乙肝表現(xiàn)及診斷

1、乙型病毒性肝炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷?潛伏期6周6月，一般為3個(gè)月左右。1.急性乙型肝炎(1) 急性黃疸型肝炎：按病程可分為3期，總病程24個(gè)月。黃 疸前期：起病較緩，主要為厭食、惡心等胃腸道癥狀及乏力。少數(shù)有 呼吸道癥狀，偶可高熱、劇烈腹痛，少數(shù)有血清病樣表現(xiàn)。本期持續(xù) 數(shù)天至2周，黃疸期：鞏膜及皮膚黃染明顯，于數(shù)日至2周內(nèi)達(dá)高峰。 黃疸出現(xiàn)后，發(fā)熱漸退，食欲好轉(zhuǎn)，部分病人消化道癥狀在短期內(nèi)仍 存在。肝大，質(zhì)軟，有叩痛及壓痛。約有 5%10%勺病人脾大。周?chē)?血白細(xì)胞一般正?；蛏缘停珹LT(血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)顯著升高， 此期持續(xù)26周?；謴?fù)期：黃疸漸退，各種癥狀逐步消失，肝脾回縮至正常，肝

2、功能恢復(fù)正常，本期持續(xù) 4周左右。(2) 急性無(wú)黃疸型肝炎：起病徐緩，癥狀類(lèi)似上述黃疸前期表現(xiàn)， 不少病人癥狀不明顯，在普查或查血時(shí)，偶爾發(fā)現(xiàn)血清 ALT 升高，病 人多于3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，約有5%10%專(zhuān)為慢性肝炎。2慢性乙型肝炎 肝炎病程超過(guò)半年，亦可隱匿發(fā)病，常在體檢 時(shí)發(fā)現(xiàn)。癥狀多種多樣，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。消化功能紊亂癥狀多 見(jiàn)，表現(xiàn)為食欲缺乏、厭油、惡心、腹脹、便溏等。多數(shù)病人有乏力、 肝區(qū)不適。常于勞累、情緒改變、氣候變化時(shí)癥狀加重。部分病人有 低熱及神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，如頭昏、 失眠、多夢(mèng)或嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、急躁易怒、周身不適、腰腿酸軟等。部分病人可有 出血傾向，表

3、現(xiàn)為齒齦出血、 鼻出血、皮下出血點(diǎn)或淤斑。少數(shù)病人 無(wú)任何自覺(jué)癥狀。中、重度慢性肝炎病人健康狀況下降，可呈肝性病 容，表現(xiàn)為面色晦暗，青灰無(wú)華?？梢?jiàn)肝掌、蜘蛛痣，肝 脾腫大，質(zhì) 地中等或較硬，有觸、叩痛，脾臟可進(jìn)行性腫大。部分病人發(fā)生內(nèi)分 泌紊亂，出現(xiàn)多毛、座瘡、睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育、乳頭色素沉著， 乳房可觸及界限清楚的硬塊。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示ALT及膽紅素反復(fù)或持 續(xù)升高，AST天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）?？缮?，部分病人r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽 酶、精氨酸琥珀酸裂解酶（ASAL）、堿性磷酸酶也升高。膽堿酯酶及膽 固醇明顯減低時(shí)常提示肝損害嚴(yán)重。靛青綠留滯試驗(yàn)及餐后2h血清膽汁酸測(cè)定可較靈敏地反映肝臟病變。中重

4、度慢性肝炎病人清蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高，A/G比值倒置，丫球蛋白和IgG亦升高。凝 血酶原的半壽期較短，能及時(shí)反應(yīng)肝損害的嚴(yán)重程度，凝血因子V、%常減少。部分病人可出現(xiàn)自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體， 抗線(xiàn)粒體抗體，類(lèi)風(fēng)濕因子及 狼瘡細(xì)胞等陽(yáng)性。肝外系統(tǒng)表現(xiàn)可發(fā)生于病毒性肝炎的任何病期，以慢性肝炎為多 見(jiàn)。消化系統(tǒng)可有膽囊炎、膽管炎、胃炎、胰腺炎等 ；呼吸系統(tǒng)可有 胸膜炎、肺炎；腎臟可有腎小球腎炎、腎小管酸中毒等；循環(huán)系統(tǒng)可有 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、心肌炎、心包炎等;血液系統(tǒng)可有血小板減少性紫 癜、粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血 和溶血性貧血等;皮膚可見(jiàn)座瘡、 嬰兒丘疹性皮炎（Giano

