醫(yī)院各科臨床路徑表單

1、完美 word格式專業(yè)知識分享醫(yī)院各科臨床路徑表單短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（icd-10：g45.0） ，頸動脈綜合征（大腦半球） （ icd-10：g45.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5-7 天時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主要診療工作詢問病史，體格檢查查看既往輔助檢查：頭顱ct或mri 初步診斷，確定藥物治療方案向患者及家屬交待病情開化驗單及相關(guān)檢查單abcd 評價神經(jīng)功能狀態(tài)評價完成首次病程記錄和病歷記錄上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄評估輔助檢查結(jié)果

2、，分析病因向患者及家屬介紹病情根據(jù)病情調(diào)整治療方案評價神經(jīng)功能狀態(tài)必要時相應(yīng)科室會診上級醫(yī)師查房， 完成上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案評價神經(jīng)功能狀態(tài)根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請外科或介入科會診記錄會診意見必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、 電解質(zhì)、 血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查抗“ o” 、抗核抗體、 ena 、類風(fēng)濕因子、 纖維蛋白原水平、 蛋白c 胸片、心電圖、頭顱mri或 ct，頸動脈血管超聲根據(jù)情況可選擇：超聲心動圖、

3、同型半胱氨酸、抗凝血酶，tcd ，cta 、mra 或 dsa ，ct灌注或功能 mri 長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查如果使用華法令，每日測 pt/inr；若使用普通肝素，每日監(jiān)測aptt 根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查如 果 使 用 華 法 令 ， 每 日 測pt/inr，若使用普通肝素，每日監(jiān)測 aptt 依據(jù)病情需要下達主要護理工作入院宣教及護理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑

4、觀察患者病情變化病情變異記錄無有，原因：12無有，原因：12無有，原因：12護士簽名醫(yī)師完美 word格式專業(yè)知識分享簽名完美 word格式專業(yè)知識分享時間住院第 4-6 天住院第 5-7 天（出院日）主要診療工作三級醫(yī)生查房評估輔助檢查結(jié)果，評價神經(jīng)功能狀態(tài)有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案。再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項患者辦理出院手續(xù)，出院轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一二級護理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑：如果使用華法令，每日測pt/in

5、r，若使用普通肝素，每日監(jiān)測aptt 明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護理工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護理指導(dǎo)告知復(fù)診時間和地點交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無有，原因：12無有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享自發(fā)性氣胸（內(nèi)科版）臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 自發(fā)性氣胸（icd-10： j93.0-j93.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日標準住院日：6-10 天時間住院第 1-3 天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案

6、根據(jù)病情行胸腔穿刺或閉式引流開化驗單完成病歷書寫上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病情記錄書寫觀察患者呼吸情況，肺部體征， 有無皮下氣腫及進展觀察水封瓶水柱波動情況，必要時復(fù)查胸片，了解氣胸的吸收或進展根據(jù)肺復(fù)張情況，確定是否負壓吸引或夾管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：自發(fā)性氣胸護理常規(guī)一三級護理(根據(jù)病情 ) 吸氧（必要時）臥床休息臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能胸部正側(cè)位片、心電圖胸腔超聲、 胸部 ct、 心臟酶學(xué)、 血氣分析、d-二聚體等（必要時）鎮(zhèn)咳（選一種） ：咳必清 10ml tid口服羧甲司坦顆粒 0.5g tid沖服（必要時）通便（選一種） ：便乃通沖劑 1 包 qd

7、沖服 或開塞露 20ml 塞肛（必要時）胸腔穿刺抽氣術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)長期醫(yī)囑：自發(fā)性氣胸護理常規(guī)二三級護理( 根據(jù)病情 ) 吸氧（必要時）臨時醫(yī)囑：胸片檢查（必要時）通便 （選一種）：便乃通沖劑 1 包 qd 沖服 開塞露20ml 塞肛（必要時）鎮(zhèn)咳 （選一種）: 咳必清 10ml tid口服或羧甲司坦顆粒 0.5g tid沖服（必要時）更換敷料負壓吸引（必要時）適時夾管主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估，護理計劃觀察患者情況靜脈取血用藥指導(dǎo)進行健康教育協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查觀察患者病情變化及療效觀察水封瓶情況疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無有，

