二尖瓣狹窄的超聲診斷

1、二尖瓣狹窄的超聲診斷孫立娜（黑龍江省醫(yī)院150036）【中圖分類號(hào)】r445【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085 （2012） 6-0219-02二尖瓣狹窄是心臟瓣膜病中最常見的疾病，主要見于風(fēng)濕性心臟病、先 天性畸形和老年人。二尖瓣鈣化引起者少見。慢性風(fēng)濕性心瓣膜病中二尖瓣發(fā)病 率占95%98%,單純二尖瓣狹窄約占慢性風(fēng)濕性心臟病的25%。超聲技術(shù)己 成為診斷二尖瓣狹窄的最重要的檢查方法，不僅可判斷房室大小，并可育接觀察 瓣膜形態(tài)學(xué)改變和功能障礙，也可通過多普勒超聲對(duì)其所導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變 進(jìn)行定量分析。1病理正常瓣膜質(zhì)地柔軟，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄早期病理改變?yōu)榘昴で?、后葉交 界處及

2、根部發(fā)生水腫、炎癥，以后相互粘連、融合，并逐漸產(chǎn)牛瓣膜增厚、粗糙、 硬化，致瓣口變窄，瓣口狹窄程度達(dá)正常一半時(shí)，才產(chǎn)生臨床癥狀。根據(jù)二尖瓣 病變形態(tài)，可分為隔膜型（瓣葉交界處相互粘連，呈隔膜狀，殘留瓣口變窄，瓣 體病變較輕）；漏斗型（瓣葉交界處相互粘連，瓣體、腱索、乳頭肌均有明顯粘連、 增厚、纖維化，h有腱索、乳頭肌縮短、變硬，牽拉瓣膜，使整個(gè)瓣膜形成漏斗 狀），活動(dòng)嚴(yán)重受限，常伴二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄使左房血液不易進(jìn)入左室，部分血液淤積于左房，導(dǎo)致左房 壓升高，左房擴(kuò)張，久之可產(chǎn)牛左房代償性肥厚。由于血流緩慢，于左心耳及左 房可形成血栓。左房壓升高導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高，并且也擴(kuò)張

3、、瘀血， 肺內(nèi)瘀血導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓逐漸升高，右室負(fù)荷增加，右室代償性 肥厚和擴(kuò)大，最后，右心房擴(kuò)張，發(fā)生右心衰竭。左室因充盈不足，可正常或縮 小，左房壓增高，左房、左室壓差增大。2臨床表現(xiàn)一般當(dāng)二尖瓣口中度狹窄（<1.5cm2）時(shí)開始出現(xiàn)明顯癥狀，最早出現(xiàn) 勞力性呼吸困難伴咳嗽，可發(fā)生咯血，隨著病情加重，岀現(xiàn)休息吋呼吸困難，甚 至急性肺水腫。肺水腫時(shí)則咳出大量漿液性粉紅色泡沫血痰。重度二尖瓣狹窄雙額常呈纟甘紅色，呈“二尖瓣面容”，心尖區(qū)舒張期雜 音是最重要的體征，典型者在心尖區(qū)可聞及舒張中晚期、低調(diào)、隆隆樣，先遞減 后遞增型雜音，常伴舒張期震顫；心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)及二

4、尖瓣開放拍擊音，提 示二尖瓣前葉的彈性及活動(dòng)度良好，僅見于隔膜型。x線檢查左房增大，重者右心緣有雙房影。肺動(dòng)脈總干、左心耳及右 心室增大吋，心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心”。肺瘀血、間質(zhì)性腫水腫，肺淋 巴管擴(kuò)大，?？梢娪曳瓮庀乱八阶咝械木€狀影，稱為kerleyb線，肺內(nèi)可見含 鐵血黃素沉著等。3超聲檢查3.1檢查方法檢查時(shí)患者平臥或左側(cè)臥位，主要檢查左室長軸觀、心尖四腔觀和二尖 瓣水平短軸觀，觀察瓣膜形態(tài)及功能改變、房室大小。采用多普勒超聲技術(shù)觀測 二尖瓣狹窄所致血流動(dòng)力學(xué)改變，計(jì)算通過二尖瓣口的血流速度、壓差及二尖瓣 口面積等。在m型超聲心動(dòng)圖上，主要觀察二尖瓣波群及心底波群的改變。3.2聲

5、像圖表現(xiàn)切面超聲心動(dòng)圖(1) 左室長軸觀及四腔觀：可見二尖瓣前后葉增厚，因瓣膜粘連，瓣尖 部活動(dòng)幅度減低，瓣口變小，由于瓣體病變較輕，口舒張期瓣口排血受阻，因此， 二尖瓣前葉于舒張期呈氣球樣向左室突出，呈所謂圓頂狀(dome)運(yùn)動(dòng)，常見于隔 膜型狹窄，往往是實(shí)施二尖瓣狹窄成形術(shù)的最好指征。當(dāng)病變嚴(yán)重吋，瓣體也可 增厚、纖維化、鈣化，活動(dòng)減小或消失，腱索增粗，相當(dāng)于漏斗型狹窄。二尖瓣 后葉活動(dòng)度明顯減小，后葉與前葉同向運(yùn)動(dòng)。左房因血液淤積，故可增大。晚期 可見右室、右房擴(kuò)大。(2) 二尖瓣水平短軸觀：可見二尖瓣前后交界明顯粘連，瓣膜增厚，二 尖瓣開放幅度減小，開口變小。舒張期失去正常魚嘴形，邊緣

