創(chuàng)傷急救進(jìn)展

1、 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 急急 救救蚌醫(yī)一附院急診外科蚌醫(yī)一附院急診外科 王振杰王振杰 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 流流 行行 病病 學(xué)學(xué) 全球全球 創(chuàng)傷致死創(chuàng)傷致死 100100萬萬/ /年年 致傷致傷 10001000萬萬/ /年年 中國中國 創(chuàng)傷致死創(chuàng)傷致死 2020萬萬/ /年年 致傷致傷 200200萬萬/ /年年 美國美國 34 34歲以下人群中第一死因歲以下人群中第一死因 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 危危 害害 致死率高致死率高 致殘率高致殘率高 費(fèi)用高費(fèi)用高致貧率高致貧率高創(chuàng)傷的三個死亡高峰與死因創(chuàng)傷的三個死亡高峰與死因 傷后傷后時間時間死死 因因百分比百分比（% %）第一高峰第一高峰數(shù)分鐘數(shù)分鐘 顱腦、高位脊椎損、顱腦

2、、高位脊椎損、 心臟、主動脈心臟、主動脈3030第二高峰第二高峰幾分鐘幾分鐘到到幾小時幾小時 氣道梗阻、血?dú)庑?、氣道梗阻、血?dú)庑亍?創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克3030第三高峰第三高峰數(shù)周數(shù)周 ARF ARF、膿毒癥、內(nèi)膿毒癥、內(nèi) 環(huán)境紊亂、環(huán)境紊亂、ARDSARDS、MODS/MOFMODS/MOF4040 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 防防 治治 1 1、創(chuàng)傷的發(fā)生，人的因素占主要原因、創(chuàng)傷的發(fā)生，人的因素占主要原因重在預(yù)防重在預(yù)防 政府高度重視，社會廣泛參與，學(xué)會積極支撐政府高度重視，社會廣泛參與，學(xué)會積極支撐 2 2、創(chuàng)傷救治、創(chuàng)傷救治重在院前（重在院前（50%50%以上死于院前）以上死于院前） 白金十分鐘，黃

3、金一小時白金十分鐘，黃金一小時 3 3、院內(nèi)救治、院內(nèi)救治重在快速、正確、有效、協(xié)作重在快速、正確、有效、協(xié)作 白金十分鐘，黃金一小時白金十分鐘，黃金一小時 急診的獨(dú)特臨床思維方式急診的獨(dú)特臨床思維方式 急診科急診科 傳統(tǒng)專科傳統(tǒng)?？?處理處理 生命威脅生命威脅 嚴(yán)重度嚴(yán)重度 什么病什么病 是否有病是否有病急診醫(yī)師急診醫(yī)師 具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、溝通能力具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、溝通能力，良好的心理素質(zhì)、一副鋼筋鐵骨，良好的心理素質(zhì)、一副鋼筋鐵骨 以系統(tǒng)、整體、平衡、動態(tài)的觀念對待急診患者以系統(tǒng)、整體、平衡、動態(tài)的觀念對待急診患者 全面發(fā)展與專業(yè)特長全面發(fā)展與專業(yè)特長創(chuàng)傷急

4、救流程創(chuàng)傷急救流程 創(chuàng)傷急救體會創(chuàng)傷急救體會 創(chuàng)傷急救流程創(chuàng)傷急救流程 一、創(chuàng)傷救護(hù)流程（降階梯）一、創(chuàng)傷救護(hù)流程（降階梯） 緊急評估緊急評估救救 命命次級評估次級評估一般處理一般處理治治 傷傷去向去向第一步第一步 緊急評估：緊急評估：判斷有無危及生命的情況判斷有無危及生命的情況 神志神志: 是否清楚是否清楚脈搏脈搏: 有無，循環(huán)是否充分有無，循環(huán)是否充分呼吸呼吸: 有無，呼吸頻率和程度有無，呼吸頻率和程度氣道氣道: 有無阻塞有無阻塞出血出血: 有無體表可見大量出血有無體表可見大量出血 第二步第二步 救救 命：命：立即解除危及生命的情況立即解除危及生命的情況 氣道阻塞氣道阻塞呼吸異常呼吸異常呼