5、tti?。?、過(guò)敏性紫癜、面部蝶形 紅斑等；神經(jīng) 系統(tǒng)可有腦膜炎、脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、格林-巴利綜合征等；還可有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛等癥。病毒性肝炎時(shí)肝外系統(tǒng)表現(xiàn)的發(fā)生與下列因 素有關(guān)：病毒的侵犯及機(jī)體對(duì)病毒感染的反應(yīng)。免疫復(fù)合物的形成和沉積。機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)引起的病變。 繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)損害的 影響。3. 重型乙型肝炎(1) 急性重型肝炎：又稱(chēng)暴發(fā)型肝炎。初起類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但病情發(fā)展迅猛。起病10天內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀，如興奮、性格行為反 常、答非所問(wèn)、日夜倒錯(cuò)、步履不穩(wěn)、視物不清、昏迷等癥狀。黃疸迅速加深，肝濁音界迅速縮小，有撲擊樣震顫及病理反射。病程中出現(xiàn)明顯出血傾向、低血糖、高熱、 腹水。發(fā)生腦

6、水腫概率高，部分病 人發(fā)生腦病。晚期發(fā)生頑固性 低血壓、急性腎功衰竭。病人周?chē)?細(xì)胞總數(shù)升高，血清膽紅素171卩mol/L，或平均每日以卩mol/L 的速度迅速增長(zhǎng)。多數(shù)病人出現(xiàn)酶疸分離現(xiàn)象。病情危重、預(yù)后甚差, 病程常不超過(guò)3周。(2) 亞急性重型肝炎：又稱(chēng)亞急性重型肝炎。發(fā)病時(shí)常類(lèi)似急性 黃疸型肝炎。癥狀較嚴(yán)重，病人極度乏力，明顯食欲缺乏，頻繁惡心 嘔吐，腹脹難忍，出現(xiàn)腹水。肝界進(jìn)行性縮小，黃疸迅速上升，血清 膽紅素大于171卩mol/L，明顯出血傾向， 凝血酶原時(shí)間 延長(zhǎng)、活動(dòng) 度小于40%血清蛋白降低，A/G比值倒置，早期ALT上升，隨后出 現(xiàn)酶疸分離，AST/ALT比值1。肝性腦

7、病常出現(xiàn)在病程后期，后期還 可出現(xiàn)嚴(yán)重出血、電解質(zhì)紊亂，肝-腎綜合征，嚴(yán)重感染，發(fā)生多臟器衰竭。病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月。部分病人可恢復(fù)，但多發(fā)展為壞死后 肝硬化。(3) 慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)酷似亞急性重型肝炎。但它是在慢 性肝炎、肝硬化或乙肝病毒攜帶狀態(tài)的基礎(chǔ)上，發(fā)生了嚴(yán)重肝功能損 害?？捎陕愿窝追磸?fù)發(fā)作，漸進(jìn)性加重而成為慢性重型肝炎，亦可 起病如同急性或亞急性重型肝炎， 死后尸解證實(shí)診斷。主要表現(xiàn)為黃 疸進(jìn)行性加深，凝血酶原活動(dòng)度進(jìn)行性下降，出現(xiàn)難以消退的大 量腹 水、反復(fù)嚴(yán)重感染，難以糾正的電解質(zhì)紊亂。此型病人常有低氧血癥， 存在通氣換氣障礙。近年由于治療的加強(qiáng)，半數(shù)以上病人不出現(xiàn)肝性 腦

8、病，或僅在臨終前出現(xiàn)，常因 上消化道出血、肝-腎綜合征及嚴(yán)重 感染而死亡。4. 淤膽型肝炎 急性淤膽型肝炎起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但自 覺(jué)癥狀較輕，黃疸進(jìn)行性加重并持續(xù) 3周以上，病人皮膚瘙癢，大便 色變淺，短期內(nèi)可呈灰白色。肝大，血清膽紅素明顯升高，以直接膽 紅素為主。R-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇及血清膽汁酸均升 高。疾病初起，ALT明顯升高，但很快下降，出現(xiàn)酶疸分離。部分病 人入院時(shí)凝血酶原活動(dòng)度下降，但經(jīng)補(bǔ)充維生素K1, 37天后即迅速得到糾正。B超檢查無(wú)肝外梗阻表現(xiàn)。1.急性乙型肝炎 根據(jù)典型臨床癥狀，參考流行病學(xué)資料，并排 除其他疾病者，可診斷為急性乙型肝炎。血清膽紅素在卩m

9、ol/L以上 者，可診斷為黃疸型。我國(guó)HBV感染者為數(shù)眾多，臨床乙型肝炎病人要確定其為急性或慢性需作全面分析。急性乙肝無(wú)既往HBsAg陽(yáng)性病 史，ALT升高幅度常在500U/L以上，肝組織學(xué)改變以小葉內(nèi)炎癥和 肝細(xì)胞變性為主，且均勻分布。慢性病例則以匯管區(qū)炎癥和間質(zhì)反應(yīng) 較明顯，如有纖維增生、小葉結(jié)構(gòu)改變可確定為慢性感染。急性乙肝 絕大多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)、HBsAg轉(zhuǎn)陰。急性乙肝時(shí)IgM抗-HBc常呈 現(xiàn)高滴度水平，慢性則為低滴度陽(yáng)性或陰性。正確判斷乙肝的急性或 慢性對(duì)于了解其預(yù)后、分析療效具有重要意義。2慢性乙型肝炎既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病 程超過(guò)半年，而目前仍有肝炎癥狀

