胸痹心厥急癥(冠心病急性心肌梗塞)診療規(guī)范ppt課件

1、胸痹心厥急癥冠心病急性心肌堵塞診療規(guī)范 長春中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 2003.03急癥病名 胸痹心厥即之真心痛，類似于“胸痹心痛，取二者之義，統(tǒng)稱為胸痹心厥。它因、它證、它病、均不屬本規(guī)范范圍。 診斷規(guī)范 一病名診斷 1. 臨床表現(xiàn)特點： 兩乳之中，鳩尾之間出現(xiàn)繼續(xù)性，壓榨性及難以忍受的疼痛，休憩及含服芳香溫通藥或硝酸甘油類不易緩解。 心悸、胸悶、氣短、乏力、發(fā)熱、納呆、嘔惡、自汗、焦躁、紫紺、肢沉。嚴重者伴有倚息不得臥，咳唾粉紅色泡沫狀痰，瀕死感；或四肢厥冷，大汗淋漓，面色慘白；或心悸不寧，脈沉弱或脈微欲絕或促、結(jié)、代等。診斷規(guī)范 2. 發(fā)病特點： 起病急驟，病勢危重，變化較快，中老年人多見。 3

2、、 病因病機特點： 其病機責之于“本虛標實。本虛者，因年邁體衰，先天稟賦缺乏，情志所傷，勞逸失調(diào)引起的心之陰陽氣血缺乏；標實者，情志刺激，膏粱厚味，寒邪引起氣滯、血瘀、痰阻、寒凝阻塞心之脈絡(luò)所致。甚那么心陽阻遏，心氣缺乏，煽動無力，胸痹心厥并心悸；或心腎陽虛，水邪泛濫，水飲凌心射肺胸痹心厥并心水；或正氣大虛，心陽暴脫，煽動力銳減，心脈瘀阻，氣血陰陽嚴重失調(diào)胸痹心厥并心脫。診斷規(guī)范 一病名診斷 4、 誘發(fā)要素：心情激動冰冷刺激，飽餐之后，勞累過度。 5、 實驗室檢查； 心電圖示：病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置，且心電圖改動呈動態(tài)變化，出現(xiàn)急性缺血、損傷和壞死的典型衍變過程。 心肌酶

3、CPK、CPK-MB、LDH、AST增高，有一定性的心肌酶變化。 參考檢查工程；白細胞總數(shù)，血沉。 具備以上第1、2、5項，參考3、4項，即可作出該急癥的診斷。 診斷規(guī)范 類證診斷 1、 痰濁閉塞證： 主證：心區(qū)痞痛，脹痛徹背，如物之塞，惡心。 兼證：脘腹脹滿、納呆、煩悶、頭暈。 舌脈：舌體肥胖有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑或診斷規(guī)范 類證診斷 。 2、 氣滯血瘀證： 主證：心前區(qū)刺痛，氣促，口唇爪甲青暗。 兼證：心悸，胸悶，脘脹，易怒。 舌脈象：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔少或淡灰而膩，脈多沉澀，或結(jié)、促、代，或有雀啄之象。診斷規(guī)范 類證診斷 3、陰血虛證： 主證：心區(qū)煩悶而痛，頭暈。 兼證：口干，

4、五心煩熱。 舌脈：舌深紅，少苔或無苔，脈細數(shù)或促、代。診斷規(guī)范4、陽氣虛證： 主證：心前區(qū)悶痛，動那么尤甚，畏寒肢冷。 兼證：氣短，自汗，疲憊。 舌脈：舌淡胖，苔白，脈沉細而遲或結(jié)、代。 診斷規(guī)范 并病診斷 1、胸痹心厥并心水 主證：喘促，倚息不得臥。 兼證：咳唾粉紅色泡沫狀痰，瀕死感， 口唇青紫。 舌脈：脈疾數(shù)。診斷規(guī)范 并病診斷 2、胸痹心厥并心悸 主證：心中悸動不寧。 兼證：胸悶，頭暈，氣短，汗出。 舌脈：促、結(jié)、代、遲、數(shù)、或雀啄，屋漏。診斷規(guī)范 并病診斷 3、胸痹心厥并心脫 主證；面色慘白，大汗淋漓，焦躁不安，或表情冷淡，重者神識昏迷。 兼證：四肢厥冷，口開目合，手撒遺尿。 舌脈：脈

