上海市食品衛(wèi)生許可證申請書(適用于保健食品,其他食品生產(chǎn))

1、滬食證字第號上海市食品衛(wèi)生許可證申請書（適用于保健食品、其他食品生產(chǎn)）名稱地址電話郵編上海市食品藥品監(jiān)督管理局制填寫申請書須知1、本中請書應用鋼筆（或水筆）填寫，字跡清楚內(nèi)容準確；2、本中請書中報內(nèi)容應完整、清楚、不得涂改；3、申請h期應填寫遞交本申請書及全部資料的日期；4、中請表屮“”的內(nèi)容內(nèi)應根據(jù)中請內(nèi)容或?qū)嶋H情況在相應的內(nèi)打“丿”；5、笫4頁生產(chǎn)場地面積及主要衛(wèi)生設施中主要設備設施內(nèi)填寫生產(chǎn)用設備設施、空氣和水的 凈化設備設施、工用具清洗消毒及其它衛(wèi)生設施；6、所附資料應符合如下要求：（1）所附資料應用和中請表大小相同的a4紙打印或復印，不得使用傳真件，外文資料應有中 文譯文，并將所附資

2、料整理裝訂，申請人應簽章；（2）法定代表人（或負責人、業(yè)主）相關證明：是指工商營業(yè)執(zhí)照或者工商行政部門的企 業(yè)名稱預先核準通知書、法定代表人資質(zhì)證明或者街道勞動保障事務所出具的同意非正規(guī)就業(yè) 證明以及身份證明；（3）委托代理人資格證明：是指法定代表人（或負責人、業(yè)主）委托書（委托中請辦理的應 提供）;（4）生產(chǎn)經(jīng)營活動的場所和設備布局、衛(wèi)生設施等示意圖：示意圖上必須標明用途、而積、 尺寸、人流物流、設備設施位置等情況，并標明顯示比例；（5）經(jīng)營場所場地合法使用的有關證明：主要包括自有房屋的產(chǎn)權證明；租用房屋、場 地的租賃合同；使用權房屋的房管部門許可使用證明及冇關房、地產(chǎn)證明；農(nóng)村居民自冇房屋

3、 的由區(qū)（縣）政府指定機構出具的能夠證明中請人擁有該房屋便用權的證明文件。房屋場地性質(zhì)應 為營業(yè)用；（6）產(chǎn)品配方：包括產(chǎn)品配方的組成及用量，應注明計量單位或配比；（7）產(chǎn)品工藝流程：需提供文字說明及工藝流程，內(nèi)容包插產(chǎn)品包裝材料的處理、各組分的 制備、成品加工過程及主要技術條件（注明加入原料的步驟，有消毒工藝的應注明消毒方法、時間、 溫度）；（8）產(chǎn)品包裝形式：列清內(nèi)外包裝材料、包裝形式和包裝規(guī)格，并提供內(nèi)包裝材料的生產(chǎn)企 業(yè)的有效衛(wèi)生許可證或衛(wèi)生審查批件；（9）標簽、說明書樣張應與實際產(chǎn)品標簽、說明書內(nèi)容相符合，保健食品的標簽、說明書應 與保健食品批準證書載明的內(nèi)容相一致；（10）委托生產(chǎn)

4、加工產(chǎn)品的委托合同：產(chǎn)品系受委托加工的，還應提供委托加工單位的工商營 業(yè)執(zhí)照及衛(wèi)生許可證復印件、冇效的委托加工合同（包括受委托方生產(chǎn)該產(chǎn)品的衛(wèi)生質(zhì)量控制要求、 生產(chǎn)種類及數(shù)量、委托生產(chǎn)期限等條款）；（11）生產(chǎn)設備：列清生產(chǎn)設備名稱、設備型號及其設備數(shù)量；（12）產(chǎn)品質(zhì)量標準：應參照國家冇關標準制定企業(yè)標準，企業(yè)標準必須經(jīng)質(zhì)量技術監(jiān)督部門備案。食品生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況單位名稱地址法定代表人負責人業(yè)主是否為有效期屆滿申請延續(xù)是否上級主管部門無，有（具體名稱）從業(yè)人員數(shù)（）人聯(lián)系電話食品衛(wèi)生管理人員負責人姓名，人數(shù)人，專職人，兼職人檢驗人員負責人姓名，人數(shù)人，專職人，兼職人經(jīng)營方式與范圍保健食品生

