食品經(jīng)營許可新辦申請表模版

1、no ： 食 品 經(jīng) 營 許 可 證 新 辦 申 請 書所屬街道：經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字） ：申請日期：年月日填報說明1.經(jīng)營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標注的名稱一致。2.社會信用代碼 （身份證號碼） 欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，未取得社會信用代碼的，可填寫組織機構代碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經(jīng)營者填寫相關身份證件號碼。3.本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4.填

2、寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。5.申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在中打。6.本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內部專職或兼職的食品質量安全負責人。7.提交的申請材料應當是原件， 如需提交復印件的， 應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8.提交的申請材料、證件復印件應當使用a4 紙。9.填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。10.在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。附申報資料資料名稱1. 食品經(jīng)營許可申請書；2. 營業(yè)執(zhí)照或法

3、人登記證等主體資格證明（復印件，并提供原件核對）。申請單位食堂許可，應當提交開辦者的法人登記證、社團登記證或營業(yè)執(zhí)照等主體證明文件；3. 法定代表人（負責人或業(yè)主）、食品安全管理員的身份證明（復印件）；4. 經(jīng)營場所布局圖，與食品經(jīng)營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件；5. 企業(yè)食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：從業(yè)人員健康管理制度和培訓管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報告制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、場所及設施設備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進貨查驗和查驗記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、食品安全突發(fā)事件應急處置方案等。餐飲服務企業(yè)還應當提交食品添加劑使用公

4、示制度。（飯館、咖啡館、酒吧、茶座申辦食品經(jīng)營許可提交的食品安全制度中，應當有定期清洗消毒空調及通風設施的制度和定期清潔衛(wèi)生間的制度，或者提交的場所及設備設施清洗消毒和維修保養(yǎng)制度中含上述內容）6. 申請銷售散裝熟食制品、散裝酒的，應當提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證或食品小作坊登記證復印件；7. 利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動售貨設備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；8. 網(wǎng)絡食品銷售商，申請人應當提供具有可現(xiàn)場登錄申請人網(wǎng)站、網(wǎng)頁或網(wǎng)店等功能的設備設施清單，并自其入網(wǎng)之日起30

5、日內將其網(wǎng)址、ip 地址以及有關食品經(jīng)營許可證、經(jīng)營者聯(lián)系方式公示方法等信息向原許可機關備案；9. 銷售嬰幼兒配方乳粉的，申請人應當填報經(jīng)營場所配備的信息化設備情況說明，以滿足嬰幼兒配方乳粉等重點食品電子追溯系統(tǒng)的實施條件；10. 制售涼茶的飲品店，應當提交所使用的中藥材原料清單備案； 11. 食品清洗、 加工用水符合生活飲用水標準。自備水源應提供有資質的檢測機構出具的水質檢測合格報告（復印件）。12. 從業(yè)人員名單和健康證明（提交原件核對，不需提交復印件歸檔），新辦許可時，尚未招收從業(yè)人員的食品經(jīng)營者可不提交。13. 食品銷售經(jīng)營者將預包裝食品拆封、簡單加熱提供給消費者即時食用的,列為散裝食

6、品銷售，不需在許可證上專門標注制售類的經(jīng)營項目。此項規(guī)定主要是針對便利店、食雜店現(xiàn)場烤腸、蒸包、煮肉丸等的經(jīng)營活動，食品以預包裝冷凍食品為主。14. 餐飲服務經(jīng)營者提供給就餐者現(xiàn)場消費的酒水飲料等非自制食品，不需在許可證上專門標注銷售類的經(jīng)營項目。如果在經(jīng)營場所銷售非現(xiàn)場消費的非自制食品，需申請銷售類的經(jīng)營項目。15. 申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營許可證申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住所經(jīng)營場所經(jīng)營場所使用面積（）倉庫地址（如有）主體業(yè)態(tài)食 品 銷 售 經(jīng)營者 商場超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 食品自動售貨銷售

7、商 網(wǎng)絡食品銷售商 藥店兼營 食品銷售連鎖企業(yè)總部（加盟直營） 專賣店餐 飲 服 務 經(jīng)營者 大型餐館（ 1000以上） 中型餐館（ 2001000，含 1000） 小型餐館（ 50200，含 200） 中央廚房 集體用餐配送單位（限單班最大生產(chǎn)份數(shù)份） 小餐飲（ 50 以下，含 50 ） 飲品店（ 50 以上） 糕點店（ 50 以上） 餐飲服務連鎖企業(yè)總部（加盟直營） 餐飲管理企業(yè) 單位食堂 學校食堂 托幼機構食堂 養(yǎng)老機構食堂 職工食堂 工地食堂其他食堂最大供餐人數(shù)：人主體業(yè)態(tài)備注是否含網(wǎng)絡經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。網(wǎng)絡經(jīng)營類型：法定代表人（負責人）情況登