8、原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享時間出院前 1-3 天住院第 6-10 天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房評估治療效果完成上級醫(yī)師查房紀錄根據(jù)情況拔出引流管確定出院后治療方案完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：自發(fā)性氣胸護理常規(guī)二三級護理 ( 根據(jù)病情 ) 吸氧（必要時）臨時醫(yī)囑：拔出引流管更換敷料根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護理出院準備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)

9、師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享鎖骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 閉合性鎖骨骨折（icd-10:s42.001 ）行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3 ：78.51017/78.51018/78.51019）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日16 天時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-6 天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗單完成必要的相關(guān)科室會診行患肢制動上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項目

10、收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情請相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房， 術(shù)前評估和決定手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及 / 或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時） 、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術(shù)前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理二級護理飲食患肢制動臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部 x線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、血氣分析鎖骨正側(cè)位 （包括鄰近關(guān)節(jié)）長期醫(yī)囑 ：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢

11、查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院介紹入院護理評估觀察患肢制動情況及護理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術(shù)前準備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護理病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無 有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享時間住院第 7 天（手術(shù)日）住院第 8 天（術(shù)后第1 日）住院第 9 天（術(shù)后第2 日）主要診療工作手術(shù)向患者及/ 或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意

12、事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/ 或全麻下行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）補液胃粘膜保護劑（酌情）止吐、止痛、消腫等對癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)

13、囑：復(fù)查血常規(guī)（酌情）輸血及 / 或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理 （酌情）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、 膠體液（必要時）換藥，拔引流管止痛、消腫等對癥處理主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分

14、享髕骨骨折臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為髕骨骨折（ icd-10：s82.001 ）行 髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3 ：78.56/79.1901/79.3901/）患者姓名：性別：年齡：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日時間住院第 1 天住院第 0-2 天住院第 0-4 天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、 首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開具檢查檢驗單完成必要的相關(guān)科室會診行患肢牽引或制動上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項目收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情請相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房，

15、 術(shù)前評估和決定手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及 / 或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術(shù)前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨傷科常規(guī)護理二級護理飲食患肢石膏（支具）固定口服中藥（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝功能、腎功能感染性疾病篩查胸部 x線平片、心電圖骨科 x線檢查根據(jù)病情：下肢血管超聲、肺功能、 超聲心動圖、血氣分析其他檢查長期醫(yī)囑 ：骨傷科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥口服中藥（必要時）臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排

16、檢查檢驗鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在椎管內(nèi)麻醉和/ 或全麻下行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護理評估觀察患肢牽引、制動情況及護理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術(shù)前準備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護理病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享時間住院第 1-5 天（手術(shù)日）住院第 2-6 天（術(shù)后第1 日）住院第 3-7 天（術(shù)后第2 日）主要診療工作手術(shù)向患者及 /

17、或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成病程記錄觀察傷口、 引流量、 體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護、 吸氧（根據(jù)病情需要）補液止吐、止痛等對癥處理（酌情）急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物口服中藥（

18、必要時）其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及 / 或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好， 無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療口服中藥（必要時）其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、 膠體液（必要時）換藥，拔引流管止痛等對癥處理（酌情）主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無

19、有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享急性腎小球腎炎的診斷臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 急性腎小球腎炎（icd-10 ：n00 + b95.5 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：712 天時間住院第 1 天住院第 2 天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 及時處理各種臨床危重情況（如高血壓、嚴重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等） 初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案 向患方交待病情 上級醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會診 簽署各種必要的知情同意書 觀察病情變化，及時與

20、患方溝通 對癥支持治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護理常規(guī) 一/ 二級護理，臥床休息 低鹽（ 0.5 克/ 天）飲食 記出入液量臨時醫(yī)囑： 急查腎功能和電解質(zhì) 血常規(guī)，尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能免疫指標 24 小時尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、尿鈣/肌酐、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細胞位相 超聲、胸片、心電圖 雙腎超聲檢查長期醫(yī)囑 ： 腎臟病護理常規(guī) 一/ 二級護理 記出入量 藥物治療臨時醫(yī)囑： 監(jiān)測腎功能、電解質(zhì) 其他醫(yī)囑：感染相關(guān)指標 可選擇超聲心動圖、24 小時動態(tài)血壓、雙腎動靜脈彩超主要護理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教病情變異記錄無有，原因：

