2020青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)提名書-國(guó)際合作獎(jiǎng)

1、青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)提名書（國(guó)際合作獎(jiǎng)）、被提名人（組織）基本情況編號(hào):提名者（單位或?qū)＜遥┍惶崦?姓名 （或組織名稱）母語(yǔ)中文英文出生年月國(guó)籍性別從事工作 及專業(yè)學(xué)位工作單位中文、y職務(wù)英文%Ikk I職稱通信地址聯(lián)系電話傳真與省內(nèi)合作的 有關(guān)單位聯(lián)系人姓名工作單位通訊地址聯(lián)系電話電子郵箱青海省科技獎(jiǎng)勵(lì)工作辦公室制、提名專家意見（適用于專家提名）姓名身份證號(hào)院士學(xué)部重大貢獻(xiàn)獎(jiǎng)是否年度工作單位職稱學(xué)科專業(yè)通訊地址郵政編碼U3 Jy電子郵件聯(lián)系電話提名意見：Jr*聲明：本人遵循青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則 等有關(guān)規(guī)定，承諾遵守評(píng)審工作紀(jì)律，所提供提名材料真實(shí)有效，且不存在任

2、何違 反中華人民共和國(guó)保守國(guó)家秘密法和科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定等相關(guān)法律法規(guī)及 侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。本人已征求被提名者同意；作為提名者，本人同意在項(xiàng) 目公示時(shí)向社會(huì)公布；本人承諾根據(jù)需要參加答辯，接受評(píng)審專家質(zhì)詢；如產(chǎn)生爭(zhēng) 議，保證積極調(diào)查處理。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng) 處理。專家簽名：年月日1、提名單位意見（適用于單位提名）提名者通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵件傳真提名意見：Il1 (1k Tk )b聲明：本單位遵循青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則 等有關(guān)規(guī)定，承諾遵守評(píng)審工作紀(jì)律，所提供提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違 反中華人民共和國(guó)保守國(guó)

3、家秘密法和科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定等相關(guān)法律法規(guī)及 侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相 應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭(zhēng)議，保證積極調(diào)查處理。法定代表法人：簽字單位（蓋章）年月日年月日三、專家簡(jiǎn)歷或組織簡(jiǎn)介（中、英文）（中文）（英文）四、對(duì)我省發(fā)展科技事業(yè)主要貢獻(xiàn)（中、英文）（中文）（英文）五、附件1、技術(shù)評(píng)價(jià)證明2、培訓(xùn)情況證明3、設(shè)備及應(yīng)用證明4、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益證明5、其他證明6、近期標(biāo)準(zhǔn)照片和工作照片各一張.'-.I青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)提名書(國(guó)際合作獎(jiǎng))填寫說明青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)提名書(國(guó)際合作獎(jiǎng))適用于青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)中設(shè)置的科學(xué) 技術(shù)國(guó)際合作獎(jiǎng)。該提名書是我省科學(xué)技

4、術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審的基本技術(shù)文件和主要依據(jù)，必須嚴(yán) 格按規(guī)定的格式、欄目及所列標(biāo)題如實(shí)、全面填寫。青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)提名書 紙質(zhì)版內(nèi)容應(yīng)與電子版提名書相關(guān)內(nèi)容完全一致，提名書主件和附件裝訂成冊(cè)，A4規(guī)格紙張，打印方式單雙面不限，豎向左側(cè)裝訂，以“一、被 提名人(組織)基本情況”作為首頁(yè)，請(qǐng)勿另加封面。1 姓名：必須填寫中文和英文姓名，非英語(yǔ)國(guó)家還應(yīng)填寫母語(yǔ)姓名，中、英文譯名應(yīng) 用慣用譯名。2 從事工作及專業(yè)：從事工作所屬的行業(yè)、技術(shù)領(lǐng)域及專業(yè)，已離任的應(yīng)填寫離任前 從事的工作及專業(yè)。3 本國(guó)工作單位：已離任的應(yīng)填寫離任前工作單位，并注明已離任。4專家簡(jiǎn)歷或組織簡(jiǎn)介：用中、英兩種文字打印，可增加附頁(yè)。5主

5、要貢獻(xiàn)：應(yīng)詳細(xì)寫出被提名的專家或組織在同在青的中國(guó)公民和組織合作進(jìn)行科 學(xué)研究、技術(shù)開發(fā)；向在青的中國(guó)公民和組織傳授先進(jìn)科學(xué)或技術(shù)、培養(yǎng)人才，促進(jìn)國(guó)際 的科學(xué)技術(shù)交流所做出的主要貢獻(xiàn)。用中、英兩種文字打印，可增加附頁(yè)。6 附件(1) 技術(shù)評(píng)價(jià)證明：同在青的中國(guó)公民和組織進(jìn)行合作研究、開發(fā)的，應(yīng)提供技術(shù)評(píng)價(jià)證明，如合作論文(論著)發(fā)表情況、合作論文(論著)被引用情況、共同發(fā)明所取得的發(fā)明 專利證書、由我省法定檢測(cè)部門出具的技術(shù)檢測(cè)報(bào)告、我省有關(guān)業(yè)務(wù)職能部門出具的Ik審批證明、通過組織和主持評(píng)價(jià)單位經(jīng)采用函審或會(huì)議評(píng)價(jià)形式對(duì)合作完成的項(xiàng)目所 做出的評(píng)價(jià)意見等。(2) 培訓(xùn)情況證明：向在青的中國(guó)公民或組織傳授先進(jìn)技術(shù)、培養(yǎng)人才的應(yīng)由接受培訓(xùn)的 單位提供本單位受訓(xùn)科技人員情況的證明。(3) 設(shè)備及應(yīng)用證明：提供先進(jìn)設(shè)備的應(yīng)由合作單位提供設(shè)備使用情況的證明。(4) 社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益證明：指合作單位在科研或推廣應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)的過程中，對(duì)所