6、不規(guī)整。在此觀中 可直接描記出二尖瓣口面積，該方法與手術(shù)測值相關(guān)良好。m型超聲心動(dòng)圖(1) 二尖瓣波群：二尖瓣狹窄吋，舒張期左房血液不能順利經(jīng)二尖瓣口 進(jìn)入左室，因此在整個(gè)舒張期中，左房與左室間始終保持較高的壓力階差，左室 內(nèi)壓減低。由于左室面向左房漂浮二尖瓣的壓力變小，使二尖瓣前葉靠近室間隔, 舒張中期向左房的運(yùn)動(dòng)速度減慢，故二尖瓣曲線顯示二尖瓣前葉于舒張期呈“城 墻樣”改變,ef斜率(ef slope)減低,a波消失。有報(bào)告正常人ef斜率為162.1mm /s,二尖瓣狹窄平均為16.6mm/so在冠心病、高血壓、心肌病，左室順應(yīng)性 減低，ef斜率也減慢，但無二尖瓣葉增厚，前后葉呈鏡向運(yùn)動(dòng)。

7、(2) e峰下降幅度：正常人e峰后下降幅度指ef間垂直距離，平均為 16.1mm,二尖瓣狹窄者f點(diǎn)凹陷消失，故e峰下降至a峰間距離平均為6.1mm。(3) 二尖瓣前后葉曲線：正常二尖瓣舒張期開放吋，前后葉的ea峰相反 呈鏡向運(yùn)動(dòng)，收縮期關(guān)閉吋，形成cd段。重度二尖瓣狹窄吋，因前后葉粘連, 舒張期前后葉運(yùn)動(dòng)曲線可呈同向運(yùn)動(dòng)。但少數(shù)病人因粘連較輕，也可呈鏡向運(yùn)動(dòng)。(4) 由于二尖瓣纖維化和鈣化，二尖瓣膜厚度增加，二尖瓣活動(dòng)曲線增 粗，冋聲增高，心底波群顯示左房大。多普勒超聲心動(dòng)圖(1) 彩色多普勒血流顯像：在二尖瓣狹窄吋，由于舒張期經(jīng)過二尖瓣口 的血流受阻，左房壓增高，通過二尖瓣口血流速度加快。彩

8、色多普勒顯示左室流 入道血流經(jīng)過二尖瓣口時(shí)變細(xì)，形成射流，射流束主要顯示為紅色，色澤明亮, 在離開二尖瓣瓣尖后，直徑迅速增大在左室內(nèi)可形成五彩鑲嵌的燭火狀形態(tài)。(2) 脈沖多普勒檢查：左房內(nèi)血流速度減低，二尖瓣口流速增高，當(dāng)二 尖瓣狹窄的射流速度超過脈沖式多普勒的測量范圍時(shí)，在曲線圖中會(huì)出現(xiàn)混迭效 應(yīng)。當(dāng)心房纖顫時(shí)，則a峰消失，頻譜曲線呈單峰狀。(3) 連續(xù)多普勒檢查：可記錄到二尖瓣口的舒張期射流頻譜曲線，e波上 升速度增加，峰值高于正常，e波下降速度明顯減慢。a波峰值高于正常，下降 速度增加。在二尖瓣狹窄吋，e波多高于a波，在少數(shù)輕度二尖瓣狹窄時(shí)，a波 高于e波。二尖瓣跨瓣壓差增大，利用簡化

9、的柏努利方程，根據(jù)二尖瓣口的血流 速度可以計(jì)算出舒張期左房一左室間最大瞬時(shí)壓差和平均壓差。(4) 二尖瓣口面積的測量：利用多普勒超聲技術(shù)測量二尖瓣口面積，常 采用兩種方法：即壓差半降時(shí)間法和連續(xù)方程法。壓差半降吋間法是經(jīng)驗(yàn)公式, 左房一左室舒張?jiān)缙谧畲髩翰钪迪陆狄话胨枰獣r(shí)間稱壓差半降時(shí)間(pht), pht 與二尖瓣狹窄的程度成正比，即二尖瓣口面積(mva)=220 / phto當(dāng)存在重度主 動(dòng)脈瓣返流及重度二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，應(yīng)用此公式，誤差較大。連續(xù)性方程法: 根據(jù)連續(xù)性方程的原理，在無瓣膜返流和心內(nèi)分流情況下，通過二尖瓣口的血流 量應(yīng)該等于主動(dòng)脈瓣口的血流量，因此，如果已知主動(dòng)脈瓣口的面積(aoa)和流 速積分(svi),就可以求岀主動(dòng)脈瓣口的血流量，將此血流量除以二尖瓣口的血流 速度積分(dvi)時(shí)，就可以得出二尖瓣口的面積。計(jì)算公式：mva二aoa?svi / dvi。 在二尖瓣狹窄合并返流時(shí)，通過主動(dòng)脈瓣口的血流量低于舒張期二尖瓣口的血流 量。連續(xù)性方程不再適用，可用二尖瓣環(huán)處的舒張期血流量代替主動(dòng)脈瓣口的血 流量代入上述公式計(jì)算二尖瓣口的面積。參考文獻(xiàn)王曉明，楊迪，王燕燕二尖瓣反流病人收縮期左房內(nèi)前向性血流的研究a.慶祝 中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)成立20周年一第八屆全國超聲醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編 c.2oo4 年.舒茂琴/可國祥，