局解第五章--胸部完整版

1、1 1胸胸 部：由胸壁、胸腔和胸腔內(nèi)器官組成部：由胸壁、胸腔和胸腔內(nèi)器官組成2 2胸胸 壁：由胸廓與軟組織構(gòu)成壁：由胸廓與軟組織構(gòu)成3 3胸胸 廓：由胸骨、胸椎、肋及其骨連接構(gòu)廓：由胸骨、胸椎、肋及其骨連接構(gòu) 成的一個(gè)骨性支架成的一個(gè)骨性支架4 4胸胸 腔：由胸壁與膈圍成，內(nèi)襯胸內(nèi)筋膜腔：由胸壁與膈圍成，內(nèi)襯胸內(nèi)筋膜5 5胸膜腔：由胸膜臟層與壁層之間的潛在性胸膜腔：由胸膜臟層與壁層之間的潛在性 腔隙，左、右各一。腔隙，左、右各一。 二、境界與分區(qū)二、境界與分區(qū) 境境 界界： 上界上界以頸以頸V切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣、切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣、 肩峰至第七頸椎棘突的連線，與頸肩峰至第七頸椎棘突

2、的連線，與頸 部為界部為界 下界下界劍突、肋弓、第劍突、肋弓、第1111肋前端、第肋前端、第1212肋肋 下緣、下緣、 T T1212棘突的連線，與腹部為界棘突的連線，與腹部為界 兩側(cè)兩側(cè)三角肌前、后緣，與上肢為界三角肌前、后緣，與上肢為界 分分 區(qū)：胸壁和胸腔區(qū)：胸壁和胸腔三、表面解剖三、表面解剖 1 1體表標(biāo)志體表標(biāo)志 頸頸V V切跡平面：平切跡平面：平T T2 2下緣下緣 胸骨角：平對第胸骨角：平對第2 2肋，查數(shù)肋骨的標(biāo)志；肋，查數(shù)肋骨的標(biāo)志； 平平T T4 4下緣；下緣； 正對主正對主A A弓起始端；弓起始端； 平氣管杈；平氣管杈； 平食管第二狹窄；平食管第二狹窄； 是上、下縱隔分界

3、平面；是上、下縱隔分界平面； 常用的骨穿刺部位之一。常用的骨穿刺部位之一。 肩胛下角：正對第肩胛下角：正對第7 7肋肋 劍突：胸劍結(jié)合平劍突：胸劍結(jié)合平T T9 9 乳房：男性乳頭在鎖中線交第乳房：男性乳頭在鎖中線交第4 4肋間隙肋間隙 肋弓：為肝、膽囊、脾的觸診的標(biāo)志肋弓：為肝、膽囊、脾的觸診的標(biāo)志前：前正中線前：前正中線 胸骨線胸骨線 鎖（骨）中線鎖（骨）中線 胸骨旁線胸骨旁線側(cè)：腋前線側(cè)：腋前線 腋中線腋中線 腋后線腋后線后：肩胛線后：肩胛線 后正中線后正中線 一、女性乳房一、女性乳房 1 1、形態(tài)、位置、形態(tài)、位置 形態(tài)：青春期未授乳女性乳房呈規(guī)則半球形形態(tài)：青春期未授乳女性乳房呈規(guī)則

4、半球形 位置：位于淺筋膜內(nèi)，胸肌筋膜的前面。位置：位于淺筋膜內(nèi)，胸肌筋膜的前面。 上上 第第2 2肋肋 下下 第第6 6肋肋 內(nèi)內(nèi) 胸骨旁線胸骨旁線 外外 腋中線腋中線 * *有時(shí)有突向腋窩的腺尾，易誤診為腋窩腫瘤有時(shí)有突向腋窩的腺尾，易誤診為腋窩腫瘤2 2構(gòu)造構(gòu)造 皮膚皮膚 乳頭、乳暈乳頭、乳暈 乳腺乳腺 乳腺葉乳腺葉15152020個(gè)；個(gè)； 乳腺小葉若干；乳腺小葉若干； 輸乳管；輸乳管； 輸乳竇。輸乳竇。 是乳房最基本的功能單位。是乳房最基本的功能單位。 脂肪組織脂肪組織 維持乳房的形態(tài)。維持乳房的形態(tài)。 結(jié)締組織結(jié)締組織 深入到腺組織間。深入到腺組織間。 乳房懸韌帶乳房懸韌帶 連于皮膚與