21、無有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享時間住院第 36 天住院第 7 12 天（出院日）主要診療工作 繼續(xù)對癥支持治療 必要時腎臟穿刺 必要時使用其他藥物等 必要時繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評估是否可停止 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療 上級醫(yī)師查房，評估一般情況、血壓持續(xù)平穩(wěn)狀況、尿量恢復(fù)狀況、肉眼血尿消失狀況，明確是否出院 病情穩(wěn)定后可出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護理常規(guī) 一/ 二級護理 記出入液量 藥物治療臨時醫(yī)囑： 監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診（腎臟?？崎T診）主要護理

22、工作 觀察患者病情變化 心理與生活護理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無有，原因：無，有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享急性菌痢臨床路徑表單適用對象：第一診斷為菌痢（ a03、802）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準入院日：7-12 天日期住院第 1-3 天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案完善入院檢查完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結(jié)果注意發(fā)熱、腹痛、腹瀉、感染性休克、全身中毒癥狀、中毒性腦病的變化病情評估， 根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病

23、程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：傳染科護理常規(guī)一/ 二/ 三級護理常規(guī) ( 根據(jù)病情 ) 抗菌藥物保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡高熱者使用退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時使用解痙藥中毒型菌痢：1、休克型：注意積極抗體克治療：擴充血容量及糾正酸中毒： 低分子右旋糖酐、 葡萄糖鹽水， 5碳酸氫鈉。 血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保護重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。 2、腦型： 腦水腫使用20甘露醇。 及時應(yīng)用血管擴張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上腺皮質(zhì)激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時行氣管

24、切開及應(yīng)用人口呼吸機，以保證足夠有效的氧交換。臨時醫(yī)囑：血常規(guī)，糞常規(guī)，糞病原學(xué)檢查+藥敏，糞疫檢，尿常規(guī)電解質(zhì)，肝腎功能，心肌酶，血氣分析心電圖，胸部前后位平片必要時乙狀結(jié)腸鏡檢查長期醫(yī)囑：傳染科護理常規(guī)一/ 二 / 三級護理常規(guī) ( 根據(jù)病情 ) 根據(jù)病情調(diào)整抗生素保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡對癥：高熱者使剛退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時使用解痙藥中毒型菌?。簲U充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，5碳酸氫鈉。 血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。注意保護重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。 2、腦型： 腦水腫使用20甘露醇。 及時應(yīng)用血管擴張

25、劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上皮質(zhì)激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時行氣管切開及應(yīng)用人口呼吸機，以保證足夠有效的氧交換。臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)，糞常規(guī)病原學(xué)檢夯 ( 必要時 ) 復(fù)奄電解質(zhì)、心肌酶，肝腎功能，血氣分析復(fù)查心電圖主要護理工作介紹病房環(huán)境，設(shè)施設(shè)備實施消化道隔離正確護理評估，制定護理計劃觀察患者情況，對癥護理給予患者指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)指導(dǎo)正確留取大便標本，協(xié)助患者完成實驗室及輔助檢查急性菌痢的自我保健和預(yù)防指導(dǎo)觀察患者一般情況及病情變化注意大便變化觀察藥物療效及不良反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄 無 有，原因：1、2

26、、 無 有，原因：1、2、護士簽名醫(yī)師簽名日期住院前 1-3 天出院日完美 word格式專業(yè)知識分享主要診療工作上級醫(yī)師查房評價治療效果確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交代出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：傳染科護理常規(guī)一/ 二/ 三級護理常規(guī) ( 根據(jù)病情 ) 抗菌藥物保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡高熱者使用退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時使用解痙藥中毒型菌痢：1、休克型：注意積極抗體克治療：擴充血容量及糾正酸中毒： 低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水， 5碳酸氫鈉。 血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保護重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。短期應(yīng)用腎

