2015年口腔診所設(shè)置申請材料

1、_ 口 腔 診 所設(shè)置申請材料年月日_口腔診所設(shè)置申請?zhí)峤徊牧夏夸?、設(shè)置- 口腔診所醫(yī)療機構(gòu)申請；2、 設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書 ；3、- 口腔診所醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置可行性研究報告；4、- 口腔診所醫(yī)療機構(gòu)選址報告和建筑設(shè)計平面圖；5、- 口腔診所醫(yī)療機構(gòu)房屋所有權(quán)證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復(fù)印件；6、 醫(yī)療機構(gòu)名稱申請核定表7、 資信證明；8、 醫(yī)療機構(gòu)分類性質(zhì)申請書 ；9、設(shè)置申請人（單位）資歷的證明材料（基本情況簡介、不在職證明、公安部門出具的守法證明、健康體檢表等）；10、 設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審核意見表 。附表 1 設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申請機關(guān) :_ 設(shè)置單位（人）：地址：聯(lián)系人：

2、聯(lián)系方式：申請核定項目類別：口腔診所名稱：-口腔診所選址：所有制形式：私人經(jīng)營性質(zhì)：營利性床位（牙椅）：2 臺服務(wù)對象：社會診療科目：口腔科投資總額： 5 萬元其他提交文件目錄：1、 設(shè)置 - 口腔診所醫(yī)療機構(gòu)申請；2、 設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書；3、 - 口腔診所醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置可行性研究報告；4、 - 口腔診所醫(yī)療機構(gòu)選址報告和建筑設(shè)計平面圖；5、 - 口腔診所醫(yī)療機構(gòu)房屋所有權(quán)證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復(fù)印件；6、 醫(yī)療機構(gòu)名稱申請核定表7、 資信證明 ；8、 醫(yī)療機構(gòu)分類性質(zhì)申請書；9、 設(shè)置申請人 （單位）資歷的證明材料（基本情況簡介、不在職證明、 公安部門出具的守法證明、

3、健康體檢表等） ；10、 設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審核意見表。設(shè)置單位（人）：（章）年月日填寫說明 ：1. 被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；2. 設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3. 地址：填寫設(shè)置單位 ( 人)的法定地址，個人填寫家庭地址； 4. 類別：按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則第三條填報相應(yīng)類別；5. 名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱； 6. 選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7. 所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報： （只能填一個） a、全民 b 、集體 c 、私人 d 、中外合資（合作） e、其他； 8. 經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.

4、床位(牙椅) ：填寫擬建床位數(shù)、 牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)； 10. 服務(wù)對象： （只能填報一個） a、社會 b 、內(nèi)部 ；11. 診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12. 提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。醫(yī)療機構(gòu)名稱申請核定表核準(zhǔn)機關(guān) ：- 縣（區(qū)）衛(wèi)生局申請單位（人）：- 口腔診所簽字（章）地址郵編電話擬設(shè)機構(gòu)類別口腔診所分 類性 質(zhì)非政府辦營利性所有制形式私人申請核定名稱：口腔診所申請理由：方便群眾，服務(wù)社會，最大限度的為居民提供方便。（章）年月日上級主管部門意見：（章）年月日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局初審意見：（章）年月日市衛(wèi)生局核準(zhǔn)意見核準(zhǔn)處室意見：（章）年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見：（

5、章）年月日醫(yī)療機構(gòu)分類性質(zhì)申請書編號：一、醫(yī)療機構(gòu)名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號（由登記機關(guān)填寫）三、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：四、服務(wù)對象社會內(nèi)部社會境外五、設(shè)置單位（注）個人六、申明性質(zhì)非營利性營利性七、注冊資金總額、投資渠道來源核性質(zhì)。（注）1、投資金總額5 萬元；2、法定代表人李明投資。八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式。1、提高醫(yī)務(wù)人員的工資；2、更新醫(yī)療設(shè)備；3、擴大醫(yī)療服務(wù)項目、提高服務(wù)質(zhì)量及改善醫(yī)療環(huán)境。九、其他需要說明的情況。十、申請單位蓋章單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年月日單位（蓋章）填表說明：注：指政府機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團(tuán)體和其他社