5、胸肌筋膜之間，起連于皮膚與胸肌筋膜之間，起固定乳房的作用。固定乳房的作用。 乳乳CaCa居于女性腫瘤第二位。乳腺居于女性腫瘤第二位。乳腺CaCa的轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移與淋巴回流有很大關(guān)系。有與淋巴回流有很大關(guān)系。有6 6個(gè)回流方向：個(gè)回流方向： 外側(cè)外側(cè) 腋淋巴結(jié)前群腋淋巴結(jié)前群( (胸小肌下緣胸小肌下緣) ) 內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè) 穿肋間隙到胸骨旁淋巴結(jié)穿肋間隙到胸骨旁淋巴結(jié) ( (沿胸廓內(nèi)血管排列沿胸廓內(nèi)血管排列) ) 上部上部 腋淋巴結(jié)尖群腋淋巴結(jié)尖群( (位于鎖骨下方，腋位于鎖骨下方，腋V V近側(cè)近側(cè)) ) 下內(nèi)側(cè)下內(nèi)側(cè) 與腹前壁淋巴管吻合，注入肝臟淋巴管。與腹前壁淋巴管吻合，注入肝臟淋巴管。 深部深部 直

6、接匯入腋淋巴結(jié)尖群直接匯入腋淋巴結(jié)尖群 淺部淺部 廣泛吻合成網(wǎng)，兩側(cè)互通。廣泛吻合成網(wǎng)，兩側(cè)互通。 乳乳CaCa時(shí)：時(shí)： 輸乳管的纖維受浸潤時(shí)相對縮短輸乳管的纖維受浸潤時(shí)相對縮短, ,牽拉乳管牽拉乳管 使乳頭下陷。使乳頭下陷。 乳房乳房懸韌帶受浸潤纖維變短懸韌帶受浸潤纖維變短, ,拉皮膚下陷拉皮膚下陷 淋巴回流受阻淋巴回流受阻, ,局部皮膚水腫；毛囊、汗局部皮膚水腫；毛囊、汗 腺、皮脂腺與皮膚、淺筋膜愈著明顯，水腺、皮脂腺與皮膚、淺筋膜愈著明顯，水 腫不明顯腫不明顯, ,其余明顯其余明顯, ,使皮膚呈桔皮樣改變。使皮膚呈桔皮樣改變。 乳房膿腫：多見于哺乳期婦女乳房膿腫：多見于哺乳期婦女 乳房后

7、膿腫乳房后膿腫, ,沿乳房下緣做弧形切口沿乳房下緣做弧形切口 乳暈下膿腫乳暈下膿腫, ,沿乳暈邊緣做弧形切口沿乳暈邊緣做弧形切口 一般乳房膿腫，以乳頭為中心做放射狀切口一般乳房膿腫，以乳頭為中心做放射狀切口 1111對對, ,上寬下窄上寬下窄, ,前寬后窄前寬后窄1 1、肋間?。?、肋間肌：3 3層，由外到內(nèi)：層，由外到內(nèi)： 肋間外肌肋間外肌 由后上向前下走行由后上向前下走行, ,后后4/54/5為肌肉，為肌肉， 前前1/51/5為肋間外膜。為肋間外膜。 提肋，助吸氣。提肋，助吸氣。 肋間內(nèi)肌肋間內(nèi)肌 由后下向前上走行由后下向前上走行, ,前前4/54/5為肌肉為肌肉, , 后后1/51/5為肋

8、間內(nèi)膜。為肋間內(nèi)膜。 降肋，助呼氣。降肋，助呼氣。 肋間最內(nèi)肌肋間最內(nèi)肌 與肋間內(nèi)肌走行相同與肋間內(nèi)肌走行相同, ,僅見于中僅見于中 部，部， 2 2、肋間血管、神經(jīng)的走行、肋間血管、神經(jīng)的走行 肋角內(nèi)側(cè)肋角內(nèi)側(cè): : N N、A A、V V均為一支均為一支, ,走行于肋間隙中走行于肋間隙中 間，排列不定間，排列不定 肋角外側(cè)：肋角外側(cè)：N N 、A A、V V分上、下分上、下2 2支支, ,走行在肋間內(nèi)肌走行在肋間內(nèi)肌 和最內(nèi)肌之間。和最內(nèi)肌之間。 上支位于上位肋骨下緣的肋溝內(nèi)上支位于上位肋骨下緣的肋溝內(nèi), ,排排 列由上到下依次為：列由上到下依次為： V V、A A、N N 下支走行在下位

