糖尿病高血糖高滲狀態(tài)實(shí)用教案

1、簡要病史簡要病史定義及相關(guān)知識(shí)定義及相關(guān)知識(shí)治療方法治療方法護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施健康教育健康教育第1頁/共27頁第一頁，共27頁。簡要(jinyo)病史 3333床，張永元，男，7272歲，住院(zh yun)(zh yun)號(hào)：201327376 201327376 （12.1312.13入） 患者因“發(fā)現(xiàn)血糖高1010年、意識(shí)模糊半天”入院?；颊? 1天前出現(xiàn)胸口不適，性質(zhì)不詳，今日傍晚患者家屬發(fā)現(xiàn)患者神志模糊，不伴大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫，送至醫(yī)院路上嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，不含咖啡色樣液體，不伴頭痛、視物模糊，急診監(jiān)測血糖HIHI，為求進(jìn)一步治療收入我科。病程中有四肢麻木，

2、偶有腹瀉，每日3-43-4次，小便量多，無尿頻尿急尿痛，睡眠飲食尚可。第2頁/共27頁第二頁，共27頁。 生命體征：T T：36.3 P36.3 P：8484次/ /分 R R：1818次/ /分 BP BP：168/94mmHg168/94mmHg 專科體檢：雙下肢凹陷性水腫，患者入院墜床跌倒評分3535分。 入院診斷：糖尿病高血糖高滲狀態(tài)(zhungti)(zhungti)、糖尿病、肝功能損害第3頁/共27頁第三頁，共27頁。輔助(fzh)檢查 急診(jzhn)血常規(guī)：白細(xì)胞10.3*109/l ，中性粒細(xì)胞86.2% ，中性粒細(xì)胞8.90*109/l 生化示：K 3.61mmol/l（1

3、2.14復(fù)查鉀3.06mmol/L ）、Na：133mmol/l ，血糖38.86mmol/l ，BUN 10.39mmol/l ，二氧化碳 29.3mmol/l ，谷丙44u/l ，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶 114u/l ，血清總蛋白47.8g/l ，尿A/C示：尿微量白蛋白3980.0mg/l ，尿A/C970.73 第4頁/共27頁第四頁，共27頁。輔助(fzh)檢查 尿常規(guī)：葡萄糖3+;酮體-;尿蛋白3+ 胸部CT：兩側(cè)少量胸腔積液 頭顱CT:1.多發(fā)腔隙性腦梗塞2.腦退行性改變; 腹部CT:1.肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝臟小鈣化2.腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊，請結(jié)合臨床病史并建議隨訪3.兩側(cè)胸腔積液 糖化(t

4、nghu)血紅蛋白：15.80% （12.14）第5頁/共27頁第五頁，共27頁。治療(zhlio) 12.1312.13一級護(hù)理，病重，糖尿病飲食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧prnprn，記24h24h出入量，兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素降糖，一路為常規(guī)補(bǔ)液保護(hù)胃黏膜維持水電紊亂(wnlun)(wnlun) 12.1412.14治療：0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+奧美拉唑40mg QD40mg QD 0.9%NS250ml+ 0.9%NS250ml+谷胱甘肽1.2 QD1.2 QD 口服藥：鋁鎂加混懸液1 1包 tid tid 耐信20mg qn 20mg qn 螺內(nèi)酯20mg b

5、id20mg bid 呋塞米10mg qd 10mg qd 氯化鉀緩釋片1.0 bid1.0 bid 多潘立酮10mg tid 10mg tid 餐前 培哚普利4mg qd4mg qd 胰島素：門冬胰島素+ +甘精 第6頁/共27頁第六頁，共27頁。 定義： 高血糖高滲狀態(tài)(zhungti)是糖尿病急性代謝紊亂的另一種臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特征，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識(shí)障礙和昏迷?！案哐歉邼B狀態(tài)(zhungti)”與以前所稱“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”略有不同，因?yàn)椴糠只颊卟o昏迷，部分患者可伴有酮癥。多見于老年糖尿病患者。 定義定義(dngy)及相及相

6、關(guān)知識(shí)關(guān)知識(shí)第7頁/共27頁第七頁，共27頁。誘因(yuyn) 急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎等應(yīng)激狀態(tài) 使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等藥物 水?dāng)z入不足、失水過多 病程早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或攝入大量含糖飲料(ynlio)可誘發(fā)本病或使病情惡化第8頁/共27頁第八頁，共27頁。臨床表現(xiàn)要點(diǎn)(yodin) 起病緩慢漸進(jìn)，早期口渴、多尿、乏力, , 食欲減退加重，逐步出現(xiàn)明顯的煩渴、多尿，脫水征。 高滲脫水癥狀：煩渴、唇舌干裂、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、尿少、尿閉。血容量不足(bz)(bz)：心跳加速、血壓低甚至于休克、無尿。 神經(jīng)精神癥狀有不同程度的