27、上腺皮質(zhì)激素。2、腦型： 腦水腫使用20甘露醇。及時應(yīng)用血管擴張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上腺皮質(zhì)激素。 防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時行氣管切開及應(yīng)用人口呼吸機，以保證足夠有效的氧交換。臨時醫(yī)囑：血常規(guī)，糞常規(guī)，糞病原學(xué)檢查+藥敏，糞疫檢，尿常規(guī)電解質(zhì)，肝腎功能，心肌酶，血氣分析心電圖，胸部前后位平片必要時乙狀結(jié)腸鏡檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作介紹病房環(huán)境，設(shè)施設(shè)備實施消化道隔離正確護理評估，制定護理計劃觀察患者情況，對癥護理給予患者指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)指導(dǎo)正確留取大便標本，協(xié)助患者完成實驗室及輔助檢查急性菌痢的自

28、我保健和預(yù)防指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄 無 有，原因：1、2、 無 有，原因：1、2、護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享慢性扁桃體炎臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 慢性扁桃體炎（icd-10 ：j35.0 ）行 扁桃體切除術(shù)（icd-9-cm-3:28.2 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日： 5-7 天時間住院第 1 天住院第 12 天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房及術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前檢查與術(shù)前評估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進行術(shù)前討論，確定

29、手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 簽署手術(shù)知情同意書，自費用品協(xié)議書等 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二/ 三級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能 感染性疾病篩查 胸片、心電圖長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二/ 三級護理 普食 患者旣往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下扁桃體切除術(shù) * 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準備 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教等術(shù)前準備 提醒患者明晨禁食水病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名*：

30、實際操作時需明確寫出具體的術(shù)式完美 word格式專業(yè)知識分享時間住院第 23 天（手術(shù)日）住院第 34 天（術(shù)后 1-2 日）住院第 57 天（出院日）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 了解患者咽部狀況 上級醫(yī)師查房， 進行手術(shù)及傷口評估 完成出院記錄， 出院證明書向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻或局麻術(shù)后護理常規(guī)扁桃體切除術(shù)* 術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 冷流質(zhì)飲食 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 標本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護 酌情吸氧 其他特

31、殊醫(yī)囑 漱口液長期醫(yī)囑： 二級護理 冷半流食或半流食 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨防主要護理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術(shù)式完美 word格式專業(yè)知識分享慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 慢性硬腦膜下血腫（icd-10 ：i62.006 ）行 慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(icd-9-cm-3:01.3101) 患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號

32、：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日： 9 天時間住院第 1日（術(shù)前 1 天）住院第 2 日（手術(shù)當天）住院第 3 日（術(shù)后第1 天）住院第 4 日（術(shù)后第2 天）主要診療工作病史采集，體格檢查，完成病歷書寫相關(guān)檢查上級醫(yī)師查看患者,制定治療方案， 完善術(shù)前準備向患者和 / 或家屬交代病情， 簽署手術(shù)知情同意書安排次日手術(shù)安排局麻+鎮(zhèn)痛（不配合患者可行全麻）下鉆孔引流手術(shù)術(shù) 后 觀 察 引 流 液 性狀及記量臨 床 觀 察 神 經(jīng) 功 能恢復(fù)情況完 成 手 術(shù) 記 錄 及 術(shù)后記錄臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況觀察引流液性狀及引流量完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況切口換藥

33、、 觀察切口情況觀察引流液性狀及引流量完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理術(shù)前禁食水臨時醫(yī)囑：備皮（剃頭）抗菌藥物皮試急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查頭顱 ct掃描查心電圖、胸部 x光片必要時行mri檢查長期醫(yī)囑：一級護理手術(shù)當天禁食水術(shù)中用抗菌藥物補液治療長期醫(yī)囑：一級護理術(shù)后流食抗菌藥物預(yù)防感染補液治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查頭顱ct 長期醫(yī)囑：二級護理術(shù)后半流食繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物、補液治療主要護理工作入院宣教觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征完成術(shù)前準備觀 察 患 者 一 般 狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀 察 引 流

