2020青海省科學技術獎提名書-國際合作獎

1、青海省科學技術獎提名書（國際合作獎）、被提名人（組織）基本情況編號:提名者（單位或?qū)＜遥┍惶崦?姓名 （或組織名稱）母語中文英文出生年月國籍性別從事工作 及專業(yè)學位工作單位中文、y職務英文%Ikk I職稱通信地址聯(lián)系電話傳真與省內(nèi)合作的 有關單位聯(lián)系人姓名工作單位通訊地址聯(lián)系電話電子郵箱青海省科技獎勵工作辦公室制、提名專家意見（適用于專家提名）姓名身份證號院士學部重大貢獻獎是否年度工作單位職稱學科專業(yè)通訊地址郵政編碼U3 Jy電子郵件聯(lián)系電話提名意見：Jr*聲明：本人遵循青海省科學技術獎勵辦法青海省科學技術獎勵辦法實施細則 等有關規(guī)定，承諾遵守評審工作紀律，所提供提名材料真實有效，且不存在任

2、何違 反中華人民共和國保守國家秘密法和科學技術保密規(guī)定等相關法律法規(guī)及 侵犯他人知識產(chǎn)權的情形。本人已征求被提名者同意；作為提名者，本人同意在項 目公示時向社會公布；本人承諾根據(jù)需要參加答辯，接受評審專家質(zhì)詢；如產(chǎn)生爭 議，保證積極調(diào)查處理。如有材料虛假或違紀行為，愿意承擔相應責任并接受相應 處理。專家簽名：年月日1、提名單位意見（適用于單位提名）提名者通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵件傳真提名意見：Il1 (1k Tk )b聲明：本單位遵循青海省科學技術獎勵辦法青海省科學技術獎勵辦法實施細則 等有關規(guī)定，承諾遵守評審工作紀律，所提供提名材料真實有效，且不存在任何違 反中華人民共和國保守國

3、家秘密法和科學技術保密規(guī)定等相關法律法規(guī)及 侵犯他人知識產(chǎn)權的情形。如有材料虛假或違紀行為，愿意承擔相應責任并接受相 應處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極調(diào)查處理。法定代表法人：簽字單位（蓋章）年月日年月日三、專家簡歷或組織簡介（中、英文）（中文）（英文）四、對我省發(fā)展科技事業(yè)主要貢獻（中、英文）（中文）（英文）五、附件1、技術評價證明2、培訓情況證明3、設備及應用證明4、社會、經(jīng)濟效益證明5、其他證明6、近期標準照片和工作照片各一張.'-.I青海省科學技術獎提名書(國際合作獎)填寫說明青海省科學技術獎提名書(國際合作獎)適用于青海省科學技術獎中設置的科學 技術國際合作獎。該提名書是我省科學技

4、術獎勵評審的基本技術文件和主要依據(jù)，必須嚴 格按規(guī)定的格式、欄目及所列標題如實、全面填寫。青海省科學技術獎提名書 紙質(zhì)版內(nèi)容應與電子版提名書相關內(nèi)容完全一致，提名書主件和附件裝訂成冊，A4規(guī)格紙張，打印方式單雙面不限，豎向左側裝訂，以“一、被 提名人(組織)基本情況”作為首頁，請勿另加封面。1 姓名：必須填寫中文和英文姓名，非英語國家還應填寫母語姓名，中、英文譯名應 用慣用譯名。2 從事工作及專業(yè)：從事工作所屬的行業(yè)、技術領域及專業(yè)，已離任的應填寫離任前 從事的工作及專業(yè)。3 本國工作單位：已離任的應填寫離任前工作單位，并注明已離任。4專家簡歷或組織簡介：用中、英兩種文字打印，可增加附頁。5主

5、要貢獻：應詳細寫出被提名的專家或組織在同在青的中國公民和組織合作進行科 學研究、技術開發(fā)；向在青的中國公民和組織傳授先進科學或技術、培養(yǎng)人才，促進國際 的科學技術交流所做出的主要貢獻。用中、英兩種文字打印，可增加附頁。6 附件(1) 技術評價證明：同在青的中國公民和組織進行合作研究、開發(fā)的，應提供技術評價證明，如合作論文(論著)發(fā)表情況、合作論文(論著)被引用情況、共同發(fā)明所取得的發(fā)明 專利證書、由我省法定檢測部門出具的技術檢測報告、我省有關業(yè)務職能部門出具的Ik審批證明、通過組織和主持評價單位經(jīng)采用函審或會議評價形式對合作完成的項目所 做出的評價意見等。(2) 培訓情況證明：向在青的中國公民或組織傳授先進技術、培養(yǎng)人才的應由接受培訓的 單位提供本單位受訓科技人員情況的證明。(3) 設備及應用證明：提供先進設備的應由合作單位提供設備使用情況的證明。(4) 社會、經(jīng)濟效益證明：指合作單位在科研或推廣應用先進技術的過程中，對所