5、之不應(yīng)，無脈搏呼之不應(yīng)，無脈搏 重要大出血重要大出血清除氣道血塊和異物清除氣道血塊和異物開放氣道并保持通暢：大口徑管吸痰開放氣道并保持通暢：大口徑管吸痰氣管切開或者氣管插管氣管切開或者氣管插管心心 肺肺 復(fù)復(fù) 蘇蘇立即對外表能控制的大出血進(jìn)立即對外表能控制的大出血進(jìn)行止血（壓迫、包扎、結(jié)扎）行止血（壓迫、包扎、結(jié)扎）第三步第三步 次級評估次級評估判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況 簡要、迅速、系統(tǒng)地詢問病史和體格檢查簡要、迅速、系統(tǒng)地詢問病史和體格檢查必要和主要的診斷性輔助檢查（床邊為主）必要和主要的診斷性輔助檢查（床邊為主）第四步第四步 治治 傷傷優(yōu)先處理最為嚴(yán)

6、重的損傷或者其他緊急問題優(yōu)先處理最為嚴(yán)重的損傷或者其他緊急問題 吸氧：吸氧：大流量，保持血氧飽和度大流量，保持血氧飽和度95%以上以上 建立靜脈通道建立靜脈通道 抗休克抗休克 控制損傷：控制損傷：胸腔穿刺、胸腔穿刺、 閉合胸部傷口、制止閉合胸部傷口、制止 反常呼吸等反常呼吸等第五步第五步 主要的一般性處理主要的一般性處理 體位：體位：昏迷體位、休克體位昏迷體位、休克體位監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)：心電、血壓（脈壓差）、心率、呼心電、血壓（脈壓差）、心率、呼 吸，力爭保持在正常狀態(tài)吸，力爭保持在正常狀態(tài)必要時必要時檢測檢測中心靜脈壓、尿量、腹腔壓力中心靜脈壓、尿量、腹腔壓力血壓不能反映實(shí)際的組織灌注情況，還需要

7、血壓不能反映實(shí)際的組織灌注情況，還需要 評估評估末梢循環(huán)末梢循環(huán)第五步第五步 主要的一般性處理主要的一般性處理 監(jiān)測監(jiān)測: :血常規(guī)、血糖血常規(guī)、血糖嚴(yán)重?fù)p傷還應(yīng)檢查血型、凝血功能嚴(yán)重?fù)p傷還應(yīng)檢查血型、凝血功能有選擇的做動脈血?dú)夥治鲇羞x擇的做動脈血?dú)夥治觯ㄑㄑ樗崛樗幔└共繐p傷病人應(yīng)檢測血清淀粉酶腹部損傷病人應(yīng)檢測血清淀粉酶固定重要部位的骨折、清創(chuàng)傷口等固定重要部位的骨折、清創(chuàng)傷口等第六步第六步 決定去向決定去向 尋求完整、全面的資料（包括病史）尋求完整、全面的資料（包括病史）選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步診斷性輔助檢查以明確診斷選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步診斷性輔助檢查以明確診斷正確決定去向（是否住院？去正確決定去

8、向（是否住院？去ICU？留院短暫？留院短暫 觀察或回家？）觀察或回家？）完善記錄，真實(shí)反映搶救、治療和檢查情況完善記錄，真實(shí)反映搶救、治療和檢查情況盡可能滿足患者的愿望和要求盡可能滿足患者的愿望和要求創(chuàng)傷急救流程創(chuàng)傷急救流程 創(chuàng)傷急救體會創(chuàng)傷急救體會 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 急急 救救 體體 會會 一、識別傷情識別傷情危重程度判斷危重程度判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練才能達(dá)到只有經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練才能達(dá)到 識別傷情的輕重識別傷情的輕重 識別：識別： 意識、脈搏、呼吸、血壓意識、脈搏、呼吸、血壓 A 危重：有生命危險，需搶救危重：有生命危險，需搶救 病人分類病人分類 ：

9、B 嚴(yán)重：治療不及時有生命危險嚴(yán)重：治療不及時有生命危險 C 普通：注意尋找潛在危險性普通：注意尋找潛在危險性 成批傷員傷情分類（綠、黃、紅、黑）成批傷員傷情分類（綠、黃、紅、黑）二、休二、休 克克 診診 治治休休 克克 診診 斷斷具有發(fā)生休克的誘因。具有發(fā)生休克的誘因。意識異常。意識異常。脈細(xì)速，脈細(xì)速，100次次/min或不能觸知。或不能觸知。微循環(huán)：四肢濕冷，皮膚花紋、蒼白或發(fā)紺；微循環(huán)：四肢濕冷，皮膚花紋、蒼白或發(fā)紺； 尿量尿量0.5 ml/(kgh)或無尿；或無尿； 胸骨部位皮膚指壓試驗(yàn)陽性胸骨部位皮膚指壓試驗(yàn)陽性(再充盈時間再充盈時間2s)收縮壓收縮壓90 mmHg。脈壓脈壓30

