心腎綜合征的診治進展

1、心腎綜合征的診治進展心腎綜合征的診治進展 心腎綜合征的定義心腎綜合征的定義CRS：指心臟或腎臟對另一器官的功能損害不能：指心臟或腎臟對另一器官的功能損害不能代償時，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加速心代償時，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加速心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭。臟和腎臟功能的共同損害和衰竭。CRS包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟功能衰竭包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟功能衰竭，2008年歐洲學(xué)者進一步劃分為年歐洲學(xué)者進一步劃分為5個亞型。個亞型。J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 心腎綜合征的分型心腎綜合征的分型 l I型型CRS: 急性失代償性心力衰竭

2、引起急性腎損急性失代償性心力衰竭引起急性腎損傷。傷。l血肌酐升高血肌酐升高0.3mg/dl(26.5 mol/l)或比基礎(chǔ)或比基礎(chǔ)值升高值升高25%l對利尿劑抵抗對利尿劑抵抗 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 心腎綜合征心腎綜合征 l II型型CRS（慢性（慢性CRS）：慢性心臟功能不全使）：慢性心臟功能不全使慢性腎臟病進行性惡化慢性腎臟病進行性惡化(25%)l年齡、高血壓、糖尿病和急性冠脈綜合征是年齡、高血壓、糖尿病和急性冠脈綜合征是II型型CRS的獨立危險因素。的獨立危險因素。 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 心

3、腎綜合征心腎綜合征 l III型型CRS（急性腎（急性腎-心綜合征）：心綜合征）：原發(fā)性腎臟功能急劇惡化導(dǎo)致的急性心力衰竭原發(fā)性腎臟功能急劇惡化導(dǎo)致的急性心力衰竭(9%)。l臨床關(guān)注和系統(tǒng)研究較少臨床關(guān)注和系統(tǒng)研究較少 l雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 心腎綜合征心腎綜合征 l IV型型CRS（慢性腎（慢性腎-心綜合征）心綜合征）: 慢性原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致心功能減退、左心室慢性原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致心功能減退、左心室 肥厚、左心室舒張功能減退和肥厚、左心室舒張功能減退和/或不良心血管事或不良心血管事件增加。件增加。 l腎臟功能與

4、不良心血管事件呈顯著的負相關(guān)腎臟功能與不良心血管事件呈顯著的負相關(guān) J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 心腎綜合征心腎綜合征 l V型型CRS（繼發(fā)性（繼發(fā)性CRS）：急性或慢性全身性）：急性或慢性全身性疾病所致的心腎功能不全。疾病所致的心腎功能不全。l誘發(fā)疾?。簲⊙Y、糖尿病、淀粉樣變、紅誘發(fā)疾?。簲⊙Y、糖尿病、淀粉樣變、紅 斑狼瘡和類癌樣變斑狼瘡和類癌樣變l急性嚴重敗血癥最為常見急性嚴重敗血癥最為常見 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39l Euro Heart Failure survey program：l 115

5、 醫(yī)院的醫(yī)院的 11,327 HF 病人中病人中18%發(fā)生腎功能不全發(fā)生腎功能不全 Eur Heart J 2003, 24:442463.lADHERE: 274 所醫(yī)院所醫(yī)院105,388 的的HF住院中住院中l(wèi)30% 慢性腎臟功能不全病史慢性腎臟功能不全病史 l20% 血清肌酐水平在血清肌酐水平在2 mg/dL以上以上 Am Heart J 2005, 149:209216Circulation. 2006;113:671-678.) 癥狀性癥狀性 CHF 以以 eGFR 劃分的劃分的 CVEs對象：癥狀性對象：癥狀性 CHF CHF 26802680例例終點：心血管死亡與終點：心血管死

6、亡與因心衰惡化急診住院因心衰惡化急診住院eGFR eGFR 分層分層ml/min/1.73 m2ml/min/1.73 m2 : : 45.0, 90 90 N Engl J Med. 2004;351(13):1296-1305CVE隨CKD嚴重程度而增高AMI患者病死率隨Ccr下降而增高CKD患者患者CVE的風(fēng)險的風(fēng)險Ann Intern Med. 2002;137(7):563-570.9 血液：血液： 肌鈣蛋白肌鈣蛋白ACS 腦利鈉肽（腦利鈉肽（BNP） 超聲心動圖超聲心動圖 血流多普勒血流多普勒, 組織多普勒組織多普勒 左心室肥厚左心室肥厚 血液：血液： 胱蛋白酶抑制劑胱蛋白酶抑制劑

7、C (胱抑素胱抑素,Cystatin C) 中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL) 尿液尿液: : NGAL、IL-18、KIM-1的動脈粥樣硬化的危險因素的動脈粥樣硬化的危險因素u高血壓高血壓u脂代謝紊亂脂代謝紊亂u吸煙吸煙u糖尿病糖尿病u老年老年u男性男性u肥胖肥胖u運動減少運動減少u絕經(jīng)絕經(jīng)u左心室肥厚左心室肥厚傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化危險因素是心腎功能損傷共同的因素傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化危險因素是心腎功能損傷共同的因素Cardiovascular deathend-sta

8、ge renal diseaseFetalprogrammingmicro-albuminuria congestiveheart failure/dementiaGFRlossmacro-proteinuriatarget organdamageventricular dilation/ cognitive dysfunctionCV eventMI ; stroke早期開始預(yù)防心血管病的各種危險因素早期開始預(yù)防心血管病的各種危險因素nephronunderdosingcardiovascularriskfactorsCV riskrenal risk大劑量利尿?qū)δI臟的影響大劑量利尿?qū)δI臟的

