護(hù)理查房(骨髓增殖性疾病)

1、1 / 7 xx 市中心醫(yī)院護(hù)理查房記錄組織查房：護(hù)理部科室護(hù)理單元查房類型：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房 行政查房查房對象：科內(nèi)護(hù)士輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士查房形式：床邊示教室查房方法：預(yù)告式隨機(jī)其他科別血液腫瘤日期2014-04-24 主查人王榮職稱護(hù)士管床護(hù)士杜彩麗床號27 xxx 滇軍住院號069332 診斷骨髓增殖性疾病參加者記錄者王榮查房內(nèi)容骨髓增殖性疾病護(hù)士長陳艷麗 : 今天我們結(jié)合 27 床 x 滇軍的病情 ,討論一下骨髓增殖性疾病的護(hù)理常規(guī)與護(hù)理措施。首先請責(zé)任護(hù)士杜彩麗介紹病情，然后由主查人介紹一下護(hù)理要點(diǎn)，最后請大家共同討論一下骨髓增殖性疾病如何防治與護(hù)理。責(zé)任護(hù)士杜彩麗 ：患者 x 滇軍，

2、1、患者中年男性，既往有“痛風(fēng)”、“經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后”病史。2、主因“乏力、腹脹 2年余，加重伴雙下肢水腫3月，發(fā)熱 5天”入院。2 / 7 3、患者曾于 xx省千xx醫(yī)院與多家醫(yī)院血液科就診， 考慮患者骨髓增殖性腫瘤診斷明確，存在骨髓纖維化，但尚不能排除慢性髓細(xì)胞白血病，特別是費(fèi)城染色體陰性的慢性髓細(xì)胞白血病繼發(fā)骨髓纖維化可能。4、3月前，患者自覺乏力、腹脹癥狀再次加重，伴胸悶、喘憋，伴納差，就診于我院消化內(nèi)科，后轉(zhuǎn)入血液腫瘤病房。因患者與家屬暫未同意復(fù)查骨髓穿刺，遂給予羥基脲降低細(xì)胞負(fù)荷與對癥支持等治療。5、5天前，患者出現(xiàn)發(fā)熱與呼吸系統(tǒng)感染癥狀，抗感染與化痰治療后癥狀好轉(zhuǎn)，輔助檢

3、查：血常規(guī)（ 2014-1-20）：白細(xì)胞11.56*109/l，中性粒細(xì)胞7.56*109/l， 血紅蛋白101g/l ， 血小板251*109/l； 凝血（2014-1-20） ：aptt 42.4s ，d-dimer 8.08mg/l，fib 1.82g/l；生化（ 2014-1-20）：谷丙酰轉(zhuǎn)肽酶144.3iu/l，白蛋白 29.6g/l，血鉀4.2mmol/l，膽紅素未見異常，腎功能未見異常；痰涂片（2014-1-20）：查到真菌孢子與菌絲；口腔粘滑球菌+，白色念珠菌 +。給予氟康唑漱口。護(hù)士長陳艷麗 ：聽完杜彩麗護(hù)士的主要介紹我們已經(jīng)對x滇軍患者的病情與治療有了了解，我們請王榮護(hù)

4、士去床邊查體。護(hù)士王榮 ：查體： t36.4 p78 次/ 分r 19 次/ 分bp105/62 mmhg 中年男性，發(fā)育正常，惡液質(zhì)，神志清，精神差，慢性肝病貌，貧血貌，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，左上肢與腹壁可見散在淤斑，淺表淋巴結(jié)未觸與腫大，肝掌（），面部毛細(xì)血管擴(kuò)x，頸部蜘蛛痣，頭顱無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm ，對光反射正常，耳鼻無異常，口唇無紫紺，咽無充血，頸無抵抗感，雙側(cè)甲狀腺未觸與腫大，氣管居中。3 / 7 胸廓對稱，胸骨無壓痛。雙下肺呼吸音減低，以右下肺為著，未聞與明顯干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心率96 次/ 分，律不齊，可聞與早

5、搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞與病理性雜音。蛙狀腹，腹壁靜脈顯露，無明顯壓痛與反跳痛，肝臟劍下4cm ，肋下6m ，質(zhì)硬，表面光滑，無明顯觸痛，脾肋下平臍，質(zhì)韌，觸痛，murphy征陰性，液波震顫（ +），肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音正常。雙下肢輕度可凹性水腫。四肢、脊柱無畸形,各關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限。四肢肌力，肌x力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。撲翼樣震顫陰性。我們有請王閩護(hù)士給我們介紹一下骨髓增殖性疾病的病因吧王閩護(hù)士：引起骨髓增殖性疾病的原因是一組造血干細(xì)胞腫瘤增生性疾病，在骨髓細(xì)胞普遍增生的基礎(chǔ)上有一個(gè)系列細(xì)胞尤其突出，呈持續(xù)不斷的過度增殖。臨床上根據(jù)增生為主細(xì)胞系列的不同分為4 種：以紅細(xì)胞系增生為