8、記表自建網(wǎng)站（網(wǎng)址）；第三方網(wǎng)站（如美團、餓了么、淘寶等）（網(wǎng)站）。上網(wǎng)設備（如電腦、手機等） ：注：1、無實體門店的網(wǎng)絡食品經(jīng)營者不得申請所有食品制售項目以及散裝熟食銷售；2、網(wǎng)絡食品經(jīng)營者應當自入網(wǎng)之日起30 日內將其網(wǎng)址、 ip 地址以及有關食品經(jīng)營許可證、經(jīng)營者聯(lián)系方式公示方法等信息向所屬食品藥品監(jiān)督管理所備案。經(jīng)營項目 預包裝食品銷售 含預包裝冷藏冷凍食品 不含預包裝冷藏冷凍食品 散裝食品銷售 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食注：散裝熟食指燒鹵熟肉制品。 特殊食品銷售 保健食品銷售 特殊醫(yī)學用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售

9、 其他類食品銷售具體品種：注：應當報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準后執(zhí)行，并明確標注。 熱食類食品制售 冷食類食品制售 含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉 僅限沙拉、涼菜半成品，現(xiàn)場拆封、調味生食瓜果蔬菜、腌菜（只針對小餐飲，可不設專間） 生食類食品制售糕點類食品制售 含裱花類糕點 不含裱花類糕點 自制飲品制售 含自釀酒 不含自釀酒 其他類食品制售具體品種：注：應當報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準后執(zhí)行，并明確標注。 食品經(jīng)營管理申請副本數(shù)（份）1有效期（年）5 經(jīng)濟性質 企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應體檢人（人）郵政編碼e-mail 姓名身份證號碼固定電話移動電話備注：食品經(jīng)營單位

10、法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明） ：本人向許可機關鄭重聲明： 過去五年內， 本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章） ：年月日食品安全管理員任命情況證明經(jīng)本單位培訓考核，同志已具備食品安全管理能力，特任命其為本單位食品安全管理員。簽字（蓋章） ：年月日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)

11、營許可證申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1、 同意 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、 同意 不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、 同意 不同意領取食品經(jīng)營許可證和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明） ：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注： 1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第 5 項按授權內容自行填寫從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別證

12、件類型證件號職務/ 崗位聯(lián)系電話健康證明編號有效期健康證明發(fā)證單位食品安全設施設備登記表序號設施設備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日告知書尊敬的餐飲服務許可申請人：根據(jù)廣州市餐飲場所污染防治管理辦法 （廣州市人民政府令第 95 號）有關規(guī)定，除不設廚房和中央空調的兌換冷熱飲品、涼菜、零售燒鹵熟肉食品、食品復熱的餐飲場所，不設炒爐和無煎、炒、炸、燒烤、焗等產(chǎn)生油煙和廢氣制作工序的甜品、燉品、西式糕點、中式包點等餐飲場所外，新建、改建

13、、擴建餐飲場所，應當依法執(zhí)行環(huán)境影響評價制度，并禁止在下列場所新建、改建、擴建餐飲場所：（一） 不含商業(yè)裙樓的住宅樓；（二） 未設立配套規(guī)劃專用煙道的商住綜合樓；（三） 商住綜合樓內與居住層相鄰的樓層；（四） 與周邊住宅樓等環(huán)境敏感建筑的距離少于5米的場所，其中，新建餐飲場所與周邊環(huán)境敏感建筑的距離少于9 米的。請您在新建、改建、擴建餐飲場所嚴格遵守上述規(guī)定，同時到環(huán)保部門辦理餐飲場所環(huán)境影響評價等相關手續(xù)，避免造成時間和經(jīng)濟上的雙重損失。根據(jù)廣州市燃氣管理辦法有關規(guī)定，需要使用燃氣的餐飲單位，在燃氣管道覆蓋范圍內安裝使用管道燃氣。特此告知。廣州市越秀區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局年月日我已知悉上述內容

14、，并承諾遵守廣州市餐飲場所污染防治管理辦法等有關規(guī)定。被告知人簽名：日期：關于餐飲服務實施“明廚亮灶”工作的告知書尊敬的食品經(jīng)營許可申請人：根據(jù)國家總局、省局推進餐飲服務單位實施“明廚亮灶”重點工作的部署和廣州市人民政府關于印發(fā)廣州市創(chuàng)建國家食品安全城市工作方案的通知（穗府函 2015159 號）要求，餐飲服務單位實施“明廚亮灶”。通過“明廚亮灶”將餐飲服務提供者食品加工制作的關鍵部位和重要環(huán)節(jié)通過安裝透明玻璃窗、顯示屏等方式展示出來，實現(xiàn)陽光操作、透明化管理。餐飲服務單位可根據(jù)自身條件積極實施“明廚亮灶”。一是視頻監(jiān)控式“明廚亮灶”。在餐飲服務單位廚房內的食品加工制作環(huán)節(jié)（包括切配、烹調、備餐等）、餐用具清洗消毒、食品儲存等關鍵區(qū)域內安裝標清以上（含標清）監(jiān)控設備，將食品儲存、加工制作等過程通過視頻信號傳輸?shù)骄筒蛨鏊蚍奖闵鐣娪^看的展示平臺（包括網(wǎng)站、手機 app 等）進行播放；二