34、液 性 狀 及記量觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及記量觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及記量病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享時間住院第 5 日（術(shù)后第3 天）住院第 6 日（術(shù)后第4 天）住院第 78 日（術(shù)后第56 天）住院第 9 日（術(shù)后第 7 天）主要診療工作臨 床 觀 察 神 經(jīng)功能恢復(fù)情況復(fù)查頭部ct 根據(jù) ct、 引流等情況，拔除引流完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)

35、功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況完成病程記錄查看化驗結(jié)果臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況切口換藥， 觀察切口情況完成病程記錄根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線確定患者能否出院向患者交代出院注意事項、 復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：術(shù)后普食二級護理拔管后， 患者情況允許，可停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、 肝腎功能、凝血功能長期醫(yī)囑：術(shù)后普食二級護理長期醫(yī)囑：普食三級護理通知出院主要護理工作觀 察 患 者 一 般狀況 及 神 經(jīng) 系 統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀 察 記 錄 患 者神志、瞳孔、 生命體征觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況患者下床活動觀察患者一般狀況及切口情

36、況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況患者下床活動幫助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享2 型糖尿病臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為2 型糖尿?。?icd-10： e11.2- e11.9）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日 標準住院日： 14 天時間住院第 1-2 天住院第 3-7 天主要診療工作詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫血糖監(jiān)測完善項目檢查糖尿病健康教育營養(yǎng)治療和運動治療藥物治療上級醫(yī)師查房，確定進一步診療方案向患者家屬初步

37、交代病情上級醫(yī)師查房，確定進一步的檢查和治療完成上級醫(yī)師查房記錄調(diào)整降糖治療方案根據(jù)相應(yīng)回報的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、調(diào)脂治療方案并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)/ 糖尿病護理常規(guī)一/ 二級護理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細血糖測定 7/ 天有急性并發(fā)癥者記 24 小時出入量每 1-2 個小時測血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護（必要時）臨床醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、尿白蛋、白測定心電圖、胸片、腹部b超并發(fā)癥相關(guān)檢查根據(jù)情況進行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項目靜脈補液（必要時）對癥處理必要時請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)根據(jù)情

38、況調(diào)整護理級別糖尿病飲食口服降糖藥或胰島素的調(diào)整降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時）調(diào)整并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護理工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時向醫(yī)師匯報危重病人的特殊處理糖尿病護理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享時間住院第 8-10 天住院第 10-14 天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷、下一步治療對策和方案的調(diào)整完成上級醫(yī)師查房記錄請相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待

39、出院后的注意事項，血糖血壓的監(jiān)測頻率， 血糖血壓及飲食運動情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)二三級護理運動及飲食治療降糖藥物的調(diào)整其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情下達出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作糖尿病護理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑級預(yù)防教育進行胰島素治療者教會患者正確的注射方法正確的血糖測定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原則協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)： 級預(yù)防教育， 復(fù)診時間及注意事項病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 醫(yī)

40、師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 胃十二指腸潰瘍（icd-10 ：k25.7/k26.7/k27.7） （無并發(fā)癥患者）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日： 5-7 天時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫評 估 有 無 急 性 并 發(fā) 癥（如大出血、穿孔、梗阻等）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常規(guī)檢查上級醫(yī)師查房明確下一步診療計劃完成上級醫(yī)師查房記錄做好行 x 線鋇餐檢查和/ 或胃鏡檢查準備對患者進行有關(guān)潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教向 患

41、者 及 家 屬 交 代 病情，簽署胃鏡檢查同意書上級醫(yī)師查房完成三級查房記錄行胃鏡檢查， 明確有無潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行hp檢測及組織活檢觀察有無胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）予以標準藥物治療 （參見標準藥物治療方案）或行 x線鋇餐檢查， 并行13c 或14c 呼氣試驗評價有無 hp感染重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理軟食對癥治療臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、rh因子、感染性疾病篩查心電圖、胸片其他檢查（酌情） ：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標記物篩查，13c- 或14c- 呼氣試驗，腹部超聲、立位腹平片、 x線鋇餐、上腹部ct