9、肋骨上緣下支走行在下位肋骨上緣, ,排列不定。排列不定。 肋骨切除術(shù)時(shí)，肋骨切除術(shù)時(shí)，剝離骨膜時(shí)方向應(yīng)與肋間外剝離骨膜時(shí)方向應(yīng)與肋間外 肌走行方向呈銳角。肌走行方向呈銳角。 即：上位肋骨下緣即：上位肋骨下緣 由前由前后后 下位肋骨上緣下位肋骨上緣 由后由后前前 否則：不易剝離；易損傷血管神經(jīng)。否則：不易剝離；易損傷血管神經(jīng)。 胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺 肋角內(nèi)側(cè)：不宜進(jìn)針肋角內(nèi)側(cè)：不宜進(jìn)針 肋角外側(cè)（腋中線）肋角外側(cè)（腋中線） 胸后壁：下位肋骨上緣胸后壁：下位肋骨上緣 * *常在肩胛線或腋后線第常在肩胛線或腋后線第7 7、8 8肋間隙穿刺肋間隙穿刺 胸前壁：肋間隙中間胸前壁：肋間隙中間一、胸膜一、胸

10、膜臟胸膜（肺胸膜）臟胸膜（肺胸膜）壁胸膜壁胸膜肋胸膜肋胸膜 膈胸膜膈胸膜 縱隔胸膜縱隔胸膜 胸膜頂胸膜頂肺韌帶：臟胸膜與壁胸膜在肺根下方移行而成肺韌帶：臟胸膜與壁胸膜在肺根下方移行而成二、胸膜腔二、胸膜腔 臟胸膜與壁胸膜在肺根處移行而成的潛在性臟胸膜與壁胸膜在肺根處移行而成的潛在性 間隙，左右各一，內(nèi)為負(fù)壓，有少量漿液。間隙，左右各一，內(nèi)為負(fù)壓，有少量漿液。 胸膜隱窩（胸膜竇）：胸膜隱窩（胸膜竇）：壁胸膜返折而成壁胸膜返折而成 肋膈隱窩肋膈隱窩( (肋膈竇肋膈竇) ) 肋胸膜與隔胸膜返折而肋胸膜與隔胸膜返折而 成成 ，半環(huán)形，胸腔積液常聚集于，半環(huán)形，胸腔積液常聚集于 此。胸膜炎發(fā)生粘連也多在

11、此。此。胸膜炎發(fā)生粘連也多在此。 肋縱隔隱窩肋縱隔隱窩（肋縱隔竇肋縱隔竇） 肋胸膜與縱隔胸膜肋胸膜與縱隔胸膜 在心切跡處返折成；左側(cè)明顯在心切跡處返折成；左側(cè)明顯 。 一、肺葉一、肺葉左肺左肺 上、下葉上、下葉右肺右肺 上、中、下葉上、中、下葉二、肺根二、肺根 1 1、 排列關(guān)系：排列關(guān)系： 前前后：肺后：肺V V（肺上肺上V V）、）、肺肺A A、支氣管支氣管 上上下：下： 左：左：肺肺A A、支氣管、支氣管、肺肺V V（肺下肺下V） 右：上葉支氣管、右：上葉支氣管、肺肺A A、 中下葉支氣管、中下葉支氣管、肺肺V V（肺下肺下V） 左肺：左肺： 前前 肺前叢、膈肺前叢、膈 N N 、心包膈

12、、心包膈A A、V V 后后 肺后叢、左迷走肺后叢、左迷走N N 、胸主胸主A A 上上 主主A A弓弓右肺：右肺： 前前 上腔上腔V V、肺前叢、膈肺前叢、膈N N、心包膈心包膈A A、V V 后后 肺后叢、右迷走肺后叢、右迷走N N 、奇奇 V V 上上 奇奇V V弓弓膈膈 N N心包膈心包膈A、V胸主胸主A左迷走左迷走N主主A A弓弓左側(cè)左側(cè)肺前叢肺前叢肺后叢肺后叢8右右 側(cè)側(cè)膈膈 N N心包膈心包膈A、V右迷走右迷走N上腔上腔V V奇奇V V弓弓奇奇 V V肺前叢肺前叢肺后叢肺后叢91 1支氣管：支氣管： 主支氣管（一級）主支氣管（一級） 肺葉支氣管（二級）肺葉支氣管（二級） 肺段支氣

13、管肺段支氣管（三級）（三級）2 2支氣管肺段：每一個(gè)肺段支氣管及所屬的肺組支氣管肺段：每一個(gè)肺段支氣管及所屬的肺組 織稱為支氣管肺段，簡稱織稱為支氣管肺段，簡稱肺段肺段。 肺段支氣管肺段支氣管、肺段肺段A A、支氣管支氣管A A走行在肺段走行在肺段 的中軸；肺段的中軸；肺段V V走行在肺段之間。走行在肺段之間。 分段：右肺分段：右肺1010段段 ；左肺；左肺8 81010段段 臨床要點(diǎn)：臨床要點(diǎn)： 以肺段為單位的手術(shù)可以最大限度地保留以肺段為單位的手術(shù)可以最大限度地保留 正常的肺組織。正常的肺組織。 鎖中線鎖中線 腋中線腋中線 肩胛線肩胛線 后正中線后正中線 肺肺 第第6 6肋肋 第第8 8肋