7、意識(shí)障礙，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，幻覺，失語、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷等癥狀。 多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明顯糖尿病史。第9頁/共27頁第九頁，共27頁。臨床診斷(zhndun)要點(diǎn) 1.1.血糖33.3mmol/L33.3mmol/L 2.2.尿糖強(qiáng)陽性。尿酮陰性或弱陽性。 3.3.血鈉正?；蛟龈撸?50mmol/L150mmol/L），血鉀正?；蚪档?。 4.4.有效血漿滲透壓320mmol/L320mmol/L。計(jì)算公式：有效血漿滲透壓= 2= 2血鈉+ +血鉀（mmol/Lmmol/L） + + 血葡萄糖（mmol/Lmmol/L）。 5.5.血pHpH值或二氧化碳(r yng hu

8、 tn)(r yng hu tn)結(jié)合力正常或偏低，有酸中毒者明顯降低。 6.6.血尿素氮、肌酐因脫水增高。 7.7.白細(xì)胞計(jì)數(shù)因感染或脫水等原因可增高，血紅蛋白升高第10頁/共27頁第十頁，共27頁。治療(zhlio)原則迅速補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲應(yīng)用胰島素糾正水電解質(zhì)代謝(dixi)紊亂消除誘因，積極治療并發(fā)癥第11頁/共27頁第十一頁，共27頁。治療(zhlio)方法 補(bǔ)液：治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 根據(jù)患者體重和失水程度估計(jì)失水量。 開始補(bǔ)液速度宜快（如無心(wxn)(wxn)功能不全）：在1-1-2h2h內(nèi)補(bǔ)生理鹽水1000-2000ml1000-2000ml，第一個(gè)24h24h輸液量一般40

9、00-6000ml4000-6000ml，嚴(yán)重失水者達(dá)6000-8000ml6000-8000ml（先快后慢）。 補(bǔ)液種類：首選生理鹽水，降低患者血滲透壓，血糖降到16.7mmol/l16.7mmol/l時(shí)改為5%GS5%GS加RIRI。 補(bǔ)液途經(jīng)為靜脈輸注和胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)液可以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利。第12頁/共27頁第十二頁，共27頁。 應(yīng)用胰島素： 小劑量胰島素持續(xù)靜滴。靜脈（4 412u12u）/h/h滴注胰島素。 每小時(shí)監(jiān)測(jin c)(jin c)血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。 高滲狀態(tài)得到糾正后，可適當(dāng)進(jìn)食，停止靜脈滴注胰島素，改為皮下注射治療。

10、或恢復(fù)發(fā)病前所用的口服降糖藥。第13頁/共27頁第十三頁，共27頁。 補(bǔ)鉀：體內(nèi)有不同程度失鉀，尿量大于40ml/h40ml/h方可靜脈補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)鉀濃度一般為0.3%0.3%，補(bǔ)鉀劑量一般為3-3-6g/24h6g/24h（注意監(jiān)測血鉀和尿量） 當(dāng)血鉀正常(zhngchng)(zhngchng)時(shí)，可口服氯化鉀數(shù)天，每日2 2次或3 3次 第14頁/共27頁第十四頁，共27頁。第15頁/共27頁第十五頁，共27頁。護(hù)理(hl)診斷及措施 P1.P1.體液(ty)(ty)不足 與糖尿病高血糖高滲，脫水有關(guān) P2.P2.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量有關(guān) P3.P3.潛在并發(fā)癥 低血糖 P4.P4.活

11、動(dòng)無耐力 與四肢麻木、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān) P5.P5.皮膚完整性受損 與低蛋白血癥有關(guān) P6.P6.知識(shí)缺乏 與高齡、信息來源有限有關(guān)第16頁/共27頁第十六頁，共27頁。I1.I1.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，建立兩路靜脈通道，一路為0.9%0.9%生理鹽水加小劑量胰島素降糖, ,血糖降至16.7mmol/L16.7mmol/L改5%GS+RI, 5%GS+RI, 一路為常規(guī)補(bǔ)液糾正水電紊亂I2.I2.嚴(yán)格控制輸液速度，按時(shí)巡視。 I3. I3.心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、意識(shí)的變化，準(zhǔn)確記錄2424小時(shí)出入 量。 I4. I4.觀察(gunch)(gunch)病人的臨床癥狀，觀察(gunch)(gunch)脫水癥狀