42、或 mri 長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理軟食對癥治療臨時醫(yī)囑：次晨禁食長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理軟食診斷胃十二指腸潰瘍伴hp感染者，行根除hp治療診斷胃十二指腸潰瘍不伴 hp者，行抑酸治療或 /和胃粘膜保護劑口服其他對癥治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查大便常規(guī) +潛血 復(fù)查血常規(guī)主要護理工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)入院宣教靜脈抽血基本生活和心理護理進行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準備基本生活和心理護理觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時向醫(yī)生匯報病情變異記錄無有，原因：12無有，原因：12無有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享時間住院第 4 天住院第 5-7 天（

43、出院日）主要診療工作觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況上級醫(yī)師查房及診療評估完成查房記錄對患者堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進行宣教上級醫(yī)師查房，確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準備出院向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間，定期復(fù)查胃鏡、鋇餐及13c 或14c呼氣試驗將出院記錄的副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理軟食診斷胃十二指腸潰瘍伴hp 感染者, 此前并未根除治療者，行相應(yīng)的根除治療診斷胃十二指腸潰瘍不伴hp者，行抑酸治療（質(zhì)子泵抑制劑和h2受體拮抗劑）) 或/ 和胃粘膜保護劑口服其他對癥治療臨時醫(yī)囑：出院帶藥

44、（參見標準藥物治療方案，伴發(fā)hp陽性者抗hpp治療 7-14 天，胃潰瘍治療 68 周， 十二指腸球潰瘍治療46 周）門診隨診主要護理工作基本生活和心理護理監(jiān)督患者用藥出院前指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事宜出院指導(dǎo) （胃潰瘍者需要治療后復(fù)查胃鏡和病理）病情變異記錄無有，原因：12無有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 結(jié)核性胸膜炎（icd-10 ：a15.6,a16.5 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日標準住院日：10 14 天時間住院第 13 天主要診療工作 詢問病史及體格檢查

45、 進行病情初步評估 完成病歷書寫 明確胸腔積液診斷：x線、 b超等檢查 完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，必要時胸腔穿刺抽液 明確結(jié)核相關(guān)檢查：ppd皮試、結(jié)核抗體檢測 根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病所致胸腔積液 根據(jù)病情應(yīng)用藥物及對癥、支持治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護理 二/ 三級護理 普食臨時醫(yī)囑： x 線、胸部b超 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術(shù)前傳染病篩查等 胸腔穿刺術(shù) 胸液檢查：常規(guī)、生化、ada 、腫瘤標志物常規(guī) 結(jié)核抗體檢測、ppd皮試 痰涂片

46、找抗酸桿菌3 血氣分析 血腫瘤標志物主要護理工作 入院處理與護理評估 衛(wèi)生健康宣教 評估患者各項資料：生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系、健康行為等并作好記錄 按醫(yī)囑執(zhí)行各項治療 預(yù)約檢查并及時運送病人檢查 住院治療過程及出院計劃解說病情變異記錄無有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享時間住院第 4 天住院第 57 天主要診療工作 歸檔和評估各項檢查結(jié)果 根據(jù)胸水檢查結(jié)果判斷胸水性質(zhì) 觀察 ppd皮試結(jié)果 觀察 ppd皮試結(jié)果 明確診斷的制定抗結(jié)核方案并開始治療 未能明確診斷的試驗性抗結(jié)核治療 定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液 必要時科內(nèi)討論、以及院內(nèi)會診重點醫(yī)囑長期

47、醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護理 二/ 三級護理 普食臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護理 二/ 三級護理 普食 抗結(jié)核治療臨時醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時）主要護理工作 住院基礎(chǔ)護理 患者檢查指導(dǎo) 協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺各項檢查、治療并落實檢查、治療前后健康教育 ppd皮試結(jié)果觀察以及皮膚護理 胸腔穿刺術(shù)護理工作，解釋病情 飲食作息、用藥指導(dǎo)檢查與注意事項等 密切觀察藥物療效及不良反應(yīng) 服用抗結(jié)核藥物健康教育 動態(tài)評估患者生理、 心理狀態(tài)并根據(jù)評估結(jié)果及時改善患者的護理問題病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享時間住院