6、會組織及個人；注：投資渠道來源指政府機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團(tuán)體和其他社會組織及個人。 資金性質(zhì)指財政投入、 法人和個人投資、 社會捐贈、貸款等。*以上內(nèi)容由申請單位填寫，以下內(nèi)容由被申請機關(guān)填寫* 十一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級主管部門核定意見單位（蓋章）：年月日十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見單位（蓋章）：年月日十三、備注設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審核意見表名稱： -口腔診所選址：床位(牙椅)：2臺服務(wù)對象：社會服務(wù)方式：門診所有制形式：個人（私有）經(jīng)營性質(zhì)：營利性診療科目：口腔科法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人 )：備注: 初審部門意見簽字: 年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字: 年月日局長核批簽字: 年月日資

7、信證明設(shè)置單位 （人）地址資金總額： 5 萬元。其中：固定資金 3 萬元，流動資金2 萬元。固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額1、醫(yī)療設(shè)備2、固定資金 3 萬元流動資金來源和數(shù)額1、流動資金 2 萬元2、- 籌資主管財務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實，同意將固定資金3 萬元和流動資金 2 萬元作為該醫(yī)療機構(gòu)的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：年月日 （章）財政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見：負(fù)責(zé)人簽字：年月日（章）附注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫注：無上級主管部門的設(shè)置單位或者個人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。設(shè)置 - 口腔診所申請書-衛(wèi)生局、 -衛(wèi)生服務(wù)中心：本人

8、姓名：性別：年齡： 歲 ， 身份證號：- - 年- 月畢業(yè)于 -，本科，口腔臨床醫(yī)學(xué)。 -年取得口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格， - 年口腔全科醫(yī)師中級職稱。- 年-年在-口腔科工作。從事口腔專業(yè) - 年，能熟練掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。本人擬在 -路申請設(shè)置個體口腔診所。該區(qū)常住人口1 萬余人，外來人口多， 現(xiàn)有口腔診所較少。 為進(jìn)一步滿足區(qū)域內(nèi)居民求醫(yī)問診需要，申請設(shè)置口腔個體診所，自籌資金總額5 萬元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于 -樓下商鋪，建筑面積120 平方米。并購置了相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，有口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師1 名，具備口腔專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)

9、、 和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格依法從事各項診療活動， 服從上級衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)督管理，遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé)。一門診服務(wù)方式，為該域內(nèi)人民群眾治療各種口腔疾病， 解除廣大人民群眾的病痛， 緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾的就醫(yī)不便問題。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。申請人：年月日關(guān)于 - 同志無固定職業(yè)的證明茲證明 -同志，性別： -，出生年月： -年-月-日，是我轄區(qū)- 居委會常住人口，該同志是我轄區(qū)一名口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師，無其他固定職業(yè)。特此證明！- 社區(qū)年月日- 口腔診所設(shè)置可行性研究報告目錄一、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況；（一）申請單位基本情況；（二）申請人姓

10、名、年齡、專業(yè)履歷情況；二、醫(yī)療技術(shù)水平三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)患病率；四、-口腔診所主要醫(yī)療設(shè)備；五、擬設(shè) -口腔診所名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；六、擬設(shè) -口腔診所服務(wù)方式、時間、診療科目；七、擬設(shè) -口腔診所組織機構(gòu)、人員配備；八、擬設(shè) -口腔診所污水、污物處理；九、-口腔診所的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；十、-口腔診所資金來源、投資方式、投資金額、注冊資金情況；十一、 -口腔診所建筑面積平面圖。- 口腔診所可行性研究報告一、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況申請單位名稱：-口腔診所法人代表：身份證號碼：口腔診所現(xiàn)地址：（一）申請單位基

11、本情況-口腔診所坐落在 - -口腔診所交通方便，環(huán)境優(yōu)美、水電供應(yīng)設(shè)備齊全?，F(xiàn)有建筑面積120 平米，人員配備合理，技術(shù)力量強，有口腔主治醫(yī)師1人，護(hù)士一人。（二）申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況-口腔診所法定代表人：- ，- ，- 年- 月- 日出生，漢族，本科學(xué)歷。專業(yè)：口腔醫(yī)學(xué)，技術(shù)職稱：中級，執(zhí)業(yè)醫(yī)師。資格證書編碼： -，戶口所在地： -辦事處，居住地址：-。簡歷：二、醫(yī)療技術(shù)水平一般口輕常見病的診療， 開展口腔疾病的宣傳和治療。 以舒適的診療環(huán)境、精湛的醫(yī)術(shù)、周到細(xì)致的服務(wù)全面解決病人的口腔問題。三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)患病率在黨和政府的關(guān)懷重視下， 隨著改革開放的不斷

