三類人員安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)材料樣本及說(shuō)明

1、三類人員安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)材料說(shuō)明及相關(guān)用表一、說(shuō)明材料裝訂順序 ： 1、封皮（白色，標(biāo)明“三類人員安全生產(chǎn)考核申報(bào) 材料”、單位全稱、上報(bào)材料時(shí)間）2、目錄 （例子 ）遼寧省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)材料目錄第一部分 企業(yè)主要負(fù)責(zé)人一、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人申請(qǐng)名單頁(yè)數(shù)二、申請(qǐng)名單明細(xì)1、主要負(fù)責(zé)人申請(qǐng)表頁(yè)數(shù)2、證明材料頁(yè)數(shù)（ 1 ）本人身份證復(fù)印件（ 2）學(xué)歷、學(xué)位證書復(fù)印件（3）工程或工程經(jīng)濟(jì)類專業(yè)技術(shù)職稱證書復(fù)印件（4）企業(yè)聘任證明復(fù)印件（5）企業(yè)年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核證明復(fù)印件第二部分 企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人一、 企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申請(qǐng)名單頁(yè)數(shù)二、申請(qǐng)名單明

2、細(xì)1、 主要負(fù)責(zé)人申請(qǐng)表頁(yè)數(shù)2、 證明材料頁(yè)數(shù) （ 1 ）本人身份證復(fù)印件（ 2）學(xué)歷、學(xué)位證書復(fù)印件（3）工程或工程經(jīng)濟(jì)類專業(yè)技術(shù)職稱證書復(fù)印件（4）建筑施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)證書復(fù)印件或建造師注冊(cè) 證書復(fù)印件及企業(yè)聘任證明復(fù)印件（5）企業(yè)年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核證明復(fù)印件第三部分 專職安全生產(chǎn)管理人員一、專職安全生產(chǎn)管理人員申請(qǐng)名單頁(yè)數(shù)二、申請(qǐng)名單明細(xì)1、專職安全生產(chǎn)管理人員申請(qǐng)表頁(yè)數(shù)2、證明材料頁(yè)數(shù)（ 1 ）本人身份證復(fù)印件（ 2）學(xué)歷、學(xué)位證書復(fù)印件3）工程或工程經(jīng)濟(jì)類專業(yè)技術(shù)職稱證書復(fù)印件4）企業(yè)聘任證明復(fù)印件5）企業(yè)年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核證明復(fù)印件3、隔頁(yè)紙（紅色）4 、企業(yè)主要負(fù)

3、責(zé)人申請(qǐng)名單 （加蓋企業(yè)公章、“從業(yè) 年限”指參加工作時(shí)間）5、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人申請(qǐng)表 （“累計(jì)從事安全生產(chǎn)工作 時(shí)間” 指參加安全生產(chǎn)管理工作的年限； 編號(hào)由省建 設(shè)廳統(tǒng)一填寫）6、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人證明材料：（1）、本人身份證復(fù)印件（2）、學(xué)歷、 學(xué)位證書復(fù)印件 （填寫個(gè)人申請(qǐng)表時(shí)學(xué) 校、畢業(yè)時(shí)間要與復(fù)印件相一致，學(xué)校要填寫全稱）（3）、工程或工程經(jīng)濟(jì)類專業(yè)技術(shù)職稱證書復(fù)印件 （入職稱證書上的出生日期與身份證不一致， 請(qǐng)各單 位出據(jù)證明材料標(biāo)明依據(jù)身份證時(shí)間為準(zhǔn)）（4）、企業(yè)聘任證明復(fù)印件（需加蓋企業(yè)公章） （ 5 ）、培訓(xùn)卡（加蓋企業(yè)公章）7、隔頁(yè)紙（綠色）8 、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申請(qǐng)名單9 、項(xiàng)目負(fù)

4、責(zé)人申請(qǐng)表 （加蓋企業(yè)公章、“從業(yè)年限” 指參加工作時(shí)間）10 、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人證明材料：（1）、本人身份證復(fù)印件（2）、學(xué)歷、 學(xué)位證書復(fù)印件 （填寫個(gè)人申請(qǐng)表時(shí)學(xué) 校、畢業(yè)時(shí)間要與復(fù)印件相一致，學(xué)校要填寫全稱）（3）、工程或工程經(jīng)濟(jì)類專業(yè)技術(shù)職稱證書復(fù)印件 （入職稱證書上的出生日期與身份證不一致， 請(qǐng)各單 位出據(jù)證明材料標(biāo)明依據(jù)身份證時(shí)間為準(zhǔn)）（ 4 ）、建筑施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)證書復(fù)印件或建造 師注冊(cè)證書復(fù)印件及企業(yè)聘任證明復(fù)印件，需加蓋 企業(yè)公章。（ 5 ）、培訓(xùn)卡（加蓋企業(yè)公章）11 、隔頁(yè)紙（藍(lán)色）12 、專職安全生產(chǎn)管理人員申請(qǐng)名單13 、專職安全生產(chǎn)管理人員申請(qǐng)表14 、專職安全生

