紅斑狼瘡結(jié)締組織皮膚病

1、解放軍第四一四醫(yī)院 結(jié)締組織病 （Connective tissue Diseases）解放軍第四一四醫(yī)院 結(jié)締組織病（connective tissue disease）的范圍廣，可由遺傳、組織變性和自身免疫等原因引起。本章僅介紹因自身免疫機制引起的以疏松結(jié)締組織粘液樣水腫和纖維蛋白樣變性以及壞死性血管炎為基本病理改變的一組免疫性結(jié)締組織病。主要有紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等。由于結(jié)締組織廣泛分布于全身各系統(tǒng)和器官，如皮膚、關(guān)節(jié)、血管、腎、肝、漿膜等，因此本組疾病往往多系統(tǒng)受累，根據(jù)臨床癥狀及皮膚癥狀，可進行鑒別診斷。 本組疾病可檢出多種自身抗體，不僅有助于診斷，而且在一定程度上還可反映病情的

2、活動性。解放軍第四一四醫(yī)院 紅斑狼瘡（Lupus erythematosus LE）解放軍第四一四醫(yī)院 紅斑狼瘡紅斑狼瘡（lupus erythematosus）是一種自身免疫性結(jié)締組織病，為一種病譜性疾病，可分為： 盤狀紅斑狼瘡（Discoid Lupus erythematosis DLE）； 亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacute cutaneous Lupus erythematosus SCLE）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic Lupus erythematosus SLE）。解放軍第四一四醫(yī)院 約15系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可伴有盤狀紅斑狼瘡樣皮損，約45播散性盤狀紅斑狼瘡患者可發(fā)展

3、為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。少部分盤狀紅斑狼瘡可轉(zhuǎn)化系統(tǒng)性紅斑狼瘡，說明兩種紅斑狼瘡在一定程度上不是一成不變的。解放軍第四一四醫(yī)院 病病 因因 本病是一種以各種反應異常為特征的疾病，至于這些免疫反應常是如何造成的，尚有待研究，可能與下列因素有關(guān)。解放軍第四一四醫(yī)院 （一）遺傳因素：SLE往往有同一家族中發(fā)病較高，文獻報告中有連續(xù)三代患盤狀紅斑狼瘡的患者。HLA分型研究證明，SLE患者HLAB8的33（正常對照為10）、HLABW16占40（正常對照為10），這些都提示SLE的發(fā)病與遺傳因素存在著一定聯(lián)系。解放軍第四一四醫(yī)院 （二）感染：有人認為SLE 的發(fā)病 與某些病毒，持續(xù)而緩慢的感染有關(guān)。從患者腎小

4、球內(nèi)皮細胞漿，血管內(nèi)皮細胞，皮膚損害中者可以發(fā)現(xiàn)類似包涵體的物質(zhì)。亦有報告和結(jié)核菌、鏈球菌感染有關(guān)。解放軍第四一四醫(yī)院 （三）藥物：本病發(fā)病與藥物有關(guān)可以分類兩種情況：一類是誘發(fā)SLE癥狀的藥物，如青霉素、磺胺類、保太松和金制劑等。一類是促使SLE發(fā)生或誘發(fā)狼瘡樣綜合征的藥物，如肼苯達嗪、異煙肼、普魯卡因酰氨等。有人曾報告本病與藥物有關(guān)者的占312，因此在使用藥物上應特別注意。解放軍第四一四醫(yī)院 （四）物理因素：紫外線能誘發(fā)皮損或使原有皮損加重，約13SLE患者對日光過敏，約5盤狀紅斑狼瘡暴曬日光后可演變成系統(tǒng)型、寒冷、強烈電光照射、其他射線等均可誘發(fā)或加重本病。解放軍第四一四醫(yī)院 （五）內(nèi)分

5、泌因素：本病女性患者多，且多在生育期發(fā)現(xiàn)，故認為雌激素與本病發(fā)生有關(guān)，口服避孕藥可誘發(fā)狼瘡樣綜合征亦支持此觀點解放軍第四一四醫(yī)院 LE的發(fā)病機理示意圖遺傳因素遺傳因素(狼瘡素質(zhì)狼瘡素質(zhì))+誘發(fā)因素誘發(fā)因素雌激素代謝異常選擇作用于Ts細胞組織損害及細胞突變免疫淋巴細胞突變自身抗原形成禁株活躍雌激素增高T淋巴細胞致敏B淋巴細胞增殖自身抗體(補體參與下)(釋放淋巴因子)實 質(zhì) 器 官損 害(遲發(fā)型變態(tài)反應)血細胞損害(2型變態(tài)反應)B淋巴細胞增殖Ts細胞減少免疫復合物沉積(3型變態(tài)反應)臨床各系統(tǒng)病變解放軍第四一四醫(yī)院 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)解放軍第四一四醫(yī)院 （一）盤狀紅斑狼瘡（一）盤狀紅斑狼瘡（DLE