10、mmHg。原有高血壓者收縮壓較原水平下降原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。以上。凡符合以上、中的二項(xiàng)，和、中的一凡符合以上、中的二項(xiàng)，和、中的一項(xiàng)者，即可診斷為休克。項(xiàng)者，即可診斷為休克。 應(yīng)重視休克患者的早期體征：應(yīng)重視休克患者的早期體征：如脈搏細(xì)速、心率如脈搏細(xì)速、心率增速、煩躁、呼吸急促、肢端厥冷、尿量減少、增速、煩躁、呼吸急促、肢端厥冷、尿量減少、少數(shù)血壓升高等。少數(shù)血壓升高等。 因這些癥狀往往發(fā)生在微循環(huán)障礙或血壓下降之因這些癥狀往往發(fā)生在微循環(huán)障礙或血壓下降之前。前。 血壓是休克的重要體征，但并不是休克的同義詞，血壓是休克的重要體征，但并不是休克的同義詞，而末梢循環(huán)、尿量、

11、尿比重、而末梢循環(huán)、尿量、尿比重、pH值、血值、血乳酸等監(jiān)乳酸等監(jiān)測?？煽陀^地反映組織灌注情況。測常可客觀地反映組織灌注情況。休休 克克 治治 療療 急救原則：急救原則：是盡早是盡早去除病因去除病因，盡快恢，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙糾正微循環(huán)障礙，增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體正常代謝。增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體正常代謝。休克治療休克治療1 1病因治療病因治療 積極防治引起休克的原發(fā)病，去除休克的原始積極防治引起休克的原發(fā)病，去除休克的原始動因，動因，首先最重要的是全力控制失血首先最重要的是全力控制失血，如壓迫，如壓迫傷處、結(jié)扎止血、固定骨折、手術(shù)探查等。傷處、結(jié)扎止血、固定骨

12、折、手術(shù)探查等。休克治療休克治療2 2一般措施一般措施 休克體位：休克體位：抬高下肢抬高下肢20203030度或頭和胸部抬高度或頭和胸部抬高20203030度，下肢抬高度，下肢抬高15152020度的體位，以增加度的體位，以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)?；匦难亢蜏p輕呼吸的負(fù)擔(dān)。 保持病人安靜保持病人安靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑，可適度鎮(zhèn)痛。，通常不用鎮(zhèn)靜劑，可適度鎮(zhèn)痛。 避免過多搬動，避免過多搬動，以免加重休克，甚至造成死亡。以免加重休克，甚至造成死亡。注意保暖，但不加溫，注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。響生命器官的血流量和增加氧的消耗。

13、通暢呼吸道，充分供氧，保持血氧飽和度通暢呼吸道，充分供氧，保持血氧飽和度95%95%以上，維持以上，維持PaOPaO2 2正常狀態(tài)。正常狀態(tài)。對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行呼吸支持對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行呼吸支持2 23 3天，直到證實(shí)無急性呼吸衰竭危險時為止。天，直到證實(shí)無急性呼吸衰竭危險時為止。有嚴(yán)重意識障礙以及氣道分泌物較多的傷員宜有嚴(yán)重意識障礙以及氣道分泌物較多的傷員宜早期行氣管切開。早期行氣管切開。3 3早期呼吸支持，糾正低氧血癥：早期呼吸支持，糾正低氧血癥：休克治療休克治療檢測指標(biāo)：檢測指標(biāo)：動脈血氧分壓（動脈血氧分壓（Pao2）: 80-100mmHg (1020.33年齡年齡

14、)混合靜脈血氧分壓（混合靜脈血氧分壓（Pvo2）: 37-42mmHg， 35mmHg缺氧缺氧 血氧飽和度（血氧飽和度（SO2）：）：SaO2 95-100%， SpO2 92-99%， 90%缺氧缺氧 SvO2、ScvO265-75%， 50%缺氧缺氧休克治療休克治療檢測指標(biāo)：檢測指標(biāo)：氧合指數(shù)氧合指數(shù)PaO2/FiO2 400-500mmHg FiO2 =（214氧流量）氧流量）% 200mmHgARDS 300mmHgALI 動脈血二氧化碳分壓（動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）: 35-45 mmHg, 45mmHg二氧化碳潴留二氧化碳潴留休克治療休克治療 4、液、液 體體 復(fù)復(fù) 蘇蘇