12、有無改善。 I5. I5.監(jiān)測并記錄尿糖、血糖、電解質(zhì)、腎功能情況。 O O 患者脫水癥狀有所改善。（12.1412.14） 體液不足體液不足 與糖尿病高血糖高滲，脫水有關(guān)與糖尿病高血糖高滲，脫水有關(guān)P1第17頁/共27頁第十七頁，共27頁。 I1. I1.制定個(gè)性化飲食處方，指導(dǎo)(zhdo)(zhdo)病人合理飲食，給予糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，少食多餐。 I2. I2.為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的進(jìn)餐環(huán)境。 I3. I3.定期測量體重。 O O 患者入院期間包伙，合理三餐，營養(yǎng)失調(diào)癥狀得到改善。 (12.15) (12.15)營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與低于機(jī)體需要量有關(guān)與低于機(jī)體需要量有關(guān)P2第18頁/共2

13、7頁第十八頁，共27頁。 I1. I1.嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化； I2. I2.告知患者低血糖發(fā)生的誘因、癥狀及處理措施，囑患者自帶餅干及糖果； I3. I3.按時(shí)巡視病房，觀察神志、有無出汗情況； I4. I4.嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用胰島素，注意劑量及時(shí)間(shjin)(shjin)要準(zhǔn)確； O O 患者住院期間未發(fā)生低血糖（ 12.17 12.17） 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 低血糖低血糖P3第19頁/共27頁第十九頁，共27頁。 I1.I1.病房(bngfng)(bngfng)保持地面整潔干燥，房間無障礙物，入廁、洗澡、外出檢查時(shí)有專人陪護(hù)，穿防滑鞋等。協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理。 I2.I2.對患者家屬給予安

14、全知識(shí)宣教，囑家屬24h24h陪護(hù)，患者臥床休息時(shí)給予床欄防護(hù)。 3.3.囑病人注意休息，給予防跌倒標(biāo)識(shí)。 O O 患者目前無跌倒墜床事件發(fā)生。 12.17 12.17 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與四肢麻木、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)與四肢麻木、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)P4第20頁/共27頁第二十頁，共27頁。 I1.I1.保持皮膚(p f)(p f)清潔干燥，及時(shí)修剪指甲，避免皮膚(p f)(p f)抓傷。 I2.I2.保持床單位整潔，無渣屑。 I3.I3.避免潮濕、摩擦、尿便等不良刺激 I4. I4.改善全身營養(yǎng)狀況。 I5. I5.指導(dǎo)注意安全，禁止使用熱水袋保暖。 O O 皮膚(p f)(p f)有破潰，但無感染發(fā)

15、生。12.1812.18 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與低蛋白血癥有關(guān)與低蛋白血癥有關(guān)P5第21頁/共27頁第二十一頁，共27頁。 I1. I1.向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，講述的內(nèi)容要深入淺出，盡量使用通俗化語言。 I2. I2.向患者家屬發(fā)放宣傳資料，講解胰島素使用，增加(zngji)(zngji)對疾病的認(rèn)識(shí) I3. I3.讓病人及家屬了解高血糖高滲狀態(tài)的病因、臨床表現(xiàn)，治療方法， 提高病人對治療的依從性，使其積極配合治療。 I4. I4.應(yīng)用胰島素過程中，應(yīng)按時(shí)監(jiān)測血糖變化，以免發(fā)生低血糖。 I5. I5.向病人及家屬介紹治療中藥物的作用及副作用以及用法，按時(shí)按量。O O 患者及家屬對糖

16、尿病知識(shí)基本有所了解（12.1812.18） 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 與高齡、信息來源有限有關(guān)與高齡、信息來源有限有關(guān)P6第22頁/共27頁第二十二頁，共27頁。預(yù)防(yfng)定期自我定期自我(zw)(zw)監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合 理范圍內(nèi)。理范圍內(nèi)。老年人保證足夠飲水。老年人保證足夠飲水。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡。糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測血糖、血糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測血糖、血鈉及滲透壓。鈉及滲透壓。糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)感染等疾病時(shí)保證足夠水分?jǐn)z入保證足夠水分?jǐn)z入第23頁/共27頁第二十三頁，共27頁。健康(jinkng)教育1 1、告知患者不良的飲食習(xí)慣與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展(fzhn)(fzhn)密切相關(guān)，糖尿病的飲食治療應(yīng)該合理控制總熱量、積極平衡各種飲食、勇于消除認(rèn)識(shí)誤區(qū)，飲食控制不是簡單的禁止吃某種食品，而是飲食應(yīng)多樣化。2 2、告知患者堅(jiān)持長期合理用藥，不能隨便改量或