5、產(chǎn) 劑型固體，液體，特殊，酒類片劑，膠囊劑，丸劑，顆粒劑，散劑，口服液，糖漿液，飲料，益生菌，其他（）凈化車 間級別三十萬級，十萬級，其他（）自行生產(chǎn)：（具體品種）委托加工：（具體品種）其他食品具體品種食品衛(wèi)生責任承諾書上海市食品藥品監(jiān)督管理局本申請人申請食品衛(wèi)生許可證，對于食品藥品監(jiān)管部門告知的內(nèi)容已清楚、全面了解，將認真履行告知的義務，接受食品藥品監(jiān)管部門的監(jiān)督管理，并鄭重作出 如下承諾：1、在食品生產(chǎn)經(jīng)營活動中，自覺遵守食品衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、其他規(guī)范性 文件以及技術標準、規(guī)范的規(guī)定及食晶衛(wèi)生管理的要求。2、建立健全法定代表人責任制，實施食品衛(wèi)生管理員制度，實行從業(yè)人員培訓 上崗制度。

6、3、取得食品衛(wèi)生許可證后必須根據(jù)核準的內(nèi)容從事相關食品生產(chǎn)經(jīng)營活動，不 擅自改變食品生產(chǎn)經(jīng)營方式和擴大食品生產(chǎn)經(jīng)營范圍，不得擅自改動食品生產(chǎn)經(jīng)營 場所布局，不得擅自改變食品生產(chǎn)經(jīng)營場所的用途。4、食品生產(chǎn)經(jīng)營場所符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法等法律、法規(guī)、規(guī)章 和管理規(guī)定的食品衛(wèi)生許可證許可條件。食品生產(chǎn)經(jīng)營場地、設施、設備不用于生 產(chǎn)經(jīng)營非食品。5、建立健全品質(zhì)管理機構，未經(jīng)檢驗的產(chǎn)品或者產(chǎn)品檢驗不合格者不出廠銷售。本申請人保證：如違反了食品衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、標準、規(guī)范、規(guī)范性文件的規(guī)定及食品衛(wèi)生管理的耍求，本申請人將承擔由此產(chǎn)生的法律責任。承諾人(簽章)承諾口期：年生產(chǎn)場地面積及主要衛(wèi)生

7、設施類別名稱間數(shù)面積(m2)名稱間數(shù)面積(m2)原材料倉庫潔具清洗間成品倉庫潔具存放間生檢驗室工器具清洗間更衣室工器具存放間產(chǎn)原料前處理間洗衣房稱量配料間區(qū)生產(chǎn)車間貯存間厶一般生產(chǎn)區(qū)包裝車間計潔凈生產(chǎn)區(qū)緩沖間總計主要設備設施所附資料：1、法定代表人(或負責人、業(yè)主)相關證明、委托代理人資格證明；2、食品經(jīng)營活動的場所和設備布局、生產(chǎn)工藝流程、衛(wèi)生設施等示意圖;3、新建、改建、擴建工程的預防性衛(wèi)生審核資料；4、經(jīng)營場所場地合法使用的有關證明；5、應當提供下列資料：產(chǎn)品原料配方；產(chǎn)品包裝形式；產(chǎn)品工藝流程；標簽、說明書樣張；生產(chǎn)加工設備設施資料；產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量標準；委托生產(chǎn)加工產(chǎn)品的委托合同復印件；衛(wèi)生學評價報告；(10)保健食品生產(chǎn)者還需提供：%1 國家食品藥品監(jiān)督管理局保健食晶批準證書；%1 穩(wěn)定性評價報告；%1 毒理性安全性評價報告；%1 功能學評價報告；%1 功效成分鑒定報告；%1 生產(chǎn)車間空氣潔凈度凈化車間評價報告；%1 gmp審查結果報告；%1 根據(jù)有關規(guī)定或產(chǎn)品特性應提供的其他資料。6、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定或市食品藥品監(jiān)督管理局要求提供的其他資料。本申請單位保證：本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，所提交 的文件、證件及有關證明是真實有效的，復印件與原件是一致可信的。如有不實之 處，本單位愿負相應法律