15、限制性液體復(fù)蘇：限制性液體復(fù)蘇：除腦外傷，除腦外傷，MAP：65-70 _Bp：80-90 （MAP舒張壓舒張壓1/3脈壓差）脈壓差） 途徑：途徑：（上軀體：近、快、準(zhǔn)、受腹壓影響?。ㄉ宪|體：近、快、準(zhǔn)、受腹壓影響?。?種類：種類：晶體、膠體、晶膠體晶體、膠體、晶膠體 順序：順序：先晶后膠先晶后膠休克治療休克治療5 5、血管活性藥物的應(yīng)用、血管活性藥物的應(yīng)用1) 休克時微循環(huán)的主要改變是血管痙攣休克時微循環(huán)的主要改變是血管痙攣2) 治療主要用血管擴(kuò)張藥物治療主要用血管擴(kuò)張藥物 多巴胺：多巴胺：、多巴胺受體、多巴胺受體 2-5 g/kg/min 多巴胺受體多巴胺受體擴(kuò)血管擴(kuò)血管利尿利尿 5-1

16、0 g/kg/min 受體受體心肌收縮心肌收縮 心排血量心排血量 同時也興奮多巴胺受體同時也興奮多巴胺受體擴(kuò)血管擴(kuò)血管 10g/kg/min 受體受體收縮血管收縮血管升血壓為主升血壓為主 休克治療休克治療 3) 3) 血管收縮劑血管收縮劑 去甲腎上腺素應(yīng)用適應(yīng)證：去甲腎上腺素應(yīng)用適應(yīng)證：嚴(yán)重頑固性低嚴(yán)重頑固性低血壓（血壓（Bp20有診斷有診斷意義）、意義）、D-二聚體二聚體( D-D，陰性，陰性 ) 的測定有助于判的測定有助于判斷休克的進(jìn)展及斷休克的進(jìn)展及DIC的發(fā)生。的發(fā)生。休克治療休克治療6、休、休 克克 復(fù)復(fù) 蘇蘇 監(jiān)監(jiān) 測測4）血流動力學(xué)檢查）血流動力學(xué)檢查: MAP、Bp、P、中心靜

17、脈壓、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心排血量肺動脈楔壓、心排血量(4-8L/min)（連續(xù)心排血（連續(xù)心排血量監(jiān)測：量監(jiān)測：SV, SVV-PICCO、Vigileo技術(shù)）、心技術(shù)）、心臟指數(shù)（臟指數(shù)（CI：2.5-4.0L/min.m2）等。）等。5）意識、尿量、末梢循環(huán)）意識、尿量、末梢循環(huán)休克治療休克治療 6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)： CVP 612 cmH2O， PAWP 1215 mmHg； MAP65 mmHg（MAP舒張壓舒張壓1/3脈壓差）；脈壓差）； 尿量尿量 0.5 ml/(kgh)； ScvO2或或SvO2 0.70； 若液體復(fù)蘇后若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)達(dá)612 cmH2

18、O，而，而ScvO2或或SvO2仍未達(dá)到仍未達(dá)到0.70，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到容達(dá)到0.30以上，和以上，和(或或)輸注輸注多巴酚丁胺多巴酚丁胺（最大劑量（最大劑量20g/(kgmin)）以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)。）以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)。休克治療休克治療 復(fù)蘇是一個持續(xù)的過程，通常把血壓、心率、尿復(fù)蘇是一個持續(xù)的過程，通常把血壓、心率、尿量正常作為復(fù)蘇的終點(diǎn)，但這并不表示休克狀態(tài)量正常作為復(fù)蘇的終點(diǎn)，但這并不表示休克狀態(tài)完全糾正。在受傷后的完全糾正。在受傷后的24小時內(nèi)可能仍然需要進(jìn)小時內(nèi)可能仍然需要進(jìn)一步復(fù)蘇：容量替代、輸注紅細(xì)胞、血管活性藥一步復(fù)蘇：容量替代

