試論定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)?；鸬膶徲嬄窂?/h1>

上傳人：灰***

認證信息

認證類型：機構(gòu)認證

認證主體：寧夏凱米世紀網(wǎng)絡(luò)科技有限公司

IP屬地：寧夏

統(tǒng)一社會信用代碼/組織機構(gòu)代碼

91640100MA774ECW4K

IP屬地：寧夏 上傳時間：2021-11-28 格式：DOCX 頁數(shù)：4 大?。?7.24KB 積分：6 舉報 版權(quán)申訴

1、    試論定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)?；鸬膶徲嬄窂?#160;   王思真摘要：近些年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生保險制度的發(fā)展速度不斷加快，這也就使得現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)出不斷完善的趨勢。定點醫(yī)療機構(gòu)以及公立醫(yī)院在保險基金支付數(shù)額方面，也呈現(xiàn)出不斷攀升的現(xiàn)象，這表明我國醫(yī)療保險制度的保障水平在不斷提升，可是也正因為如此，相關(guān)的職工醫(yī)?；饘徲嫻ぷ鏖_展卻出現(xiàn)了問題。本文首先針對現(xiàn)階段職工醫(yī)保基金使用以及審計問題進行分析，接著提出了未來定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保基金的審計路徑和對策，以期為相關(guān)的醫(yī)保基金審計人員提供參考。關(guān)鍵詞：定點醫(yī)療；機構(gòu)；職工；醫(yī)?；?；審計：f840.328

2、 文獻識別碼：a ：1001-828x（2017）009-0-01根據(jù)醫(yī)療保險部門以及國家的相關(guān)規(guī)定，向各個單位以及個人籌集的，用于職工基本醫(yī)療保險的基金形式。從管理形式來看，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行統(tǒng)一的管理，而費用少部分計入到個人的賬戶當中，大部分用于統(tǒng)籌基金。職工醫(yī)?；鹗乾F(xiàn)階段我國醫(yī)療保險體系構(gòu)成過程中的重要部分，也是直接關(guān)系著職工利益的保險基金形式。近些年來，定點醫(yī)療機構(gòu)的出現(xiàn)，使得職工醫(yī)保基金支出的監(jiān)督效果有所降低，其審計工作的難度也在不斷加大，如何提高定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)?；鸬膶徲嬎匠蔀楝F(xiàn)階段亟待解決的問題。一、現(xiàn)階段職工醫(yī)保基金使用情況及其審計現(xiàn)狀近些年來，有一些定點醫(yī)療機構(gòu)在

3、醫(yī)療工作開展過程當中，違背了誠實守信的原則，通過多種惡劣手段對職工醫(yī)保進行惡意侵占和欺騙，這就使得職工醫(yī)?；鹪趯嶋H使用過程中出現(xiàn)了流失，影響了自身的合法權(quán)益，也形成了現(xiàn)階段職工醫(yī)?；鸬膶徲嬄┒础，F(xiàn)階段醫(yī)?；鸢ǔ擎?zhèn)職工醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作社醫(yī)療保險，這也是社會對職工進行必要保障的關(guān)鍵舉措。首先，虛構(gòu)住院主要是通過收集職工的社會保障卡以及相關(guān)個人信息，進行病歷造假，進而形成虛假住院形式，騙取了大量的醫(yī)?；稹Ｆ浯?，有一些定點醫(yī)療機構(gòu)采用掛床住院的模式，也就是說通過“小病大醫(yī)”的模式，使得職工醫(yī)?；鸨惶兹?。要求參保職工辦理住院手續(xù)，可是卻沒有進入病房接受治療，這一部分開