6、DLE） 盤狀紅斑為主要皮疹、覆有鱗屑，鱗屑剝離后留是萎縮的剝脫面，毛囊口開大，毛細血管擴張可留有色素脫失或色素沉著。鱗屑底面有很多角栓、嵌入毛囊口。主要發(fā)生在面頰部呈蝶形分布，其次發(fā)生在口唇，頭部及手背部。在頭部可導致脫發(fā)，皮損亦可廣泛地發(fā)生于四肢、軀干、稱為慢性播散性紅斑狼瘡。 病程慢性，寒冷、日光刺激癥狀加重，約有5病人發(fā)展成為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。少數(shù)病人可以發(fā)展為鱗狀細胞癌。解放軍第四一四醫(yī)院盤狀紅斑狼瘡盤狀紅斑狼瘡解放軍第四一四醫(yī)院盤狀紅斑狼瘡盤狀紅斑狼瘡解放軍第四一四醫(yī)院（二）系統(tǒng)性紅斑鋃瘡（二）系統(tǒng)性紅斑鋃瘡K1皮膚粘膜：約有8090病例有皮膚癥狀。然而也可以無皮疹損害，上

7、稱之為無皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE sine lupus）.K皮疹特點，主要限生在鼻背及兩頰部境界明顯的蝶形紅斑、手掌、手指、甲周亦可出現(xiàn)紅斑、紫癜多形紅斑或蕁麻疹紅斑樣皮疹。解放軍第四一四醫(yī)院系統(tǒng)性紅斑鋃瘡系統(tǒng)性紅斑鋃瘡解放軍第四一四醫(yī)院系統(tǒng)性紅斑鋃瘡系統(tǒng)性紅斑鋃瘡解放軍第四一四醫(yī)院解放軍第四一四醫(yī)院解放軍第四一四醫(yī)院解放軍第四一四醫(yī)院解放軍第四一四醫(yī)院K頭發(fā)部彌漫脫發(fā)、口唇糜爛、口腔無痛性淺潰瘍。約有3050患者有Raynaud現(xiàn)象。K2發(fā)熱：約有90病例患有不規(guī)則的發(fā)熱，多為低熱，疾病惡化時伴有高燒。K 3關(guān)節(jié)、肌肉：主要累及手指、手、肘、膝關(guān)節(jié)的對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，疼痛，X線檢查無關(guān)節(jié)

8、破壞現(xiàn)象，可伴有肌肉疼痛、輕度肌力低下等癥狀。解放軍第四一四醫(yī)院H4腎臟：約有5080患者有腎臟損害，常常給病人帶來致命性的結(jié)果。主要是免疫復合物沉著在腎基底膜而引起的疾病，已經(jīng)證實的主要是DNA與DNA抗體所組成的免疫復合物。此外還是7s19s混合性冷球蛋白（即7slgG為抗原，19slgM為抗體所組成免疫復合物）核糖體與核糖體抗體所組成的免疫復合物。H近來認為除了免疫復合物引起腎損害外，可能還與型變態(tài)反應與細胞免疫有關(guān)。解放軍第四一四醫(yī)院 腎損害一般分為腎損害一般分為：J1微小病變型：尿常規(guī)正常或少量蛋白及血細胞，僅電鏡和免疫熒光檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球叢系膜有沉著物予后良好。J2局灶性增殖性腎小

9、球腎炎型：局灶性、節(jié)段性的增殖性腎小球腎炎病變，被累及腎小球少于50，14病人24小時尿蛋白定量超過3克，約13病人轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡阅I小球腎炎。J3彌漫性增殖性腎小球腎炎型：病變與局灶性者同，但被累及腎小球超過50，50以上病人尿蛋白定量超過3克，預后不良。J4膜性腎小球腎炎：腎小球基底膜增厚，而無增殖性壞死性病變，臨床上有大量蛋白尿是其特征。預后一般良好。解放軍第四一四醫(yī)院 ( (三三) )亞急性皮膚型紅斑狼瘡亞急性皮膚型紅斑狼瘡（Subacutc Cutaneous Lupus Erythematosus SCLE）Sontheimaer 氏（1979）提出了一種新的以皮膚癥狀為主的紅斑狼瘡特

