新版18項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、精選范文、公文、論文、和其他應(yīng)用文檔，如需本文，請(qǐng)下載新版18項(xiàng)醫(yī)療核心制度目錄首診負(fù)責(zé)制度-.-三級(jí)醫(yī)師查房制度 -.2 -會(huì)診制度-.4 -分級(jí)護(hù)理制度-.6 -值班和交接接班制度 -11-疑難病例討論制度-12 -急危重患者搶救制度 -13 -術(shù)前討論制度-14 -死亡病例討論制度 -15 -查對(duì)制度-15 -手術(shù)安全核查制度 -18 -手術(shù)分級(jí)管理制度 -20 -新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 -22 -危急值報(bào)告制度-23 -病歷管理制度 -30 -抗菌藥物分級(jí)管理制度-31 -臨床用血審核制度-37 -信息安全管理制度 -38 -首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，

2、首診醫(yī)師 對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢 查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處 理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī) 師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及 需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。 如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)政科/院總值班組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī) 師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所

3、限，需轉(zhuǎn)院者， 首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相 關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任 何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、臨床科室和病區(qū)建立三級(jí)醫(yī)師診治體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副 主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、對(duì)急、危、重患者，住院醫(yī)師和值班醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化 并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)

4、師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查 患者。四、 患者住院30分鐘內(nèi)有醫(yī)師診查，急診住院患者立即診查。對(duì)新 入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查看和診療患者，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、診療組無主治醫(yī)師或住院醫(yī)師，由上一級(jí)醫(yī)師代行查房職責(zé)； 病區(qū)無主任（副主任）醫(yī)師，由科主任代行上級(jí)醫(yī)師查房。六、 查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢 查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目 前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做

5、必要的檢查和病情分析，提出診治意見，并做出明確的指示。每次查房 后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之 內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。七、查房內(nèi)容：（一）住院醫(yī)師查房：要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。重點(diǎn)查看急、 危、重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)查看病情穩(wěn)定的 一般患者；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī) 師檢查患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療 意見；開具和核對(duì)當(dāng)天的醫(yī)囑并確定執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、 次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者

6、對(duì)治療、 護(hù)理、生活等方面的意見。（二）主治醫(yī)師查房：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進(jìn)行全 面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要求對(duì)新入院、急、 危、重、診斷未明確及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取 住院醫(yī)師和護(hù)士的意見，決定手術(shù)及檢查治療；傾聽患者的陳述，進(jìn)行 醫(yī)患溝通和醫(yī)療告知；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師 病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確記錄；了解患者病情變 化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見。（三）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房：應(yīng)有主治醫(yī)師、住 院醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、危 重患者的診斷、診療計(jì)劃；決

7、定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽取 醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師 對(duì)“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。八、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、職稱、補(bǔ)充的病 史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師的查房記錄每周不少于2次，其中主任（副主任）醫(yī)師查房記錄每周不少于 1次， 主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院 24小時(shí)內(nèi)完成。由下級(jí)醫(yī)師書寫的查 房記錄，在標(biāo)題中顯示上級(jí)查房醫(yī)師的姓名和職稱，記錄中有查房指示， 上級(jí)醫(yī)師簽名并確認(rèn)； 由上級(jí)醫(yī)師本人書寫的查房記

8、錄，簽名時(shí)須有職 稱顯示。會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、 院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。二、急診會(huì)診：可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會(huì)診也應(yīng)及時(shí)書寫會(huì)診單，以便會(huì)診醫(yī)師簽署會(huì)診意見（應(yīng)注明時(shí)間，具體到分鐘），并作為醫(yī) 療責(zé)任的依據(jù)。三、科內(nèi)會(huì)診：原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì) 本科疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科 研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或副主任負(fù)責(zé)組織 和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。 通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員

9、的業(yè)務(wù)水平。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診申請(qǐng)單， 寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派單獨(dú)執(zhí)業(yè)滿三年的住院醫(yī)師及以上職稱人員進(jìn)行會(huì)診（夜間會(huì)診除外）。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診 后填寫會(huì)診記錄。對(duì)病情允許能自由活動(dòng)、需要特殊檢查器械或特殊 檢查場(chǎng)所的患者，尤其是眼科、耳鼻喉科等科室的患者，可由提出會(huì) 診的科室事先與應(yīng)邀科室協(xié)商好，并指定專人攜帶病歷陪同患者到相 關(guān)科室會(huì)診。五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共 衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊

10、患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì) 診由科主任提出，并將會(huì)診患者的病情摘要、會(huì)診目的和邀請(qǐng)人員報(bào) 醫(yī)政科，由醫(yī)政科通知相關(guān)科室人員參加。會(huì)診由醫(yī)政科或申請(qǐng)科室 主任主持。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程 記錄。六、院外會(huì)診：本院診治有困難的疑難危重病例，或因開展新的 技術(shù)項(xiàng)目，或因家屬要求，需要院外醫(yī)師來院指導(dǎo)診療技術(shù)操作的。 由科主任提出，主管醫(yī)師按規(guī)定書寫會(huì)診單，書面報(bào)醫(yī)政科批準(zhǔn)后， 與被邀請(qǐng)單位聯(lián)系，確定會(huì)診事宜。主管醫(yī)師按規(guī)定書寫相關(guān)記錄。七、遠(yuǎn)程會(huì)診：本院診治有困難的疑難危重病例，或因家屬要求， 需申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診的，由科主任提出，報(bào)信息科聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，安排遠(yuǎn) 程會(huì)診事宜，主管醫(yī)師按規(guī)定書寫相關(guān)記錄。八、本院醫(yī)師外出會(huì)診：1、我院醫(yī)師外出會(huì)診必須經(jīng)我院醫(yī)政科批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì) 診。2、邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向我院發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函，內(nèi)容包 括擬邀請(qǐng)醫(yī)師或邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職稱、會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)和費(fèi)用 等情況，加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，并附擬會(huì)診患者病歷摘要。由醫(yī)政 科協(xié)調(diào)會(huì)診事宜。3、在會(huì)診過程中發(fā)生的意外情況（包括路途中人身安全、醫(yī)療 糾紛或醫(yī)