水腫淋巴水腫中醫(yī)臨床路徑

1、水腫（淋巴水腫）的中醫(yī)臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合西醫(yī)診斷為淋巴水腫的住院患者 一、水腫的中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為水腫西醫(yī)診斷：第一診斷為下肢淋巴水腫（ ICD-10 編碼： L03.11 ）（二）診斷依據(jù)1. 疾病診斷 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定中醫(yī)外科常見病診療指南（2012 ）進(jìn)行診斷。（1）臨床表現(xiàn)：初期患肢或患處呈凹陷性水腫，抬高局部可減輕腫脹。經(jīng) 過(guò)一段時(shí)間，水腫逐漸變成非凹陷性，且皮膚變厚、毛孔增大、角化粗糙。病久 者肢體明顯增粗或陰囊腫大， 可妨礙運(yùn)動(dòng)功能。 有的淋巴水腫可并發(fā)感染， 表現(xiàn) 近似丹毒或蜂窩織炎，有局部紅腫、疼痛、皮溫和

2、（或）體溫升高。 。（2）CT 與 MRI 檢查：淋巴水腫的皮下組織，呈粗糙的蜂窩樣改變，尚有 可能發(fā)現(xiàn)與淋巴水腫相關(guān)的其他病變。 參照外科學(xué)第七版（人民衛(wèi)生出版社） 。1. 主要臨床表現(xiàn)：水腫，自肢體遠(yuǎn)端向近端擴(kuò)展的慢性進(jìn)展行無(wú)痛性浮 腫，可累及生殖器及內(nèi)臟。皮膚改變，色澤微紅，皮溫略高；皮膚日益增厚， 苔蘚狀或枯皮樣變；疣狀增生；后期呈“象皮腿”。繼發(fā)感染，多數(shù)為B型溶血 性鏈球菌感染引起的蜂窩織炎或淋巴管炎，出現(xiàn)局部紅腫熱痛及全身感染癥狀 。潰瘍，輕微皮膚損傷后出現(xiàn)難以愈合的潰瘍。惡變。少數(shù)病例可惡變成淋 巴管肉瘤。2. CT 與 MRI 檢查： 淋巴水腫的皮下組織， 呈粗糙的蜂窩樣改變

3、， 尚有可能 發(fā)現(xiàn)與淋巴水腫相關(guān)的其他病變。2. 疾病分期(1 )1期：呈凹陷性浮腫，抬高肢體可大部分或完全緩急，無(wú)明顯皮膚改 變。(2 )U期：肺凹陷性浮腫，抬高肢體不能緩解，皮膚明顯纖維化。(3) 川期：肢體不可逆性浮腫，反復(fù)感染，皮膚及皮下組織纖維化和硬化， 呈典型“象皮腿”外觀。3. 癥候診斷 濕熱下注證：急性淋巴水腫，發(fā)于下肢，局部水腫，皮色微紅，皮溫略高。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。痰瘀互結(jié)證：慢性淋巴水腫，非凹陷性水腫，皮膚改變，日益增厚，苔蘚狀 或枯皮樣變，疣狀增生。舌質(zhì)紫暗，苔膩，脈弦。(三) 治療方案的選擇參照國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)?？频ざ緟f(xié)作組制定的“丹毒中醫(yī)診療方案”(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院

4、日為w 10天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1. 第一診斷必須符合下肢淋巴水腫的患者。2. 適用于下肢淋巴水腫的患者。3. 患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間既不需要特殊處理，也不影響第一 診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑 （六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng) 態(tài)變化。（七）住院檢查項(xiàng)目1. 必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) + 潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖；（3）心電圖、下肢動(dòng)靜脈彩超。2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要，可選擇胸部 X 線片等。（八）治療方法：1、辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥 濕熱下注證：治

5、法清熱解毒、利濕消腫。 推薦方劑：四妙勇安湯加減。玄參、當(dāng)歸、金銀花、甘草等。 痰瘀互結(jié)證：治法活血化瘀、化痰軟堅(jiān) 推薦方劑：桃紅四物湯加減。地黃、當(dāng)歸、芍藥、川芎、桃仁、紅花等。 2、外治法貼敷療法 （1）外敷膏藥：野葛膏中用野葛以散風(fēng)清熱解毒，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，附子、細(xì) 辛、烏頭、蜀椒等祛風(fēng)除濕，溫陽(yáng)散寒，通絡(luò)止痛。（2）中藥濕敷：消栓通脈散，方中芒硝、海藻、昆布、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)； 麻黃發(fā)汗利水；炒白術(shù)健脾利水；花椒、艾葉、姜黃、桑枝溫通經(jīng)絡(luò)；紅花、蘇 木活血化瘀；檳榔、透骨草利水消腫，軟堅(jiān)散結(jié)。諸藥合用，通過(guò)外敷患肢達(dá)到利水消腫、軟堅(jiān)散結(jié)、活血祛瘀的作用。針灸：針刺的感受器是神經(jīng)、 血管及淋