10、殊亞型，屬DLE和SLE的中間型，是相對良性的全身性疾病皮膚損害，主要為丘疹鱗屑型，和環(huán)形多環(huán)形兩種形態(tài)，主要分布在光照部位。無開大的毛囊口，不留萎縮瘢痕，亦不累及粘膜。數(shù)月后完全恢復正常?？砂橛腥戆Y狀，Raynaud氏現(xiàn)象，發(fā)熱肌肉痛等，這一點不同于DLE，與SLE相比較，全身癥狀又屬輕微，腎臟絕少受累，無心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因而治療效果好。 抗核杭體，Ro和La抗體常陽性，尤以Ro有診斷意義解放軍第四一四醫(yī)院 實 驗 室 檢 查_1全血細胞減少，血沉增快，r球蛋白明顯升高，白蛋白減少。IgG及IgM升高，有蛋白尿、血尿及管型尿。_2紅斑狼瘡細胞：白細胞的核與抗核體及補體相結(jié)合的免疫復合體

11、被正常多核細胞所吞食而形成。約有80活動性SLE患者為陽性，隨病性好轉(zhuǎn)，陽性率大降，對本病診斷有一定價值。解放軍第四一四醫(yī)院_3抗核抗體（ANA）是對各種細胞核成份的總稱，用間接免疫熒光法檢查，約有90以上的患者為陽性，其滴度在1：80以上時方有診斷價值。熒光染色的核型一般分為均質(zhì)型，斑點型，核仁型及周邊型。其中周邊型主要發(fā)生在SLE，故對SLE的早期診斷有意義。_抗DNA抗體：熒光染色法檢查，表現(xiàn)為周邊型。大致可分為抗雙鏈或天然DNA（簡稱ds DNA）抗單鏈或變性DNA（ss DNA），及對ds DNA 和ss DNA 均有反應的抗體三類，其中ds DNA抗體對SLE特異性高。解放軍第四一

12、四醫(yī)院_鹽水可提取的核抗原（Extractable nuclear antigen ENA）,為斑點型，包括兩種菲組蛋白抗原，一種是非核蛋白的多糖類抗原即Sm抗原，一種是核糖核蛋白即RNP抗原。抗ENA抗體一般是指抗Sm抗體和抗RNP抗體。Sm抗體是SLE 的一種具有高度特異性的標志抗體，約2530的患者為陽性。RNP抗體則高度提示為混合結(jié)締組織病（MCTD）。解放軍第四一四醫(yī)院_抗Ro抗體：大約63SCLE抗Ro抗體陽性，具有環(huán)狀皮損的SCLE陽性率更高，在診斷SCLE有一定價值。_4補體：約7595的患者血清總補體值下降，C3C4亦下降，特別有C3下降明顯。解放軍第四一四醫(yī)院 5呼吸系統(tǒng)：

13、約有40患者合并胸膜炎，多與其他漿膜炎合并。也可以出現(xiàn)間質(zhì)肺炎，呼吸困難等，X線檢查可顯示肺紋理增強，胸膜增厚等。 6心臟：約有20患者有心內(nèi)膜炎，心肌炎，Libman-sachs征候群等癥狀。近些年來由長期使用皮質(zhì)激素治療可導致青年性動脈硬化。 7消化系統(tǒng)：包括惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血等。消化道出血，主要由于彌漫性腸系膜動脈炎或彌漫性血管內(nèi)凝血所引起。 2030患者肝大，肝功能受損，由于丙種球蛋白增高常至絮狀濁度試驗陽性。解放軍第四一四醫(yī)院 8、神經(jīng)系統(tǒng)：主要為精神癥狀，近來有增多趨勢，表現(xiàn)為患者的情緒變化和精神分裂癥。神經(jīng)癥狀主要為癜癇樣發(fā)作，其次為顱神經(jīng)損害。 9眼：主要是視網(wǎng)膜病變

14、，具有特征性病變是眼底中心血管附近出現(xiàn)絮狀白斑，其次可以有眼底出血，視網(wǎng)膜滲出物等。解放軍第四一四醫(yī)院 診診 斷斷 （一）DLE；特異的盤狀皮損，好發(fā)于面頰，口唇部、慢性經(jīng)過。少數(shù)患者可以發(fā)展成SLE，皮膚直接熒光免疫試驗通常（），ANA（），皮膚病理檢查可以幫助確診。 （二）SLE：目前世界各國均沿用1982年美國風濕病學會修訂的標準。1981年我國風濕病學會也擬了一個標準，1987年又進行了修訂，現(xiàn)將此兩個標準予以介紹，（見表152），兩標準中各具備4項或4項以上者可診斷為SLE。 （三）SCLE：皮疹多為丘疹鱗屑及環(huán)形或多環(huán)形兩型，可伴有輕微的全身癥狀，腎臟很少受累，抗Ro抗體。解放軍第