4、支則由職工自身負責。最后，還有一種比較常見的模式，就是虛增藥費。定點醫(yī)療機構(gòu)通過自有替換藥品的形式，將基本醫(yī)療保險項目之內(nèi)的藥品與保險之外的藥品進行了互換，這樣虛增藥品費用的模式，確實使得職工的醫(yī)?；鹗艿搅饲终肌６?、未來職工醫(yī)保基金的審計對策（一）注重對醫(yī)療費用真實性的關(guān)注1.分析財務(wù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)找線索。分析的數(shù)據(jù)對象是財務(wù)和業(yè)務(wù)兩方面。這樣做的好處是核實疑點和線索。（1）分析財務(wù)數(shù)據(jù)。例如“住院參保職工”的財務(wù)數(shù)據(jù)進行分析并發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的時候，就可以按照這種方法。比如審計人員在審計過程中發(fā)現(xiàn)在這一定點醫(yī)療機構(gòu)中存在一些職工醫(yī)?；饒箐N。這一定點醫(yī)療機構(gòu)存在以免費體檢的名義收集大量參保職工的社會保

5、障卡以及其他證件等，通過一些虛假的方式牟利。審計人員可以從這些經(jīng)常發(fā)生的問題中找到線索，以促進中國定點醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展和進步。（2）審計人員審查業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的過程中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)存在用虛構(gòu)醫(yī)療事實的方法牟利的情況。比如在某一個定點醫(yī)療的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)存在一個時間段、一個單位中的二十個病人都患上了同一種病。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)可以很好地體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)狀態(tài)，仔細審查總會發(fā)現(xiàn)存在的不尋常之處。只有重視這些數(shù)據(jù)細節(jié)，然后利用這些線索制定相關(guān)的解決方案。2.采用隨機抽查的方式進行記錄核實。隨機抽查的方式可以提高審計結(jié)果的準確性。比如在一個定點醫(yī)療機構(gòu)中存在各種各樣的數(shù)據(jù)，因此審計人員可以隨機抽查其中一組或者幾組數(shù)據(jù)。例如審計人

6、員在定點醫(yī)療機構(gòu)中通過身份證等證件信息聯(lián)系與其相關(guān)的人物，發(fā)現(xiàn)相關(guān)的數(shù)據(jù)，比如病人的診療過程和病理檔案。如果存在虛構(gòu)事實的情況，要盡快處理。（二）利用多種手段加強對醫(yī)療費用準確以及合理性的關(guān)注1.采集數(shù)據(jù)并科學(xué)整理。采集的對象是住院參保職工各類信息數(shù)據(jù)。針對這些數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)，使之成為一種中間表的形式，最后采用全面梳理和邏輯判斷的方式完成數(shù)據(jù)的分析整理。例如審計人員在定點醫(yī)療機構(gòu)中會獲得相關(guān)人的住院信息，包括起止日期、起付金支付、結(jié)算方式和金額等信息。這些信息的真實性和準確性都需要進行審查，而通過分析現(xiàn)有的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)其中存在的問題和疑點，方便作出具體的方案。一些定點醫(yī)療機構(gòu)的存在，某一個人存在多次

7、入院多次出院的情況。由于醫(yī)療機構(gòu)的人員非常多，數(shù)據(jù)信息非常多，而且一些信息數(shù)據(jù)整理的時候不注意科學(xué)性導(dǎo)致審查工作的難度提升。所以審計人員要通過科學(xué)整理才會發(fā)現(xiàn)其中問題，并及時做出反應(yīng)。2.采集信息數(shù)據(jù)并列用清單形成形象的對比。在這當中可以對比“醫(yī)療機構(gòu)的每日住院費用清單?！敝饕梢灾匾暋八幤返姆N類、規(guī)格、數(shù)量等”。一旦發(fā)現(xiàn)不一樣的地方，便可以調(diào)出更多的數(shù)據(jù)進行對比分析。這就避免了問題和疑點被大量信息掩蓋的情況。三、結(jié)語注重對職工醫(yī)?；鸬膶徲?，是有效避免現(xiàn)階段定點醫(yī)療機構(gòu)肆意利用職工醫(yī)保進行騙保的關(guān)鍵性舉措，同時也是確保職工醫(yī)?；鸢踩闹匾w現(xiàn)。鑒于此，未來需要不斷提高審計工作的標準，建立完善、嚴密的審計體系，切實發(fā)揮審計的作用，從而確保職工醫(yī)?；鸬靡栽谧畲蟪潭壬习踩?/p>