12、深入， 工農(nóng)業(yè)的高速發(fā)展，商貿(mào)興旺，市場繁榮，社會發(fā)展，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人民群眾的生活水平普遍得到了較大的提高，同時搞好了疾病的預(yù)防工作和衛(wèi)生知識的普及，致使群眾的健康水平普遍有了較大提高。對嚴(yán)重危害群眾健康的地方病、傳染病、流行性疾病有的已基本消滅， 有的已杜絕發(fā)生， 但隨著開放和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展， 人們對口腔的健康要求越來越高，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計， 口腔疾病已被列為繼癌癥和腦血管疾病之后的第三大疾病。最新口腔流行病調(diào)查報告顯示，我國蛀牙、牙周病等口腔病患病率高達(dá)97.6% ，幾乎人人都或多或少存在口腔問題。 國內(nèi)外調(diào)查資料顯示， 總的規(guī)律是牙齦炎在兒童和青少年中較普遍，患病率在70%-90% 。從 5

13、 歲開始，隨著年齡的增長，牙齦炎的患病率和嚴(yán)重性逐漸增加，到青春期達(dá)到頂峰， 幾乎所有少年都有不同程度的牙齦炎，而青春期后， 牙齦炎患病率緩慢下降， 牙齦炎患病率 6-11 歲為 38% ，12-17 歲為 62% ，18-24 歲為 57% 。在社會高速發(fā)展的今天， 必然帶來一系列的市場劇烈競爭，超負(fù)荷的工作， 生活工作節(jié)奏的變化，人類生存環(huán)境的環(huán)境的不斷變化甚至是惡化，致使一些疾病的發(fā)病率呈上升趨勢。四、 -口腔診所主要醫(yī)療設(shè)備1、綜合牙科治療椅2 臺；2、切割拋光摩機 1 臺；3、超聲波洗牙機 2 臺；4、光固化機 2 臺；5、銀汞攪拌器 1 臺；6、真空高溫高壓消毒設(shè)備1 套；7、紫外

14、消毒燈 2 個；8、低速牙科切割裝置1 套；9、醫(yī)療廢品處理器1 套五、擬設(shè) -口腔診所名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑名稱：-口腔診所地址：功能： -口腔診所是集醫(yī)療、預(yù)防為一體的診所，開展口腔疾病的宣傳和治療，及時解除病人的痛苦。任務(wù)：是以本診所周邊和社會群眾提供口腔醫(yī)療、預(yù)防服務(wù)為主， 并繼續(xù)為社會流動人口服務(wù)。服務(wù)半徑：以本診所為中心， 向周邊所轄村民組、 學(xué)校、行政村輻射。六、擬設(shè) -口腔診所服務(wù)方式、時間、診療科目服務(wù)方式：門診；服務(wù)時間： 8：00-18 ：00，周六周日照常門診。診療科目：口腔科七、擬設(shè) -口腔診所組織機構(gòu)、人員配備1、口腔主治醫(yī)師 1 名；2、護(hù)士 1 名以后

15、根據(jù)業(yè)務(wù)情況再聘用相關(guān)專業(yè)人員八、擬設(shè) -口腔診所污水、污物處理生活垃圾統(tǒng)一由 -口腔診所處理。醫(yī)療廢棄物按照市環(huán)保部門統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行處理，不會對周圍環(huán)境造成污染。九、 -口腔診所的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況-口腔診所裝有固定電話1 部，手機數(shù)部。供電系統(tǒng)設(shè)備良好，上下水道符合診所建筑標(biāo)準(zhǔn)要求。消防設(shè)施按照衛(wèi)生院建筑消防標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，由消防部門驗收合格。十、 -口腔診所資金來源、投資方式、投資金額、注冊資金情況資金來源是由法人代表自籌投資，投資金額5 萬元，注冊資金5 萬元。醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置選址報告-區(qū)衛(wèi)生局：本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例 、 醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及- 市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置條件的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)名稱： -口腔診所擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)地點：（一）選址和所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：距離本地址 500 米內(nèi)，服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)無大型醫(yī)院，200 米內(nèi)無衛(wèi)生院， 100 米內(nèi)無口腔診所。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機構(gòu)的補充，為周邊居民提供基本的診療服務(wù)。（二）選址和周圍托幼