6、主者稱真性紅細(xì)胞增多癥。以粒細(xì)胞系增生為主者稱慢性粒細(xì)胞性白血病(cml ）。以巨核細(xì)胞系增生為主者稱原發(fā)性血小板增多癥。以原纖維細(xì)胞增生為主者稱原發(fā)性骨髓纖維化癥。本組疾病原因未明，多見于中老年人.聽完王閩護(hù)士的介紹請x 亞男護(hù)士給我們介紹一下臨床表現(xiàn)。護(hù)士 x 亞男：（1）一般癥狀：發(fā)作隱潛，癥狀多變，有時(shí)可無明顯自覺癥狀，僅于體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，或疲乏無力，頭暈，眩暈。（2）多血癥狀：如頭痛，頭脹，眼花，耳鳴和手足發(fā)麻。 半數(shù)可伴高血壓， 少數(shù)可有靜脈栓塞和腦出血。 （3）出血癥狀：皮膚瘀斑，鼻衄和齒衄出血較常見，還有顱內(nèi)，子宮，腸道出血與創(chuàng)傷，術(shù)后大出血等。除以上癥狀外，常兼有肢端動(dòng)脈痙攣

7、與腸胃道癥狀如腹脹、4 / 7 噯氣、便秘或汗出增多，體重減輕等癥狀。（4）肝脾腫大：約 75% 患者有輕至中度脾腫大，質(zhì)較硬； 1/31/2有肝腫大。（ 5）皮膚粘膜呈暗紅色，以口唇、鼻尖、耳垂、手掌和眼結(jié)膜最為明顯，外觀如酒醉狀請王依蘭護(hù)士給我們介紹一下并發(fā)癥與護(hù)理診斷護(hù)士王依蘭 ：并發(fā)癥 ：1 、合并骨髓纖維化近 50% 的 mds 患者骨髓中有輕中度網(wǎng)狀纖維增多，其中： 10% 15% 的患者有明顯纖維化。與原發(fā)性骨髓纖維化癥不同的是， mds 合并骨髓纖維化者外周血常全血細(xì)胞減少，異形和破碎紅細(xì)胞較少見 ;骨髓常示明顯三系發(fā)育異常，膠原纖維形成十分少見。 而且常無肝脾腫大。 mds

8、合并骨髓纖維化可見于各個(gè)亞型，有作者認(rèn)為是提示不良預(yù)后的因素之一。另有一種罕見的情況，稱為急性骨髓增生異常伴有骨髓纖維化(acutemyelodysplasia with myelofibrosis，ammf) ?；颊呒毙云鸩。?有貧血、出血、感染等癥狀和體征，無肝脾腫大。外周血中全血細(xì)胞減少，成熟紅細(xì)胞形態(tài)改變較輕，僅有少數(shù)破碎紅細(xì)胞，偶可見到原始細(xì)胞、不成熟粒細(xì)胞或有核紅細(xì)胞。骨髓組織切片造血組織面積增大，三系造血細(xì)胞發(fā)育異常，明顯纖維化。巨核細(xì)胞增多而且形態(tài)異常十分突出。原始細(xì)胞中度增多， 但不形成大的片、 簇。少數(shù)情況下有局灶性粗膠原纖維沉積和局灶性成骨活動(dòng)增加?；颊卟∏閮措U(xiǎn)，常于數(shù)月

9、內(nèi)死于骨髓衰竭或轉(zhuǎn)化為白血病。2、合并骨髓增生低下約 10% 15% 的 mds 患者在診斷時(shí)骨髓涂片示有核細(xì)胞明顯減少，骨髓組織切片中造血組織面積縮小(60 歲以下患者造血組織面積30% ，60 歲以上患者 20%) 。有一些作者將這種情況稱為增生低下型mds (hypoplastic或 hypocellular mds)，并認(rèn)為是 mds 的一個(gè)特殊亞型。事實(shí)上5 / 7 這種情況很難與再生障礙性貧血鑒別。以下各種發(fā)現(xiàn)有助于成立mds 合并骨髓增生低下的診斷：血片中能見到發(fā)育異常的中性粒細(xì)胞或、型原始細(xì)胞;骨髓涂片中能見到發(fā)育異常的粒、紅系細(xì)胞，能見到、型原始細(xì)胞，特別是小巨核細(xì)胞 ;骨髓

