科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊記錄要求及內(nèi)容

1、1 科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊記錄要求及內(nèi)容一. 記錄要求：( 一)從 2015 年 7 月 1 日起全院統(tǒng)一使用科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊。( 二)認(rèn)真完成科室日常質(zhì)量檢查和及時召開科室質(zhì)量與安全分析評價會議，以保障記錄內(nèi)容真實可靠，杜絕弄虛作假、個人包辦；能發(fā)現(xiàn)問題、指出責(zé)任人、 分析原因、提出整改意見。 務(wù)必真實可靠，字跡工整。二. 記錄內(nèi)容：科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，首先組織學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度、臨床診療規(guī)范、臨床路徑和單病種工作制度、“十項”安全目標(biāo)等相關(guān)文件，以便統(tǒng)一全科思想、行動；后合理安排科室檢查各學(xué)習(xí)內(nèi)容的具體落實情況，要善于發(fā)現(xiàn)缺陷、總結(jié)經(jīng)驗、持

2、續(xù)改進(jìn)，并將檢查改進(jìn)等內(nèi)容登記在科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊。記錄內(nèi)容分以下兩部分，供各科室根據(jù)本科特點參考使用。(一) 科室日常自查情況記錄：科室每月自查以下內(nèi)容，但不僅限于此！1. 自查交接班記錄等其它10余種登記本的完成情況，強(qiáng)調(diào)各記錄本不得包辦；2. 至少抽查本科所有管床醫(yī)師病歷1 份，重點檢查：(1) 各種記錄書寫規(guī)范的執(zhí)行情況以及內(nèi)涵質(zhì)量。2 (2) 合理用藥、合理檢查、合理治療的執(zhí)行情況。(3) 知情同意、醫(yī)患溝通執(zhí)行情況等。3. 自查臨床“危急值”報告制度、查對制度、手衛(wèi)生規(guī)范、特殊藥管理制度、醫(yī)療安全 ( 不良)事件與隱患缺陷上報制度等“十項”安全目標(biāo)的知曉和落實情況。

3、4. 自查各種應(yīng)急預(yù)案、 手術(shù)分級授權(quán)管理制度與再授權(quán)管理制度等知曉情況。5. 醫(yī)療儀器設(shè)備使用安全與風(fēng)險管理情況。(二) 科室質(zhì)量與安全分析評價討論記錄科主任每月主持召開一次醫(yī)護(hù)共同參與的科室質(zhì)量與安全分析評價會議，定期對科室質(zhì)量與安全及其各種指標(biāo)完成情況進(jìn)行分析討論（部分指標(biāo)科室收集，另一部分指標(biāo)由醫(yī)院每月在質(zhì)控通報上提供），指出問題，提出整改意見，同時務(wù)必對上一次或以前討論形成的整改措施的落實效果進(jìn)行再次分析總結(jié)，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，記錄簿中按發(fā)言順序做好討論記錄，討論中或討論后必須同時選擇其中某一內(nèi)容或指標(biāo)配合使用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析評價。科室每月討論以下內(nèi)容， 但不僅限于此！會議記錄簿中“參加者”一欄必需親筆簽名。1. 科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)(如平均住院日、 藥占比、基藥占比、抗菌素比、耗材比、甲級病案率等) 三比(比標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)比、同比 )分析。2. 自查或職能部門反饋問題分析。3. 臨床路徑與單病種工作開展情況、相關(guān)指標(biāo)分析。3 4. 住院時間超過 30 天患者情況分析。5. 住院重點疾病的總例數(shù)、 死亡例數(shù)、2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用分析。6. 住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日