混合痔診療方案

1、痔（混合痔）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病 證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （ZY/T001.7-94） 。中醫(yī)病名：痔（1）癥狀： 間歇性便血：特點(diǎn)為便時(shí)滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便 相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。 脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托 回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時(shí)都可能脫 出。 肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢 出。（ 2）體征：肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì) 柔軟，多位于 3、 7、 11 點(diǎn)處。具備以上第（2）項(xiàng)加第（1）項(xiàng)中的或，診斷即

2、可成立。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照 2006 年中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸肛門外 科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會且肛腸分會和中圍中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸分會 聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊 （肛管血管墊 ） 的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的 病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、 血流瘀滯、 血栓形成或組織增 生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲 張性和炎性外痔 4 類；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。（ 1）臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。I度：

3、便時(shí)帶血、 滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。H度：常有便血；排便時(shí)有 痔脫出，便后可自行還納。皿度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。W度：可有便血；痔持續(xù)脫出 或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢 或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛?；旌现蹋褐饕R床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在， 嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn) 為環(huán)狀痔脫出。（2）檢查方法 肛門視診：檢查有無內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、 血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大 小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。 肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I

4、、H度內(nèi)痔指檢時(shí)多無異 常；對反復(fù)脫出的皿、W度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可觸及齒狀線上的纖維化 痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。 肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜 有無出血、水腫、糜爛等。 大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。 全結(jié)腸鏡檢查： 以便血就診者、 有消化道腫瘤家族史或本人有息 肉病史者、年齡超過 50 歲者、大便隱血試驗(yàn)陽性以及缺鐵性貧血的 痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。（二）證候診斷1風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘 結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。2濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，

5、 肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。3氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛， 甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦 細(xì)澀。4脾虛氣陷證：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。 便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便 溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。二、治療方案（一） 手術(shù)治療：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)1適應(yīng)癥：非環(huán)狀混合痔反復(fù)出血、脫垂、疼痛，經(jīng)非手術(shù)治 療無效，影響正常工作和生活者。2術(shù)前準(zhǔn)備（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎 功能、乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒及艾滋病檢測、胸部 X 線片、肛門鏡檢 查、心電圖，必要時(shí)可

6、行腹部超聲及結(jié)腸鏡檢查。（2）局麻患者可以不禁食， 采用其他麻醉須術(shù)前禁食 4 小時(shí)以上。（3）術(shù)前局部備皮，排空直腸。4）填寫手術(shù)知情同意書 3手術(shù)方法：（1） 麻醉選擇：一般采用局麻，必要時(shí)可采用腰俞麻醉、腰麻等麻 醉方法。（2） 操作方法：麻醉滿意后，適當(dāng)擴(kuò)肛，指診及肛門鏡全面檢查 肛門情況， 根據(jù)痔體大小及分布合理選擇手術(shù)切口， 彎鉗提起外痔基 底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線上 0.5cm，做梭形切口，大彎 鉗提起并鉗災(zāi)對應(yīng)部位內(nèi)痔， 7 號線結(jié)扎內(nèi)痔組織。多個(gè)手術(shù)切口者 需注意保留切口間的肛門皮橋，修剪手術(shù)切口，結(jié)扎止血，油紗條納 肛，加壓包扎固定。4術(shù)后常規(guī)處理（1）依據(jù)相關(guān)麻

7、醉情況處理。（ 2）無需禁食，但忌辛辣炙煿之品。（3）術(shù)后當(dāng)日注意出血情況和小便情況，活動出血應(yīng)及時(shí)處理，術(shù) 后 8 小時(shí)未排小便應(yīng)采取措施。（ 4）酌用潤腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。（5）酌用抗生素預(yù)防感染。6）便后坐浴，換藥，可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床（坐式） 、智能肛周熏洗儀。（7）觀察傷口情況，術(shù)后 l 周，應(yīng)注意肛門功能情況，灃意有無肛 門狹窄。（二）中藥坐浴熏洗術(shù)后首次排便之后，辨證選用以清熱利濕、消腫止痛為主的中藥 坐浴熏洗，利于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血水腫、疼痛。推薦處方：蒲公英、生側(cè)柏葉、花椒、苦參、芒硝、蒼術(shù)、生地榆、 防風(fēng)、黃柏、赤芍、生甘草、五倍子。上藥煎

8、取藥液，于排便后坐浴熏洗。（三）辨證選擇口服湯劑或中成藥1. 風(fēng)熱腸燥證治法：清熱祛風(fēng)，涼血止血推薦方藥：涼血地黃湯加減，鮮生地、炒枳殼、當(dāng)歸、荊芥炭、 地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃（后下）。2. 濕熱下注證治法：清熱利濕，涼血止血推薦方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減，龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、木通、生地黃、當(dāng)歸、梔子、黃芩、地榆炭、槐花、甘草。3. 氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛推薦方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減， 生地黃、桃仁、紅花、 赤芍、乳香、沒藥、當(dāng)歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術(shù)、甘草。4. 脾虛氣陷證治法：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減，潞黨參、黃芪、

9、炒白術(shù)、升麻、柴 胡、淮山藥、白芍、當(dāng)歸、熟地、黃精、甘草。中成藥：術(shù)后便血可選用六味消痔片、 地榆槐角丸、 云南白藥膠囊等涼血止血。術(shù)后大便干燥可選用：麻仁潤腸丸、麻仁軟膠囊等潤腸通便。（四）中藥外敷或中藥紗條換藥1. 術(shù)后可選用活血生肌中藥紗條換藥，每日一次。2. 術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用高滲鹽水紗條或清熱消腫、活血止痛中 藥外敷，以消腫止痛（五）中藥塞藥法 便后或睡前或換藥時(shí)選用栓劑納肛，如：普濟(jì)痔瘡栓、化痔栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓等。（六）護(hù)理：辨證施護(hù)1. 實(shí)證：風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血淤型 病室室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過厚。 有汗出者用溫?zé)崦聿粮珊挂海?汗退后及時(shí)更換衣被， 避免對流風(fēng)

10、。宜臥床休息，避免勞倦。 對于急躁易怒者要注意調(diào)暢情志，要鼓勵和安慰患者應(yīng)靜心調(diào)養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，講解氣滯化火會導(dǎo)致病情加重的道理。飲食以清淡易消化食品如：雪梨、蓮藕、荸薺、甘蔗、百合、銀 耳、花生、蜂蜜等清熱化火之品。夏季暑多夾濕， 濕熱中阻，因此，有惡心嘔吐泄瀉者宜少量多餐， 避免辛辣刺激性食品，忌煙酒?？诜兴幰似珱觥?. 虛癥：脾虛氣陷病室宜保溫，空氣宜流通，注意隨天氣變化增減衣被患者情緒易低落情志不暢， 護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)心愛護(hù)患者， 使其保持 樂觀向上的情緒。飲食予以甘溫補(bǔ)氣作用的食品，如牛肉，魚肉，蛋類，山藥，扁 豆，豆制品等。中藥宜溫?zé)岱笮菹⑵?。三、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù) 95% 顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)75% 有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)30%未愈：癥狀體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù) <30%。（二）評價(jià)方法：療效指數(shù)計(jì)算公式 （尼莫地平法） ： （治療前積分 - 治療后積分）/ 治療前積分 *100%。癥狀分級量化評分標(biāo)準(zhǔn)：便血正常0分輕度2分帶血中度4分滴血重度6分射血墜痛正常0分輕度2分下墜為主中度4分墜脹，有輕度疼痛重度6分疼痛較重 2脫垂正常0分輕度1分能復(fù)位痔粘膜正常0分