19、、輸注紅細(xì)胞、血管活性藥等。等。 復(fù)蘇過程中定期的重復(fù)評估非常重要。復(fù)蘇過程中定期的重復(fù)評估非常重要。 乳酸水平正?？梢宰鳛槌浞謴?fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)。乳酸水平正常可以作為充分復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)。休克治療休克治療 休克復(fù)蘇不理想原因休克復(fù)蘇不理想原因失血性休克：失血性休克： 重要的是尋找低血壓的原因，創(chuàng)傷后外源性出血得到控制重要的是尋找低血壓的原因，創(chuàng)傷后外源性出血得到控制后應(yīng)著手尋找內(nèi)在的、看不見的出血，最常見的出血部位后應(yīng)著手尋找內(nèi)在的、看不見的出血，最常見的出血部位是胸腔、腹腔和骨盆。是胸腔、腹腔和骨盆。 非失血性休克：非失血性休克： 包括阻塞性休克（張力性氣胸、心包填塞）、心臟頓挫傷、包括阻塞性休

20、克（張力性氣胸、心包填塞）、心臟頓挫傷、急性脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性休克。急性脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性休克。 顱腦損傷很少導(dǎo)致低血壓，但是一旦發(fā)生則預(yù)示著死亡。顱腦損傷很少導(dǎo)致低血壓，但是一旦發(fā)生則預(yù)示著死亡。 休克治療休克治療三、創(chuàng)傷并發(fā)癥防治三、創(chuàng)傷并發(fā)癥防治 致命性三聯(lián)征或致命性三聯(lián)征或“死亡三聯(lián)征死亡三聯(lián)征”或或“死亡三角死亡三角” 1、低體溫、低體溫 2、酸中毒、酸中毒 3、凝血病、凝血病 三者相互影響，形成惡性循環(huán)，其后果是發(fā)生三者相互影響，形成惡性循環(huán)，其后果是發(fā)生不可逆的生理學(xué)損害，危及傷員的生命，因而不可逆的生理學(xué)損害，危及傷員的生命，因而被看成是創(chuàng)傷病人的生理極限。被看成是創(chuàng)傷病人

21、的生理極限。 體溫控制：體溫控制：保溫而不降溫保溫而不降溫 昏迷、中樞性高熱昏迷、中樞性高熱降頭溫降頭溫 酸中毒防治：酸中毒防治：吸氧、補(bǔ)液、醋酸林格氏液吸氧、補(bǔ)液、醋酸林格氏液 pH7.15 時補(bǔ)碳酸氫鈉時補(bǔ)碳酸氫鈉凝血病凝血病 由嚴(yán)重創(chuàng)傷所引發(fā)，創(chuàng)傷后即刻發(fā)生，由嚴(yán)重創(chuàng)傷所引發(fā)，創(chuàng)傷后即刻發(fā)生， 在輸液復(fù)蘇之前。在輸液復(fù)蘇之前。 約約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血病；創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血病； ISS45的患者的患者60%在一小時內(nèi)發(fā)生。在一小時內(nèi)發(fā)生。凝血病凝血病 過程：過程： 大量血液丟失大量血液丟失 組織間液進(jìn)入血管組織間液進(jìn)入血管 大量輸液大量輸液 血液稀釋血液稀釋 大量庫血大量

22、庫血 凝血紊亂凝血紊亂 低體溫（低體溫（臨床小于臨床小于364小時小時） 酸中毒（酸中毒（pH 7.2) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) PT 18s (較正常延長較正常延長3秒以上秒以上) APTT 60s (較正常延長較正常延長10秒以上秒以上) TT 15s (較正常延長較正常延長3秒以上秒以上) 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：活躍性活躍性/潛在性出血潛在性出血 + 血液制品、替代治療過程。血液制品、替代治療過程。 凝血功能障礙：凝血功能障礙：輸血方案輸血方案 4U紅細(xì)胞以上，按紅細(xì)胞以上，按1:1輸血漿（輸血漿（1U血漿血漿100ml） 10U紅細(xì)胞以上，按紅細(xì)胞以上，按1:1:1:1 輸紅細(xì)胞、血漿、血輸紅細(xì)胞、血漿、血 小板、冷沉淀小板、冷沉淀 FIB低于低于1.0G/L即可影響即可影響PT和和APTT，臨床上使，臨床上使用用冷沉淀冷沉淀補(bǔ)充補(bǔ)充 目前多數(shù)指南以目前多數(shù)指南以1.0G/L為為FIB最低界限，但臨床最低界限，但臨床上低上低FIB的低水平效應(yīng)已很難逆轉(zhuǎn)的低水平效應(yīng)已很難逆轉(zhuǎn) 基因重組活化凝血因子基因重組活化凝血因子 ( rFa ) 制品制品: 初步臨床應(yīng)用效果良好初步