5、產(chǎn)管理人員證明材料：（1）、本人身份證復(fù)印件（2）、學(xué)歷、 學(xué)位證書復(fù)印件 （填寫個(gè)人申請(qǐng)表時(shí)學(xué) 校、畢業(yè)時(shí)間要與復(fù)印件相一致，學(xué)校要填寫全稱）（3）、工程或工程經(jīng)濟(jì)類專業(yè)技術(shù)職稱證書復(fù)印件 （入職稱證書上的出生日期與身份證不一致， 請(qǐng)各單 位出據(jù)證明材料標(biāo)明依據(jù)身份證時(shí)間為準(zhǔn)）（4）、企業(yè)聘任證明復(fù)印件（需加蓋企業(yè)公章）（ 5 ）、培訓(xùn)卡（加蓋企業(yè)公章）說(shuō) 明 :1、以上申請(qǐng)材料一式兩份 ,如企業(yè)申報(bào)人員較多 ,可 按人員人分類 ,單獨(dú)成冊(cè) ,每?jī)?cè)材料編寫頁(yè)碼。2 、申請(qǐng)表編號(hào)由省建設(shè)廳統(tǒng)一填寫。3、證明材料要按目錄順序裝訂。4 、申請(qǐng)表填寫說(shuō)明 ：1 ）、申請(qǐng)表所有內(nèi)容必須由申請(qǐng)有及所在單

6、位 如實(shí)填寫，內(nèi)容要具體，所在單位應(yīng)簽署意見 （寫 “同意”）并蓋 企業(yè)公章。2 ）、封面部分 ”申請(qǐng)人姓名 ”一欄由申請(qǐng)人用藍(lán)色或 黑色簽字筆簽名。3）、“基本情況”部分“專業(yè)” 、“學(xué)歷”欄中應(yīng)填 寫寫符合考核條件的專業(yè)、學(xué)歷， “注冊(cè)證書“應(yīng)填 寫取得建筑施工企業(yè)注冊(cè)建造師證書情況或空白； “畢業(yè)學(xué)?！?、“畢業(yè)時(shí)間”要與復(fù)印件相一致，學(xué) 校名稱要填寫全稱。4）、“工作簡(jiǎn)歷“、 “主要工程項(xiàng)目業(yè)績(jī)” ，應(yīng)按時(shí) 間順序分別填寫；“工作簡(jiǎn)歷”一欄最多填 5 項(xiàng)，與 “職務(wù)”一欄相對(duì)應(yīng)至少有 2 年安全生產(chǎn)管理工作 經(jīng)歷；“工程業(yè)績(jī)”一欄指“在建”或“已完工” ， 最多填寫 10 項(xiàng)。二、相關(guān)用

7、表 表格見下面附表（表格已按類別排 序）：遼寧省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)材料企業(yè)名稱:年 月 日審核清單1、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人申報(bào)材料份2、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申報(bào)材料份。3、專職安全生產(chǎn)管理人員申報(bào)材料4、報(bào)送人：聯(lián)系電話：手機(jī)：5、審核人： 6、完成時(shí)間：企業(yè)主要負(fù)責(zé)人申請(qǐng)名單遼寧省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)名單申報(bào)企業(yè)：（蓋章）資質(zhì)等級(jí)：總?cè)藬?shù)：填表日期:序 號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷職稱職務(wù)從業(yè)年限企業(yè)年度安全牛產(chǎn) 教育培訓(xùn)考核情況出生日期身份證號(hào)碼聯(lián)系電話12345678910填表說(shuō)明：1、申請(qǐng)名單要如實(shí)逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，不得有空項(xiàng)。2、“企業(yè)

8、年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核情況”一欄填寫是否參加企業(yè)年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核。遼寧省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)表申報(bào)地區(qū) 企業(yè)名稱 申請(qǐng)類別申請(qǐng)人姓名 身份證號(hào)碼 申請(qǐng)時(shí)間 年月 日基本情況姓名性別出生日期照片身份證號(hào)人員 類另U企業(yè)主要負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)管理人員所在企業(yè)名稱企業(yè)聯(lián)系電話資質(zhì)等級(jí)通訊地址郵政編碼電子郵箱畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間專業(yè)職 稱學(xué) 歷學(xué)位注冊(cè)證書參加工作時(shí)間累計(jì)從事安全生 產(chǎn)管理工作年限接受安全教育、培 訓(xùn)及考核情況參與項(xiàng)目是否發(fā) 生一次死亡一人 及以上事故否 是，請(qǐng)簡(jiǎn)單說(shuō)明本人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任工作簡(jiǎn)歷及業(yè)績(jī)工作簡(jiǎn)歷序 號(hào)起止時(shí)

