做以下挑選實驗：進(jìn)一步做以下挑選實驗：二期止血缺陷篩檢實驗二期止血缺陷篩檢實驗APTTAPTT、PTPT、TTTT測定測定2.2.僅有僅有APTTAPTT延伸延伸 提示內(nèi)源性凝血途徑缺陷：提示內(nèi)源性凝血途徑缺陷：FF、缺乏缺乏 延伸不能用正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多延伸不能用正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多1.APTT1.APTT、PTPT均正常均正常 正常人正常人 僅見于遺傳性或獲得性因子僅見于遺傳性或獲得性因子XIIIXIII缺陷癥缺陷癥3.3.僅有僅有PTPT延伸延伸 提示外源性凝血途徑缺陷：提示外源性凝血途徑缺陷：FF缺乏缺乏 延伸不能用正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多延伸不能用正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 4.APTT 4.APTT、PTPT均