10、體征及肝功異常者可診斷為慢性肝 炎。對(duì)于發(fā)病日期不明者，需根據(jù)全面情況綜合分析。參照Scheuer建議，按病原學(xué)分類(lèi)，以炎癥壞死的輕重分級(jí)（G）、 纖維化的發(fā)展分期（S），將慢性肝炎分為輕、中、重度。輕度慢性肝 炎（相當(dāng)于原CPH或輕型CAH是指病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、 體征，但生化指標(biāo)僅12項(xiàng)輕度異常者。中度慢性肝炎（相當(dāng)于原中 型CAH為癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。重度慢性 肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲缺乏、腹脹、便溏等， 可有肝掌蜘蛛痣，肝脾腫大而排除其他原因。部分病人出現(xiàn)肝外癥狀， 如皮疹、腎小球腎炎、多漿膜炎、甲狀腺炎、血管炎、肺炎、一種或 幾種血細(xì)

11、胞減少。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，常有血清膽 紅素升高，清蛋白減低或 A/G比值異常，自身免疫抗體陽(yáng)性。凡 白蛋 白 32g/L、膽紅素 卩mol/L、凝血酶原活動(dòng)度60%40%三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。組織學(xué)特征為重度 碎屑樣壞死、橋形壞死、纖維化伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，可有結(jié)節(jié)形成。表2為慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)。3. 重型肝炎(1) 急性重型肝炎：以急性黃疸型肝炎起病，起病10天內(nèi)迅速出 現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，凝血酶原活動(dòng)度低于40%而排除其他原因者，肝界 縮小，出血傾向，黃疸急劇加深。(2) 亞急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎，起病 10天以上，凝血酶 原時(shí)

12、間明顯延長(zhǎng)，活動(dòng)度低于 40%并具備以下表現(xiàn)之一者：出現(xiàn) H度以上肝性腦病癥狀；黃疸迅速加重(總膽紅素171卩mol/L), ALT升高或酶疸分離，A/G倒置;極度乏力、頻繁惡心嘔吐，重度腹 脹或腹水。對(duì)急性黃疸型病人應(yīng)密切觀(guān)察病情發(fā)展，如發(fā)病前有過(guò)度 勞累，酗酒等情況，起病后有嚴(yán)重消化道癥狀者，可先按重型肝炎處 理。(3) 慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化 史或在HBsAg攜帶基礎(chǔ)上發(fā)生者。有相應(yīng)的體征和嚴(yán)重肝功能損害， 雖無(wú)上述病史，但影像學(xué)、腹腔鏡檢查或者肝活檢支持慢性肝炎表現(xiàn) 者。為便于判斷療效和預(yù)后，根據(jù)臨床表現(xiàn)，亞急性和慢性重型肝炎 可分為早、中、晚三期。早期：

13、符合重型肝炎基本條件，如極度乏力、 明顯消化道癥狀，血清膽紅素171卩mol/L，凝血酶原活動(dòng)度 (PTA)<40%或病理證實(shí)。但尚無(wú)明確的腦病、腹水等并發(fā)癥發(fā)生。 中期：有H度以上肝性腦病，明顯腹水或出血傾向，PTAC 30%晚期: 重型肝炎出現(xiàn)消化道出血、嚴(yán)重感染、H度以上肝性腦病、腦水腫、 肝腎綜合征等并發(fā)癥，PTAC 20%4. 淤膽型肝炎 起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，自覺(jué)癥狀常較輕，但 有皮膚瘙癢、糞便灰白，肝脾明顯腫大，血清膽紅素明顯升高，以直 接膽紅素為主，酶疸分離，ALT r-GT及TC均可升高。黃疸持續(xù)至 少 3 周以上， 并除外其他肝內(nèi)外梗阻性黃疸者， 可診斷為急性淤膽型 肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上， 具有上述臨床表現(xiàn)者可診斷為慢性淤膽型 肝炎。5. 肝炎肝硬化 在慢乙肝的基礎(chǔ)上具有肯定的門(mén)脈高壓癥，如腹壁、食管靜脈曲張、腹水，影像學(xué)顯示肝界縮小、脾大、門(mén)、脾靜脈 增寬，脾功亢進(jìn)，A/G比值明顯改變。且除外其他引起上述征象原因 者，