5、疾數(shù)無力或脈微欲絕。診斷規(guī)范類證、并病診斷規(guī)范 主證兩項加兼證一項以上； 舌脈象。 病證相配組合式分類診斷，如“胸痹 心厥陽氣虛兼痰濁閉塞證。 鑒別診斷 一 胸痹心痛冠心病心絞痛 1、 兩乳之中、鳩尾之間突發(fā)憋悶而痛，其痛繼續(xù)時間較胸痹心厥短，多為215分鐘，其痛輕，休憩及含服芳香溫通藥大多緩解。 2、 無胸痹心厥、心水、心脫并病。 3、 心電圖無病理性Q波，ST段壓低?；螂m有ST段呈弓背向上抬高，無STT動態(tài)變化，無一定性心肌酶變化。 。 鑒別診斷 二 胃脘痛古醫(yī)書常將胃脘痛與胸痹統(tǒng)稱為心痛 1、 疼痛部位在上腹部，有壓痛點，以脹痛為主，繼續(xù)時間長。 2、 納呆，惡心，嘔吐，泛酸，嘈雜，脘脹

6、。 3、 借助胃腸造影，纖維鏡，心電檢查可鑒別。 鑒別診斷 三 胸痛以胸膜、肺、氣管疾患為主 1、 疼痛多在咳嗽、呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)時加重。 2、 咳嗽，咳痰或咳血，氣短，喘息或喉鳴。 3、 借助胸部X線，心電圖檢查可鑒別。鑒別診斷 四 脅痛以肝膽、胰腺疾患為主 1、 肝膽疾患疼痛在右脅部，肋緣下壓痛，胰腺病變疼痛在左脅部。 2、 厭油膩，厭食，乏力，惡心，嘔吐，黃疸，或發(fā)熱。 3、 肝膽、胰腺B超，心電圖，肝功能，血尿淀粉酶檢查可鑒別。治療方案 一 治療原那么 1、 急那么治本：標實指氣滯、血瘀、痰阻、寒凝，故以芳香溫通，豁痰通絡(luò)宣痹通陽為治法。 2、 緩那么治本：本許虛指氣血陰陽虛，故以益氣養(yǎng)血滋

7、陰補陽為治法。 標本兼顧：即通補兼施，到達陰陽平衡，氣血得生，氣機暢通，痰瘀除而正氣恢復。治療方案 二 急救處置 1、 立刻進入CCU病室。 2、 24小時低流量吸氧。 3、 實施胸痹心厥護理，如臥床休憩，堅持心情穩(wěn)定，清淡飲食，堅持大便通暢，防止褥瘡發(fā)生，留意生命指征變化。治療方案 4、 止痛：復律保心平長春中醫(yī)學院附屬醫(yī)院國家八五攻關(guān)課題用藥：祛瘀生新，止悸鎮(zhèn)痛，調(diào)肝理氣，益腎養(yǎng)陰，40ml，日3次，口服。神昏者可鼻飼給藥，疼痛不緩解，罌粟堿30mg，日3次，肌注，或度冷丁50100mg肌注。 5、 速效救心丸天津第六中藥廠消費，含川芎、冰片等?；钛須狻?粒，日3次，口服。急發(fā)疼痛時10

8、粒，舌下含，亦可口服麝香保心丸。治療方案 二急救處置 6、 生脈注射液四川宜賓制藥廠消費，含紅參，麥冬，五味子：益氣固脫，養(yǎng)陰生津，擴張血管與增進冠脈流量。60120ml參與5%或10%葡萄糖100ml中或等量生理鹽水每日一次，靜脈滴注。病情嚴重者，每日靜點2次。 7、 丹參注射液延邊醫(yī)學院制藥廠消費，含丹參、降香等，活血化瘀，理氣開竅，擴張血管，添加冠脈血流量，12ml參與5%或10%葡萄糖300ml中或等量生理鹽水日1次靜點。治療方案 8、 預防感染：穿琥寧注射液(四川宜賓制藥廠消費含脫水穿心蓮內(nèi)酯琥珀酸半酯單鉀鹽)，清熱解毒，抗菌消炎。200mg參與5%或10%葡萄糖250ml中，或等量

9、生理鹽水中日1 次，靜脈滴注。合并感染者改為日2 次肌注。 9、 預防便秘，可用益胃通阻散長春中醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)二科用藥，益氣，通腑，潤下。10g，日3 次，口服或用麻子仁丸。治療方案 三辨證治療 1、 痰濁閉塞證 治法：溫陽滌痰，活絡(luò)止痛。 方藥：栝樓薤白半夏湯 2、 氣滯血瘀證 治法：理氣化瘀，導滯止痛 方藥：血府逐瘀湯治療方案 3、 陰血虛證 治法：滋陰補血，活絡(luò)止痛。 方藥：桃紅四物湯送服六味地黃丸 4、 陽氣虛證 治法：補溫陽益氣，活絡(luò)止痛 方藥：十四味建中湯 以上辨證治療時，必需據(jù)證加減，提高療效治療方案 四并病治療 1、 胸痹心厥并心水 治法：溫陽益氣，宣肺利水。 方藥：1葶藶大