6、巴的符合結(jié)構(gòu)， 針刺艾灸時(shí)淋巴液流速和免疫功能有所改變。電針可改善創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)，使肥大細(xì)胞數(shù)增加， 促進(jìn)肉芽主治成纖維細(xì)胞凋亡，抑制過(guò)度的炎癥反應(yīng)，避免瘢痕增生。中藥熏蒸：中藥穿山甲、 獨(dú)活、乳香、細(xì)辛、川芎天南星等煎湯， 外用熏洗。3、手術(shù)治療：切除纖維化皮下組織后植皮術(shù)。重建淋巴循環(huán)，應(yīng)用顯微手術(shù)技術(shù)做淋巴管 -靜脈吻合術(shù)、淋巴結(jié) - 靜脈吻合術(shù)帶蒂組織移植術(shù)。4、其他療法機(jī)械無(wú)力療法。包括氣囊壓迫、梯度壓力套及復(fù)合物理療法。5、內(nèi)科基礎(chǔ)治療參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定中醫(yī)外科學(xué)常見病診療指南（ 2012 ）處理。6 、護(hù)理調(diào)攝1. 生活起居：患者應(yīng)臥床休息，制動(dòng)，抬高患肢 30 

7、6;。注意足部清潔，避免 搔抓，積極治療皮膚破損及足癬。2. 飲食調(diào)理：清淡飲食，禁忌辛辣、油膩油炸、葷腥等。3. 情志調(diào)攝：保持心情舒暢，消除焦慮等不良情緒。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 發(fā)熱，局部紅腫熱痛明顯改善。2. 下肢皮色恢復(fù)正?；蚧菊！＃ㄊ┳儺惣霸蚍治?. 病情變化，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2. 合并其他系統(tǒng)疾病者，治療期間疾病加重，需特殊處理，退出本路徑3治療過(guò)程中發(fā)生病情變化，出現(xiàn)內(nèi)陷、紅絲疔、局部化膿等，退出本路徑 4因患者及家屬意愿影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、水腫（淋巴水腫）中醫(yī)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為下肢淋巴水腫（ICD-10編碼：L03.11）患者姓

8、名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào):發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：< 10天實(shí)際住院日：天時(shí)間年 月曰（第 1 天）年 月 日（第2-3天）年 月曰（第4-9天）年 月曰（第10天）主詢問病史、體格檢查采集中醫(yī)四中醫(yī)四診信息制定康復(fù)計(jì)劃要中醫(yī)四診信息采集診信息采集交待出院注意診進(jìn)行必要的輔助檢進(jìn)行中醫(yī)證注意證候變化事項(xiàng)和隨訪方療查候診斷上級(jí)醫(yī)師查房：案工完成初步診斷注意證候變?cè)u(píng)估治療效果，完成出院記錄作中醫(yī)辨證化調(diào)整或補(bǔ)充診通知出院確定治療方法根據(jù)病情檢療萬(wàn)案辨證口服湯藥、中成查相關(guān)指標(biāo)完成復(fù)診記錄藥上級(jí)醫(yī)師查病情評(píng)估外治法房：評(píng)估治判斷治療效果其他治療療效

9、果，調(diào)制定隨訪計(jì)劃內(nèi)科基礎(chǔ)治療整或補(bǔ)充診完成病歷療萬(wàn)案與患者、家屬溝通交防治并發(fā)癥待病情及注意事項(xiàng)重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：占八、外科疾病護(hù)理常規(guī)外科疾病護(hù)外科疾病護(hù)理出院帶藥醫(yī)分級(jí)護(hù)理理常規(guī)常規(guī)門診隨訪囑普食分級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理辨證口服中藥湯劑普食普食靜脈滴注中藥注射辨證口服中辨證口服中藥劑藥湯劑湯劑 口服中成藥?kù)o脈滴注中靜脈滴注中藥外治法藥注射劑注射劑其他治療外治法外治法內(nèi)科基礎(chǔ)治療其他治療其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：內(nèi)科基礎(chǔ)治內(nèi)科基礎(chǔ)治療血常規(guī)、尿常規(guī)、大療臨時(shí)醫(yī)囑：便常規(guī)+潛血臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能、電解質(zhì)、繼續(xù)完善入入院檢查異常凝血功能、血糖院檢查項(xiàng)目心電圖對(duì)癥處理病情變化時(shí)隨其他時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證主做入院介紹生活及心理生活及心理護(hù)出院指導(dǎo)要入院健康教育護(hù)理理協(xié)助辦理出院護(hù)指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)飲