休克病人的護(hù)理

1、 休克病人的護(hù)理休克病人的護(hù)理 何成英2嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生休克危及生命情況嚴(yán)重?3 休克（shock）是由多種原因侵襲下引起的以有效循環(huán)量驟減，組織灌注不足、細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合征。 概述4一、病因與分類（一）低血容量性：創(chuàng)傷和失血性休克（二）感染性（三）心源性（四）過敏性（五）神經(jīng)源性5shockshock經(jīng)典癥狀描述經(jīng)典癥狀描述 意識(shí)障礙、皮膚蒼白、濕冷、意識(shí)障礙、皮膚蒼白、濕冷、血壓下降、脈壓減少、脈搏細(xì)血壓下降、脈壓減少、脈搏細(xì)速、紫紺及尿少等。速、紫紺及尿少等。6休克的病理生理 1、休克發(fā)展過程與臨床聯(lián)系： 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)變化規(guī)律，休克的發(fā)展過

2、程一般可分為期。7亦稱休克早期、休克代償期，此期特點(diǎn)少灌少流。 致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 心率加快心肌收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管強(qiáng)烈收縮，腹腔內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低兒茶酚胺分泌皮膚缺血 臉色蒼白四肢冰冷汗腺分泌增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)部位興奮出汗煩躁不安注意注意: : 血壓變化，可正常、可降低血壓變化，可正常、可降低（1）休克早期（微循環(huán)收縮期）休克早期（微循環(huán)收縮期）8休克早期 表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓尚正常，甚至稍

3、高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）9亦稱休克進(jìn)展期、可逆性失代償期，此期特點(diǎn)灌流。毛細(xì)血管血流減少致使代謝產(chǎn)物蓄積，毛細(xì)血管淤血、擴(kuò)張腎淤血回心血量 淤血血細(xì)胞粘附 心輸出量 腎血流量 動(dòng)脈血壓 腦缺血 神志淡漠昏迷 少尿無尿 皮膚紫紺出現(xiàn)花斑 （2）休克期（微循環(huán)擴(kuò)張期）休克期（微循環(huán)擴(kuò)張期）10休克中期 表現(xiàn)：患者煩躁， 意識(shí)不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，表淺血管塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩，血壓低于80mmHg，或測(cè)不出，脈壓差小于 20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識(shí)由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示

4、休克進(jìn)入中期。11休克晚期（微循環(huán)休克晚期（微循環(huán) 亦稱休克難治期、DIC期，此期特點(diǎn)不灌不流。 微循環(huán)內(nèi)血壓粘稠呈高凝狀態(tài) 血小板聚集 DIC發(fā)生 促發(fā)內(nèi)凝血及外凝血系統(tǒng) 形成廣泛的微血栓 細(xì)胞缺氧，胞膜損傷 細(xì)胞壞死自溶 凝血因子消耗過多 MODS12休克時(shí)細(xì)胞與內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害1 、細(xì)胞：缺氧 、溶酶體膜破裂、壞死2 、心臟：心肌缺氧、缺血、壞死、心肌收縮力下降和心功能衰竭3 、肺臟：缺血缺氧造成肺彌散功能下降引起氧 分壓下降, 引起紫紺、進(jìn)行性呼吸困難4 、腎臟：急性腎功能衰竭5 、腦：腦缺氧、水腫、顱內(nèi)壓增高6 、胃腸道：消化道潰瘍、腸源性感染7 、肝：黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝昏迷13s

5、hock22看：煩躁不安、唇蒼白看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼摸：皮膚潮濕、肢體涼測(cè)：血壓正常、脈壓小測(cè)：血壓正常、脈壓小休休 克克休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)14病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容： 神志狀態(tài)；皮膚；粘膜；甲床；周圍靜脈；頸靜脈；脈搏；呼吸；尿液。15及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情： CVP 血容量 四肢皮膚濕冷 外周阻力增加 脈壓差變小 心輸出量減少 尿量 內(nèi)臟血流灌注情況 神志 反映大腦灌注情況皮膚 反映體表灌注情況脈搏 反映整體循環(huán)情況血壓 反映整體循環(huán)情況16處理原則 一般緊急措施 積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷，控制出血（加壓包扎、上止血帶、休克褲）； 保持呼吸道通暢 采取休克臥位

6、 保暖，禁用暖水瓶，加蓋棉被1718補(bǔ)充血容量 失血補(bǔ)血，失水補(bǔ)水，丟多少補(bǔ)多少，先晶后膠、先快后慢。 常用膠體液有：右旋糖酐、706代血漿、賀斯、血漿等。19積極處理原發(fā)?。夯謴?fù)有效循環(huán)血容量糾正酸堿失衡：5%碳酸氫鈉應(yīng)用血管活性藥物：多巴胺、去甲腎、間羥胺DIC治療：小劑量 肝素抗凝治療激素及其他藥物應(yīng)用 失血性休克的護(hù)理失血性休克的護(hù)理21 低血容量性休克 主要是由于各種原因引起短時(shí)間內(nèi)大量出血及液體丟失，使有效循環(huán)血量降低所致，由急性大量出血所引起的休克稱為失血性休克。22低血容量性休克的臨床表現(xiàn)與臨床分度低血容量性休克的臨床表現(xiàn)與臨床分度23輔助檢查 周圍血檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血