10、棗瀉肺湯合真武湯，或五苓散合真武湯。 2頭抬高，半臥位或坐位。 3吸氧：給經(jīng)75%酒精濕化吸入。 4嗎啡10mg皮下注射，認識妨礙、休克、阻塞性肺病、支氣管哮喘病人慎用。 5治療方案5速尿40mg靜脈注射。6氨茶堿0.25靜脈緩慢注射，繼以0.51mg/kg靜點。7硝普鈉靜滴從20g/分開場，每分鐘添加50g/分，直到肺水腫緩解，以后逐漸停用，此外可加多巴胺20mg同時靜點。8腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松10mg參與5%或10%糖中靜點。9因中藥治療胸痹心厥心水療效不佳，故現(xiàn)多采用中西藥結(jié)合治療。治療方案 四并病治療 胸痹心厥并心悸： 治法：益氣溫陽，滋陰補血，安神止悸。 方藥： 復律保心平20m

11、l，日3 次，口服。 生脈注射液60ml參與5%或10%葡萄糖或等量生理鹽水100ml中，日1 次，靜點。 上藥無效時，可運用抗心律失常藥。 可內(nèi)服“人參芍藥散“炙甘草湯治療方案四并病治療胸痹心厥并心脫 治法：回陽救逆，益氣固脫 方藥： 1獨參湯灌服。 2參附注射液40ml，不加稀釋液直接推注，每15分鐘1次，直至血壓上升，四肢轉(zhuǎn)暖，改用參附注射液100ml維持滴注不加稀釋液，病情穩(wěn)定后，參附注射液100ml參與5%或10%葡萄糖500ml中或等量生理鹽水靜脈滴注，維持血壓四川雅安制藥廠消費，主要成分：紅參、附片。 治療方案3生脈注射液20ml，不加液體稀釋，直接靜脈推注，每10分鐘1次，直至

12、血壓上升，四肢轉(zhuǎn)暖后，改用該藥100ml參與5%或10%葡萄糖100ml中靜滴，病情反復可反復運用，該藥每日最少用量120ml，最大用量可達480ml。 4必要時加用西藥升壓藥。療效評定規(guī)范 臨床病癥按輕重程度不同以級、級+、級壹+、級+填表，用一致問句提問，自動說出的病癥記4分+，問出的病癥按照病癥顯著或繼續(xù)出現(xiàn)記3分+，病癥重而延續(xù)出現(xiàn)記2分+，病癥輕或偶爾出現(xiàn)記1分，無病癥記0分。 問診方式：先讓病人主訴，可問您感到有哪些不適？或服藥后覺得怎樣樣？按中醫(yī)辨證依次訊問臨床病癥，望診和脈診中恣意一項者記6分，因這些反映較客觀。療效評定規(guī)范 顯效：治療后病癥消逝或積分值下降2/3； 有效：治療

13、后積分值下降2/31/3之間； 無效：治療后積分值下降不及1/3。附表：臨床病癥及心電圖定性暫行規(guī)范項目（、） （+）（+） （+）心電圖ST1.0mv 2.0mv3.0mv4.0mv心悸1-2次/天3-4次/天5-6次/天6次以上/天心痛 可忍（持續(xù)1-2小時可緩解 可忍（持續(xù)2小時以上）較難忍難忍 胸悶較輕 可忍較難忍難忍 氣短輕微可忍較難忍難忍 乏力 下肢四肢周身床上活動困難發(fā)熱 37-37.938-38.939-39.940煩躁 心中抑郁心中懊惱心中煩悶 坐臥不安納呆飲食減少 食納不香 不思飲食惡心嘔吐自汗額部微汗 額汗較多周身微汗周身微汗頭暈 輕微可忍較難忍難忍 青紫口唇暗紅 面部紫

14、暗耳鼻紫暗 肢端紫暗附表：臨床病癥及心電圖定性暫行規(guī)范 舌脈符合本病改動記6分，心電圖ST指R波為主的導聯(lián)，其數(shù)值是與原心電圖對比或動態(tài)變化。附表：綜合療效計分評定表項目治療前計分治療后計分項目治療前計分治療后計分心電圖ST0、1、2、3、4煩躁 0、1、2、3、4心悸0、1、2、3、4納呆0、1、2、3、4心痛 0、1、2、3、4自汗0、1、2、3、4胸悶0、1、2、3、4頭暈 0、1、2、3、4氣短0、1、2、3、4青紫0、1、2、3、4乏力 0、1、2、3、4舌苔0、1、2、3、4發(fā)熱 0、1、2、3、4脈象0、1、2、3、4療效評定規(guī)范治療后分數(shù) ，治療前分數(shù) ，療效評定：顯效、有效、無效。 顯效；治療后病癥消逝或積分值下降2/3； 有效：治療后積分值下降2/31/3之間； 無效：治療后積分值下降不及1/3。附表 并病體征及心電圖定性規(guī)范 舌脈符合本病記6分。 工程呼吸氣短氣急