15、四一四醫(yī)院 SLE的診斷標準 美國風濕病學會標準（1982年修訂） 中國風濕病學會標準（1987年修訂) 1面頰蝶形紅斑 1蝶形紅斑或盤狀紅斑 2盤狀紅斑 2光過敏 3光過敏 3口鼻腔粘膜潰瘍 4關(guān)節(jié)炎不伴畸形 4非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛 5口腔潰瘍 5胸膜炎或心包炎 6漿膜炎 胸膜炎或心包炎 6癲癇或精神癥狀 7蛋白尿0.5g日 細胞或顆粒管型 7蛋白尿或管型尿或血尿 8癲癇或精神癥狀 8白細胞4000mm3或血小板10萬mm3或溶血性貧血 9溶血性貧血或白細胞4000mm3或淋巴細胞直接計數(shù)1500mm3或血小板10萬mm3 9免疫熒光ANA（） 10LE細胞（）或DNA抗體或Sm抗體（）或

16、梅毒血清試驗假陽性 10DNA抗體（）或LE細胞（） 11ANA(+) 11抗Sm抗體（） 12C3降低 13LBT（）或腎活檢（） 解放軍第四一四醫(yī)院（二）SLE的治療：J1皮質(zhì)激素：對于中等或嚴重的活動性患者，可以使用強的松龍或強的松6080mg日，分23次給藥或氫化可的松300mg靜滴，病情穩(wěn)定后逐漸減藥至每日1015mg維持量。 沖擊療法（Plus therapy）1976rh Cathcart用于治療狼瘡腎炎，使用超大劑量的甲基強的松龍（methylpre dnsolon）1克加入5葡萄糖250ml內(nèi)，一小時以上靜滴完畢，3日為1療程，間隔12周，可再重復治療。沖擊療法結(jié)束后給予強的

17、松2040mg日2周，依據(jù)病情逐漸減量。 沖擊療法的副作用：一時性高血壓，頭痛，凝血機制亢進，尿少，水鈉貯留傾向。解放軍第四一四醫(yī)院J2免疫抑制藥：常用硫唑嘌呤，劑量為2.5mg公斤（每日量約100450mg）。環(huán)磷酰胺，劑量為14mg公斤日（每日量約150200mg）。常和皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。J3抗瘧藥：常用藥有，氯化奎寧125mg每日三次。硫酸羥基氯喹200mg每日二次，皮疹緩解后減至200mg每日一次。J4非激素抗炎藥：為了緩解發(fā)熱，肌肉疼痛，可以用消炎痛25mg每日三次，阿司匹林30mg每日三次。J5免疫增強劑：SLE發(fā)病與免疫功能低下有密切關(guān)系，可以使用左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等。J

18、6雷公藤、昆明山海棠、4片每日3次。解放軍第四一四醫(yī)院J7中醫(yī)治療：J（1）毒熱熾盛：法宜清營解毒，涼血護陰，方用犀角粉0.6克（或生玳瑁10克），赤藥10克，丹皮15克、生地30克、雙花15克、白茅根30克、生石膏30克、知母10克、板蘭根30克，元參10克、麥冬10克、花粉15克、白花蛇舌草80克、草河車15克。J加減：高燒不退加安宮牛黃丸，昏迷加局方至寶丹，毒熱盛加大黃、黃連、漏蘆、毒熱注小便淋漓，加海金砂，車前子、正氣衰敗加西洋參，抽搐加勾藤、菖蒲。有精神癥狀加馬寶0.6-1.5克。解放軍第四一四醫(yī)院J（2）氣陰兩傷：法宜生養(yǎng)陰益氣，活血通絡。方用：南北沙參各15克、石斛10克、黃芪10克、黨參10克、青蒿10克、地骨皮10克、丹皮10克、銀柴胡10克、黃精10克、女貞子15克、丹參15克、雞血藤15克、白花蛇舌草30克。J加減：頭暈頭疼加茺蔚子，鉤藤、川芎、菊花、。心悸加紫石英、合歡花。自汗盜汗加浮小麥重用黃芪。病情穩(wěn)定者可服六味地黃丸。解放軍第四一四醫(yī)院J（3）脾腎兩虛型：法宜健脾益腎調(diào)和陰陽。方用；黃芪10克、黨參10克、白術(shù)10克、茯苓10克、菟絲子10克、女貞子10克、仙茅10克、仙靈脾10克，車前子15克、桂枝10克、丹參10克、雞血藤15克、秦芄15克、白花蛇舌草30克。J加減：全身浮腫加用海金砂、抽葫蘆、仙人頭，腰痛加川斷、