9、間工作單位職務(wù)12345參與主要工程項(xiàng)目業(yè)績(jī)序 號(hào)項(xiàng)目名稱參與項(xiàng)目 起止時(shí)間主要從事工作完成 情況12345678910企業(yè).、八 意 見（公章）負(fù)責(zé)人：年月日市建設(shè)行政主管部門簽收（公章）經(jīng)辦人：年月日省考核辦公室意見（公章）負(fù)責(zé)人：年月日省 考 核 領(lǐng) 導(dǎo) 小 組 .、八 意 見（公章）負(fù)責(zé)人：年月日企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)卡編號(hào)：?jiǎn)挝唬海ü拢┬彰?職務(wù):年度培訓(xùn)課時(shí)培訓(xùn)內(nèi)容考試成績(jī)綜合評(píng)價(jià)200724政策、法規(guī)合格24技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范20082009錦州市建委建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理處印企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申請(qǐng)名單申請(qǐng)編號(hào):遼寧省建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)名單申報(bào)企業(yè)：（蓋章）總?cè)藬?shù)

10、：填表日期:序 號(hào)姓名性 別年 齡學(xué)歷職稱職務(wù)從業(yè) 年限項(xiàng)目經(jīng)理（建造 師）證書號(hào)發(fā)證日期企業(yè)年度安全生 產(chǎn)教育培訓(xùn)考核 情況出生日期身份證號(hào)碼聯(lián)系電話1234567891011121314填表說(shuō)明：1、申請(qǐng)名單要如實(shí)逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，不得有空項(xiàng)。2、“企業(yè)年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核情況”一欄填寫是否參加企業(yè)年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核。遼寧省建設(shè)廳制遼寧省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)表申報(bào)地區(qū) 企業(yè)名稱 申請(qǐng)類別申請(qǐng)人姓名 身份證號(hào)碼 申請(qǐng)時(shí)間 年月 日基本情況姓名性別出生日期照片身份證號(hào)人員 類另U企業(yè)主要負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)管理人員所在企業(yè)

11、名稱企業(yè)聯(lián)系電話資質(zhì)等級(jí)通訊地址郵政編碼電子郵箱畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間專業(yè)職 稱學(xué)歷學(xué)位注冊(cè)證書參加工作時(shí)間累計(jì)從事安全生 產(chǎn)管理工作年限接受安全教育、培 訓(xùn)及考核情況參與項(xiàng)目是否發(fā) 生一次死亡一人 及以上事故否 是，請(qǐng)簡(jiǎn)單說(shuō)明本人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任工作簡(jiǎn)歷及業(yè)績(jī)工作簡(jiǎn)歷序 號(hào)起止時(shí)間工作單位職務(wù)12345參與主要工程項(xiàng)目業(yè)績(jī)序 號(hào)項(xiàng)目名稱參與項(xiàng)目 起止時(shí)間主要從事工作完成 情況12345678910企業(yè).、八 意 見（公章）負(fù)責(zé)人：年月日市建設(shè)行政主管部門簽收（公章）經(jīng)辦人：年月日省考核辦公室意見（公章）負(fù)責(zé)人：年月日省 考 核 領(lǐng) 導(dǎo) 小 組 .、八 意 見（公章）負(fù)責(zé)人：年月日企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)卡

12、編號(hào)：?jiǎn)挝唬海ü拢?姓名： 職務(wù):年度培訓(xùn)課時(shí)培訓(xùn)內(nèi)容考試成績(jī)綜合評(píng)價(jià)200724政策、法規(guī)合格24技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范20082009錦州市建委建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理處印遼寧省建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)名單申報(bào)企業(yè)：錦州市北方電力安裝工程有限責(zé)任公司（蓋章）總?cè)藬?shù)：1填表日期:序 號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷職稱職務(wù)從業(yè) 年限企業(yè)年度安全牛產(chǎn)教 育培訓(xùn)考核情況出生日期身份證號(hào)碼聯(lián)系電話1234567891011121314填表說(shuō)明：1、申請(qǐng)名單要如實(shí)逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，不得有空項(xiàng)。2、“企業(yè)年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核情況”一欄填寫是否參加企業(yè)年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核。申請(qǐng)編號(hào):遼寧省

13、建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)表申報(bào)地區(qū) 企業(yè)名稱 申請(qǐng)類別申請(qǐng)人姓名 身份證號(hào)碼 申請(qǐng)時(shí)間 年月 日遼寧省建設(shè)廳制基本情況姓名性別出生日期照片身份證號(hào)人員 類另U企業(yè)主要負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)管理人員所在企業(yè)名稱企業(yè)聯(lián)系電話資質(zhì)等級(jí)通訊地址郵政編碼電子郵箱畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間專業(yè)職 稱學(xué) 歷學(xué)位注冊(cè)證書參加工作時(shí)間累計(jì)從事安全生 產(chǎn)管理工作年限接受安全教育、培訓(xùn)及考核情況參與項(xiàng)目是否發(fā) 生一次死亡一人 及以上事故否 是，請(qǐng)簡(jiǎn)單說(shuō)明本人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任工作簡(jiǎn)歷及業(yè)績(jī)工作簡(jiǎn)歷序 號(hào)起止時(shí)間工作單位職務(wù)12345參與主要工程項(xiàng)目業(yè)績(jī)序 號(hào)項(xiàng)目名稱參與項(xiàng)目 起止時(shí)間主要從事工