48、第 813 天住院第 14 天（出院日）主要診療工作 觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液 評估基本生命體征 評估抗結(jié)核治療副反應(yīng)情況 出院教育 填寫首頁 出院小結(jié)觀察 抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 出院后隨診及用藥健康教育重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護理 二/ 三級護理 普食 抗結(jié)核治療臨時醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時） b 超等檢查（復(fù)查）出院醫(yī)囑： 抗結(jié)核治療，用藥指導(dǎo)。療程及門診隨診 定期復(fù)診，復(fù)查生化、肝腎功能 必要時門診復(fù)查或?qū)？茪w口治療主要護理工作 服用抗結(jié)核藥物健康教育 胸腔閉式引流拔管后護理 出院后隨診及用藥健康教育病情變異記錄無有，原因：1

49、. 2. 無有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享腦梗死臨床路徑表單適用對象： icd-10 住院號：性別：住院日期：年月日出院日期：年月日患者姓名：年齡：實際住院天數(shù)：時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主要診療工作詢問病史，體格檢查查看既往檢查：頭顱ct或核磁初步診斷，急性腦梗塞，確定治療方案需要吸氧者吸氧閱讀 ct掃描結(jié)果，排除腦出血追訪檢查結(jié)果向患者家屬交代病情，簽醫(yī)患溝通并管理血壓abcd評價神經(jīng)功能狀態(tài)評價完成首次病程及病程記錄主治醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄評估檢查結(jié)果，分析病因向患者及家屬交待病情調(diào)整治療方案評價神經(jīng)功能狀態(tài)防治并發(fā)癥請

50、相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄調(diào)整治療方案評價神經(jīng)功能狀態(tài)記錄會診意見向患者及家屬交待病情變化，防治并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理或二級護理神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)，生化全項、凝血七項，胸片、心電圖、頸動脈彩超，頭顱 ct，心臟彩超抗凝或溶栓治療降纖治療抗血小板治療降脂治療辨證施治中藥治療長期醫(yī)囑：一級護理或二級護理神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：凝血功能抗凝治療抗血小板治療辨證施治中藥治療降脂治療長期醫(yī)囑：二級護理神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常結(jié)果抗凝治療抗血小板治療辨證施治中藥治療降脂

51、治療主要護理工作入院宣教及評估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化靜脈取血護送患者到相關(guān)科室檢查，如腦ct、mri等掌握患者的心理反應(yīng)，及時交流與開導(dǎo)，使其配合治療，達到心理康復(fù)。正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情變異記錄無有，原因：1無有，原因：1無有，原因：1護士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享時間第 4-6 天第 7-10 天第 11-14 天主要診療工作三級醫(yī)生查房評估輔助檢查結(jié)果，評價神經(jīng)功能狀態(tài)如患者病情穩(wěn)定，可進行早期康復(fù)、 針灸。上級醫(yī)師查房， 完成上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案評價神經(jīng)功能狀態(tài)記錄會診意見。必要時向患者及家屬介紹病情

52、變化及相關(guān)檢查結(jié)果再次向患者及家屬介紹出院后注意事項患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：抗凝治療抗血小板治療辨證施治中藥治療降脂治療康復(fù)、針灸治療長期醫(yī)囑：二級護理神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：抗血小板治療辨證施治中藥治療降脂治療復(fù)查頭顱ct，復(fù)查異常結(jié)果康復(fù)、針灸治療出院醫(yī)囑：上級醫(yī)師查房，確定能否出院通知住院處通知患者及家屬準備出院向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間，將出院記錄的副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療方案依據(jù)病情給予出院帶藥及建議出院帶藥門診隨診主要護理工作正確

53、執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護理指導(dǎo)告知復(fù)診時間和地點交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無有，原因：1無有，原因：1無有，原因：1 護士簽名醫(yī)師簽名附：中醫(yī)診療方案腦梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言語謇澀為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。中醫(yī)辨證治療如下：1.風(fēng)痰入絡(luò)證治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。代表方：大秦艽湯加減。2.風(fēng)陽上擾證治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。代表方：天麻鉤藤飲加減。3.陰虛風(fēng)動證治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。代表方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。完美 word格式專業(yè)知識分享子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象： 第一診斷