14、肋 第第1010肋肋 第第1010胸椎棘突胸椎棘突 胸膜胸膜 第第8肋肋 第第1010肋肋 第第1111肋肋 第第1212胸椎棘突胸椎棘突 下界：下界： 前界：前界：起自起自鎖骨內(nèi)鎖骨內(nèi)1/3段后上方段后上方23，向內(nèi)下，向內(nèi)下 方至方至第第2胸肋關(guān)節(jié)胸肋關(guān)節(jié)相靠攏，沿往中線下相靠攏，沿往中線下 行行左左至第至第4胸肋關(guān)節(jié)時(shí)斜向外下，達(dá)第胸肋關(guān)節(jié)時(shí)斜向外下，達(dá)第 6肋軟骨中點(diǎn)；肋軟骨中點(diǎn)；右右至第至第6胸肋關(guān)節(jié)，移行胸肋關(guān)節(jié)，移行 下界。下界。 一、概念一、概念 位于左右縱隔胸膜之間的器官、結(jié)構(gòu)和組位于左右縱隔胸膜之間的器官、結(jié)構(gòu)和組 織的總稱。織的總稱。 二、界限：二、界限： 前前 胸骨、肋

15、軟骨胸骨、肋軟骨 后后 脊柱胸段脊柱胸段 側(cè)側(cè) 縱隔胸膜縱隔胸膜 上上 胸廓上口胸廓上口 下下 膈膈三、分區(qū)：三、分區(qū)： 有三分法、四分法、九分法。最普遍使有三分法、四分法、九分法。最普遍使用的是四分法。用的是四分法。 胸骨角平面胸骨角平面上縱隔上縱隔下縱隔下縱隔心包前后壁心包前后壁前縱隔前縱隔中縱隔中縱隔后縱隔后縱隔 四、內(nèi)容：四、內(nèi)容： 1 1上縱隔：上縱隔： 淺淺深（前深（前后，分為后，分為3 3層）層） 前前 胸腺、上腔胸腺、上腔V V及其屬支及其屬支 中中 主主A A弓及其分支、膈弓及其分支、膈N N、迷走迷走N N 后后 氣管、食管、胸導(dǎo)管、交感干氣管、食管、胸導(dǎo)管、交感干 （三管

16、一（三管一N N） 下縱隔下縱隔 前縱隔：胸廓內(nèi)前縱隔：胸廓內(nèi)A A、V V、前縱隔淋巴結(jié)前縱隔淋巴結(jié) 中縱隔：心包、心、出入心的大血管根部，中縱隔：心包、心、出入心的大血管根部， 心包膈血管、膈心包膈血管、膈 N N 后縱隔：由前后縱隔：由前后后 ： 主支氣管、食管、胸導(dǎo)管主支氣管、食管、胸導(dǎo)管 胸主胸主A A、奇奇V V、半半V V奇奇 迷走迷走N N 、 交感干交感干 ( (三管三脈二神經(jīng)三管三脈二神經(jīng)) ) 胸骨后間隙：胸骨后間隙： 位于胸骨與胸內(nèi)筋膜之間。位于胸骨與胸內(nèi)筋膜之間。 氣管前間隙：氣管前間隙： 位于上位于上氣管前間隙。氣管前間隙。 食管后間隙：食管后間隙： 位于后位于后胸內(nèi)筋膜之間。內(nèi)有胸內(nèi)筋膜之間。內(nèi)有 奇奇V V，副半奇，副半奇V V、胸導(dǎo)管。上通咽后間隙。、胸導(dǎo)管。上通咽后間隙。 完4+3+2外側(cè)外側(cè)上部上部內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)下內(nèi)側(cè)下內(nèi)側(cè)最終最終 5胸骨旁淋巴結(jié)胸骨旁淋巴結(jié)3切口切口乳頭乳頭乳暈乳暈基底基底8肋間內(nèi)肌肋間內(nèi)肌肋間外肌肋間外肌肋間最內(nèi)肌肋間最內(nèi)肌6上支上支下支下支24肋間外肌肋間外肌胸前壁胸前壁胸后壁胸后壁4肋膈隱窩肋膈隱窩肋縱隔隱窩肋縱隔隱窩2上葉支氣管上葉支氣管肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈中下葉支氣管中下葉支氣管肺上靜脈肺上靜脈肺下靜脈肺下靜脈肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈支氣管支氣管肺上靜脈肺上靜脈肺下靜脈肺下靜脈11右肺右肺左肺左肺上葉支氣管上葉支氣管肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