9、影響近期血清肌酐進行性升高近期血清肌酐進行性升高腎臟疾病和心衰的腎臟疾病和心衰的影響影響CRS的高?；颊撸旱母呶；颊撸涸煊皠┠I病史、腎功能惡化史造影劑腎病史、腎功能惡化史失代償性心衰史、肺動脈高壓、嚴重的舒張性心衰失代償性心衰史、肺動脈高壓、嚴重的舒張性心衰嚴重感染，使用腎臟毒性藥物嚴重感染，使用腎臟毒性藥物腎動脈狹窄腎動脈狹窄Diuretic Therapy SignificantlyDecreases GFRN=16; NYHA II (19%) and III (81%)Mean baseline CrCl: 108 51 g/mL.*GFR estimated using 7-hour

10、 CrCl.Circulation, 2002,105:1348利尿劑對腎功能的不良影響利尿劑對腎功能的不良影響利尿劑利尿劑l最適宜于在水負荷過重時使用最適宜于在水負荷過重時使用l根據(jù)下述情況調(diào)整袢利尿劑的劑量根據(jù)下述情況調(diào)整袢利尿劑的劑量: l腎功能腎功能l收縮壓收縮壓l長期使用利尿劑長期使用利尿劑 l大劑量利尿劑可能會引起耳鳴大劑量利尿劑可能會引起耳鳴 利尿劑抵抗的治療利尿劑抵抗的治療l查找原因：鈉鹽攝入過多，使用查找原因：鈉鹽攝入過多，使用NSAIDs, 鈉的再吸收鈉的再吸收增多增多, 血容量不足血容量不足, 低血壓低血壓 l持續(xù)靜脈注射小劑量利尿劑持續(xù)靜脈注射小劑量利尿劑l袢利尿劑與阿

11、米洛利、美托拉宗或噻嗪類合用袢利尿劑與阿米洛利、美托拉宗或噻嗪類合用l與多巴胺或多巴酚丁胺合用與多巴胺或多巴酚丁胺合用l減少減少ACEIACEI的劑量的劑量, , 或使用小劑量或使用小劑量 ACEIACEIl考慮血液凈化治療考慮血液凈化治療其他藥物應(yīng)用其他藥物應(yīng)用l ACEI/ARB：治療心衰的基礎(chǔ)用藥，延緩腎臟病進：治療心衰的基礎(chǔ)用藥，延緩腎臟病進展，無持續(xù)腎功能惡化和高鉀血癥，繼續(xù)使用展，無持續(xù)腎功能惡化和高鉀血癥，繼續(xù)使用l 受體阻斷劑：一般不會加速腎功能惡化，在急性受體阻斷劑：一般不會加速腎功能惡化，在急性失代償性心衰時不宜使用失代償性心衰時不宜使用l 他汀：具有腎臟保護功能他?。壕哂?/p>

12、腎臟保護功能新的探索新的探索腦利鈉肽（腦利鈉肽（ Nesiritide）奈西立得（奈西立得（hBNP） Nesiritide擴張血管、降擴張血管、降低血壓和心室充盈壓、低血壓和心室充盈壓、增加心輸出量，排鈉和增加心輸出量，排鈉和利尿。利尿。 小劑量小劑量Nesiritide（0.005ug/kg/ml-0.0025ug/kg/ml），收縮），收縮壓無明顯下降，腎功能壓無明顯下降，腎功能改善。改善。 小劑量小劑量Nesiritide對對CRS可能有保護作用?？赡苡斜Ｗo作用。 Nesiritide對心腎綜合征對心腎綜合征患者患者GFR、腎血流量、腎血流量、尿量和尿鈉分泌無顯著尿量和尿鈉分泌無顯著影

13、響。影響。 較大劑量較大劑量Nesiritide（0.01ug/kg/ml0.03ug/kg/ml）有增加腎功能惡）有增加腎功能惡化的風(fēng)險化的風(fēng)險。 等待等待FUSION-II (Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide-II)試驗結(jié)果。試驗結(jié)果。Circulation，2005，111:1487-91Am J Coll Cardiol, 2006,98:226-229新的探索新的探索促紅細胞生成素及鐵劑促紅細胞生成素及鐵劑Quality of LifePhysical FunctioningLVHCHFCVE?Morbidity?MortalityTh

14、rombosis (Plt activity, thrombin)HTN (ET, ADMA)Oxidative Stress (Fe)? MortalityHb 11 g/dL to 13 g/dLTojo MK, etal, Hyertens Res 2004;27:79-84; Scalera F, J Am Soc Nephrol 2005;16:892-8.; Tobu M, et al, Clin Appl Thromb Hemost. 2004;10:225-32) CKD 、CHF糾正貧血的糾正貧血的Hb目標值目標值?連續(xù)性血液凈化的發(fā)展連續(xù)性血液凈化的發(fā)展nCAVH 連續(xù)性動靜連續(xù)性動靜脈血液濾過脈血液濾過(1977)nCRRT 連續(xù)性腎臟連續(xù)性腎臟替代治療替代治療 (1995)nCBP 連續(xù)性血液凈連續(xù)性血液凈化化 (2000)血液超濾血液超濾清除水分清除水分降低右心房和肺毛壓降低右心房和肺毛壓增加心排血量增加心排血量減少神經(jīng)激素的活性減少神經(jīng)激素的活性 糾正低鈉血癥糾正低鈉血癥 恢復(fù)利尿劑的作用和減少利尿劑的用量恢復(fù)利尿劑的作用和減少利尿劑的用量血液超濾的并發(fā)癥血液超濾的并發(fā)癥超濾量過多過快、體外循環(huán)加重心臟負擔(dān)，超濾量過多過快、體外循環(huán)加重心臟負擔(dān)，加重心衰。加重心衰。嚴重低血壓、心律失常、心肌缺血嚴重低血壓、心律失常、心肌