10、切片中能見到小巨核細(xì)胞，早期粒系細(xì)胞相對多見或alip( ) ，網(wǎng)狀纖維增多 ;骨髓細(xì)胞有 mds 常見的克隆性染色體異常;能證明單克隆造血。有作者認(rèn)為mds 合并骨髓增生低下與重型再生障礙性貧血兩者都是免疫性骨髓抑制的結(jié)果，只是程度有所不同。都可采用免疫抑制治療。3、并發(fā)免疫性疾病近年來關(guān)于 mds 并發(fā)免疫性疾病的報(bào)道日漸增多。免疫性疾病可發(fā)生于 mds 診斷之前、之后或同時(shí)。enright等分析 221 例 mds 患者，并發(fā)免疫性疾病者30 例，占 13 、6%。另有 10 例臨床無免疫性疾病表現(xiàn)， 但有免疫性疾病的血清學(xué)異常。已報(bào)道并發(fā)于mds 的免疫性疾病有皮膚性或系統(tǒng)性血管炎、風(fēng)

11、濕性骨關(guān)節(jié)炎、炎性腸病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、急性發(fā)熱性中性粒細(xì)胞性皮炎 (afnd ，或稱 sweets 綜合征 )、壞死性脂膜炎、橋本甲狀腺炎、干燥綜合征(舍格倫綜合征 )、風(fēng)濕性多肌痛，等等。免疫性疾病可并發(fā)于mds 各個(gè)亞型，但較多并發(fā)于有克隆性和復(fù)雜染色體異常者。mds 并發(fā)某些免疫性疾病 (如sweets 綜合征)時(shí)，病情常迅速惡化或在短期內(nèi)轉(zhuǎn)白。免疫抑制治療對部分患者可控制病情，改善血液學(xué)異常。4、最常見的并發(fā)癥為感染、發(fā)熱主要是肺部感染、貧血、嚴(yán)重者可并發(fā)貧血性心臟病。出血主要見于皮膚、黏膜與內(nèi)臟出血、關(guān)節(jié)疼痛等。急性白血病mds中 ra,ras 型演變?yōu)榧毙运杓?xì)胞白血病的發(fā)生率約為

12、13% ，此組病例生存期達(dá)50 個(gè)月;mds 中 raeb 與 cmml 組中則有 35% 40% 演變?yōu)榧毙运杓?xì)胞白血病，中位生存期僅14 16 個(gè)月，raeb-t 演變位急性白血病，中位生存期為三6 / 7 個(gè)月。約 20% 的 mds 患者有出血表現(xiàn)，常見于皮膚，呼吸道，消化道等，也有顱內(nèi)出血者。護(hù)理診斷 ：1、有感染的危險(xiǎn)與營養(yǎng)不良，貧血、細(xì)胞免疫缺陷有關(guān)2、活動(dòng)無耐力與水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)3、體液過多與肝功能減退引起的低蛋白血癥，抗利尿激素增多與門靜脈高壓有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營養(yǎng)不良、水腫，長期臥床有關(guān)護(hù)士王榮 ：請王軒軒護(hù)士給我們介紹一下護(hù)理措施。護(hù)士王軒軒 ：（

13、一）一般護(hù)理（1）環(huán)境與休息：保持環(huán)境清潔、安靜、光線柔和，維持病室合適的溫度和濕度，使病人能充分休息。（2）飲食護(hù)理：給予低鹽或無鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、高維生素，同時(shí)應(yīng)攝入清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物。避免粗纖維食物。（3）皮膚護(hù)理：要與時(shí)換洗衣物和床鋪。內(nèi)衣褲應(yīng)為吸汗且透氣性好的棉質(zhì)，且應(yīng)寬松、干凈。定期做好皮膚的清潔。長期臥床，活動(dòng)能力受限，局部受壓致血循環(huán)障礙者，應(yīng)使用氣墊床。（二）病情觀察密切監(jiān)測生命體征（三）用藥護(hù)理向病人解釋有關(guān)藥物的作用、用法、療程與其副作用；強(qiáng)調(diào)必須按時(shí)、按量用藥，不可擅自換、減、停藥。（四）心理護(hù)理鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受。向病人解釋此征的起因和預(yù)后，以減輕其緊 x、恐懼等不良心理反應(yīng)。（五