54、為 子宮平滑肌瘤（icd10：d25 ）行 經(jīng)腹子宮全 / 次全切除術(shù)（ icd9cm-3 ：68.39/68.49）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日標準住院日11 天時間住院第 1-3 天住院第 1-3 天住院第 1-3 天主要診療工作 詢問病史、體格檢查 下達醫(yī)囑、開出各項檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術(shù)前準備，連續(xù)3 天實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查上級醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準備三級醫(yī)師檢診進行術(shù)前討論向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成術(shù)前準備下達手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單麻

55、醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 : 婦科常規(guī)護理級護理普食陰道沖洗臨時醫(yī)囑 : 婦科檢查陰道清潔度檢查靜脈采血血常規(guī) +血型尿常規(guī)便常規(guī)凝血功能生化檢查感染性疾病篩查心電圖胸部 x光片超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）長期醫(yī)囑 : 婦科常規(guī)護理級護理普食陰道上藥藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)術(shù)晨禁食水術(shù)區(qū)備皮靜脈取血交叉?zhèn)溲咕幬锲ぴ嚿睇}水10ml，皮試用腸道準備留置尿管（術(shù)晨）陰道擦洗（術(shù)晨）碘伏 100ml，陰道擦洗用主要護理工作按入院流程做入院介紹入院評估進行入院健康宣教講解陰道準備的目

56、的及方法術(shù)前陰道沖洗、上藥靜脈抽血指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進行檢查并講明各種檢查的目的介紹術(shù)前準備內(nèi)容、目的和麻醉方式指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進食后禁食水腸道準備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無 有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享時間住院第 2-4 日（手術(shù)當日）住院第 3-5 日（術(shù)后第1 日）住院第 4-6 日（術(shù)后第2 日）主要診療工作完成手術(shù)治療24 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程

57、記錄術(shù)后查房向患者家屬交待術(shù)后注意事項醫(yī)師查房及病程記錄必要時復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時切口換藥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按子宮全切除術(shù)后護理級護理禁食水臨時醫(yī)囑 : 留置尿管如留置引流管，接袋計量記錄 24 小時出入量生命體征監(jiān)測，必要時心電監(jiān)護抗菌藥物治療補液止血藥物（必要時）長期醫(yī)囑 : 級護理流食留置尿管接無菌引流袋碘伏會陰擦洗抗菌藥物治療補液臨時醫(yī)囑 : 血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）必要時查電解質(zhì)靜脈取血止血藥物（必要時）拔除尿管（留置24 小時者）長期醫(yī)囑 : 級護理半流食會陰擦洗抗菌藥物治療必要時補液臨

58、時醫(yī)囑 : 拔除尿管（留置48 小時者）切口中換藥主要護理工作囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準備術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況按醫(yī)囑進行治療隨時觀察患者情況術(shù)后 6 小時翻身手術(shù)后心理與生活護理晨晚間護理、夜間巡視保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的好處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項治療及護理措施晨晚間護理、夜間巡視病情變異記錄無有，原因：1. 2.

59、無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享時間住院第 5-7 日（術(shù)后第3 日）住院第 9-11 日（術(shù)后7 日）主要診療工作醫(yī)師查房停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物必要時切口換藥檢查切口愈合情況與拆線確定患者出院日期向患者交代出院注意事項及復(fù)查日期通知出院處開具出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 : - 級護理普食必要時會陰擦洗必要時抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑：通知出院主要護理工作術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)后心理指導(dǎo)給患者講解各項治療及護理措施晨晚間護理、夜間巡視協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無

60、有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名完美 word格式專業(yè)知識分享尺橈骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 閉合性尺橈骨干骨折（icd-10 ：s52.401 ）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3 ：78.53/79.12/79.32）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日16 天時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-6 天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗單完成必要的相關(guān)科室會診行患