7、乳酸鹽測(cè)定 電解質(zhì)測(cè)定 DIC的監(jiān)測(cè) CVP監(jiān)測(cè) 肺毛細(xì)血管楔壓 心排量和心臟指數(shù)24處理原則 止血：迅速控制出血，必要時(shí)積極行手術(shù)治療； 補(bǔ)充血容量：并非只補(bǔ)充血制品，可先經(jīng)靜脈補(bǔ)充等滲鹽水或平衡鹽溶液1000-2000ml，觀察血壓回升情況。再根據(jù)情況輸入新鮮血或紅細(xì)胞。25護(hù)理評(píng)估 健康史 身體狀況 意識(shí)與表情、皮膚色澤及溫度、血壓及脈壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量及尿比重 心理-社會(huì)狀況26護(hù)理診斷體液不足 與大量失血、失液有關(guān)心輸出量減少 與體液不足、循環(huán)血量 較少或心功能不全有關(guān)組織灌注量改變 氣體交換受損 與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與外周組織血流量減少、大量

8、輸入低溫庫血有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) 與煩躁不安、神志不清、疲乏無力有關(guān)27護(hù)理目標(biāo)病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)能維持正常的心排量組織灌注量得到改善呼吸道通暢，氣體交換正常增強(qiáng)免疫力，預(yù)防交叉感染無感染表現(xiàn)未發(fā)生意外損傷28 護(hù)理措施(一)補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量 1、安置于危重病房，專人護(hù)理，調(diào)節(jié)合適溫、濕度，便于通風(fēng)。 2、迅速建立2-3條靜脈通路，最好能建一條中心靜脈管路，可隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP值來決定輸液速度。 29CVP監(jiān)測(cè)意義 CVP指右心房或胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，反映血容量和右心功能情況。 正常值：6-12cmH2O30CVP監(jiān)測(cè)方法 中心靜脈主要選用右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置

9、管測(cè)壓 311、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測(cè)壓管相連，測(cè)壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測(cè)（0）點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時(shí)右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標(biāo)出。322、轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，開通測(cè)壓管及 靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時(shí)讀數(shù)，與“0”點(diǎn)校正即為CVP值。測(cè)量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可輸液。33CVP 意義 CVP5cmH2O,提示血容量不足；CVP15cmH2O提示心功能不全， CVP20cmH2O提示充血性心力衰竭。34 3、合理補(bǔ)液，補(bǔ)液原則見下表：CVP血壓 原因處理原則 低 低血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液 低 正

10、常血容量相對(duì)不足 適當(dāng)補(bǔ)液 高 低心功能不全或血容量過多強(qiáng)心，利尿，糾酸，擴(kuò)張血管 高 正常容量血管收縮擴(kuò)張血管 正常 低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)35 4、準(zhǔn)確記錄出入量； 5、嚴(yán)密觀察病情變化，最好能給上多功能監(jiān)護(hù)儀；觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚指端溫度、瞳孔、尿量。 36（二）改善組織灌注 1.休克體位：抬高床頭20-30，下肢15-20，可增加回心血量； 2.抗休克褲的使用； 3.血管活性藥物的使用37血管活性藥物治療的護(hù)理 從低濃度慢速開始，每5分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓，待血壓穩(wěn)定后改為每1530 分鐘監(jiān)測(cè)次，并按藥量濃度嚴(yán)格掌握輸液滴數(shù)，使血壓維持在穩(wěn)定狀況。在用藥同時(shí)嚴(yán)格防止液體外溢

11、，以免造成局部組織壞死。 38（三）增強(qiáng)心肌功能（四）保持呼吸道通暢（五）預(yù)防感染（六）調(diào)節(jié)體溫 注意體溫變化，過低時(shí)行保暖，一般采取提高室溫和增加蓋被、庫存血復(fù)溫等措施，切忌用熱水袋復(fù)溫。注意庫存血的復(fù)溫。（七）預(yù)防意外損傷39護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人血容量是否補(bǔ)足，生命體征是否平穩(wěn)，尿量、周圍循環(huán)、皮膚是否恢復(fù)正常；2.各器官功能是否恢復(fù)正常；3.酸堿平衡是否得到糾正；4.呼吸道通暢，氣體交換正常5.增強(qiáng)免疫力，預(yù)防交叉感染無感染表現(xiàn)6.未發(fā)生意外損傷感染性休克病人的護(hù)理41感染性休克感染性休克(Septic Shock) 感染性休克常繼發(fā)于各種嚴(yán)重感染之后， 如膽道化膿性感染、絞窄性腸梗阻、大面

12、積燒傷、敗血癥等，亦稱內(nèi)毒素性休克或中毒性休克，是以革蘭氏陰性桿菌為主的感染。42感染性休克分型： 該型休克的病理變化較復(fù)雜，治療比較困難。依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)可將感染性休克分為： 高動(dòng)力型(高排低阻型或暖休克) 低動(dòng)力型(低排高阻型或冷休克) 感染性休克：早期表現(xiàn)為暖休克，晚期為冷休克43病因和病理高動(dòng)力型(高排低阻型或暖休克) ：較少見， 常出現(xiàn)于革蘭氏陽性菌感染，主要為外周血管擴(kuò)張，阻力降低，心排量正?；蛏愿?，全身皮膚溫暖。低動(dòng)力型(低排高阻型或冷休克)：外周血管收縮，阻力增高，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出，使血容量和心排量降低，全身皮膚濕冷。44兩型感染性休克的臨床表現(xiàn)及其鑒別兩型感染性休克的臨床表現(xiàn)及其鑒別45處理原則1.補(bǔ)充血容量：平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿或全血。2.控制感染：使用抗生素和處理原發(fā)感染灶。3.糾正酸堿失衡：補(bǔ)液同時(shí)糾酸。4.應(yīng)用血管活性藥物 5.激素治療：大劑量短程療法。6.防治并發(fā)癥：防感染擴(kuò)散、DIC和器官衰竭，營(yíng)養(yǎng)支持。46護(hù)理診斷 體液不足 與嚴(yán)重感染有關(guān) 體溫過低 與外周組織血流減少有關(guān) 體溫過高 與感染有關(guān)47護(hù)理措施 感染性休克一般護(hù)理措