不確定心電軸概述

1、不確定心電軸概述作者：王晉麗，盧喜烈 解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科心臟 無創(chuàng)檢測中心，北京一、概念不確定心電軸( indeterminate axis )指 QRS 波群的額面平 均心電軸位于 -90° -180°之間，又稱為 無人區(qū)電軸( no man' s land )，西北象限心電軸 ( Northwest quadrant axis )， 極度左偏或右偏心電軸 ( extreme left or right axis deviation ) 等。 1969 年由 Rosenbaum 研究室性期前收縮形態(tài)的分類 時，因位于該區(qū)的人數(shù)很少，首次提出“無人區(qū)電軸”。二、

2、產(chǎn)生機制QRS 心電軸代表心室除極電活動的綜合向量的方向。 當除極 方向改變，例如傳導(dǎo)系統(tǒng)病變或心肌梗死，心電軸也會跟著 改變。正常時，兩側(cè)心室?guī)缀跬瑫r除極，形成兩個主要的向 量，二者的綜合向量方向指向左下方，額面 QRS 的平均心 電軸位于 -30°90°。當心室除極向量指向 -90°- 180°時，意 味著心室除極的綜合向量與正常相反，因而當心電軸不確定 時，除了極少數(shù)為正常變異外， 95% 以上屬于病理心電圖 表現(xiàn)。三、測量 心電軸的測量有多種，但最常用的主要有以下 2 種。1. 象限法水平線代表 I 導(dǎo)聯(lián)，測量心臟從右到左的心電信號。垂直線 代表

3、 aVF 導(dǎo)聯(lián)，測量心臟從上到下的除極信號。 利用 I 和 aVF 導(dǎo)聯(lián)將心電軸分為 4 個象限，可以判斷患者的心電軸屬于第 幾象限（圖 1）。 此方法簡便快速，尤其適用于導(dǎo)聯(lián)較少的 情況下及監(jiān)護室。 例如當 I、aVF 導(dǎo)聯(lián)的 QRS 主波都向下時， 則可確定其心電軸位于不確定區(qū)域的 -90° - 180°。2. 六軸法利用肢體導(dǎo)聯(lián)（I、II和III）和單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián) （aVR、aVL 和 aVF ），可將心電軸細分為 30°較象限法更準確（圖 2）。 除 aVR 導(dǎo)聯(lián)外，其余導(dǎo)聯(lián)位于 -30° +120 °之間。四、臨床 意義1.竇性心律

4、伴不確定心電軸發(fā)生原因主要有2種：左心室病變：患者多有 冠心病、 心肌梗死（圖3），并有臨床及心電圖的其他表現(xiàn)；右心室 病變：常因右室肥厚、右室內(nèi)傳導(dǎo)延緩、右室電位優(yōu)勢等情 況引起，主要見于肺氣腫、老年肺心?。▓D 4）、先心病如嚴 重的肺動脈瓣大量反流（圖 5）等。偶見正常人。 2.心室起 搏及室性異位搏動 心室起搏和室性心動過速的患者可出現(xiàn)不確定心電軸。左室 特發(fā)性室速患者中約 1/2 存在無人區(qū)電軸，其消融靶點均在 左室室間隔的中后基底部。 起搏點位于左室前壁時，多處 于左前分支分布的范圍， 額面 QRS 環(huán)的綜合向量指向左上， 可出現(xiàn)不確定心電軸。源于左室后側(cè)壁、后側(cè)壁基底部的室 性 Q

5、RS 波群也可出現(xiàn)無人區(qū)電軸，說明起源于該區(qū)域的異 位激動引起心室除極順序的改變，可使平均心 電軸方向與 正常相反。因此，無人區(qū)電軸出現(xiàn)的左室起搏部位可能與個 體左前分支和左后分支在該區(qū)域的分布是否占主導(dǎo)地位有 關(guān)，與心室除極的順序有關(guān)。3. 寬 QRS 心動過速的鑒別診斷寬 QRS 心動過速主要包括室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳 導(dǎo)、室性心動過速和旁路前傳的預(yù)激綜合征。心電圖的鑒別 診斷常用標準有 QRS 波群時限，在右束支阻滯時， >140 ms 或左束支阻滯時， >160 ms ；室性融合波；不確定心電軸； 室房分離；胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 波群的同向性；出現(xiàn) Q 波等。 正常生理狀

6、態(tài)下，竇性心律的心電軸多為0° 100 °；合并左束支阻滯時可引起電軸左偏，左偏程度常不超過-90°；合并右束支阻滯時， 可引起電軸右偏， 右偏的程度不會超過 +180° 因此，當 QRS 波額面電軸落入 -90° - 180°之間時，該激動 只能是起源于心室的激動而不是合并束支阻滯的室上性激 動。不確定心電軸診斷室速的特異性幾乎為 100% ，但該標 準對右室室速患者無效， 對左室室速 67% 的患者有效， 33% 的患者不伴有無人區(qū)電軸。4. 房顫伴寬 QRS 波心房顫動合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或預(yù)激綜合征與室性心動過 速的鑒別方法有多種， 包括房顫的基本心率、 QRS 波的形態(tài)、 其前的 RR 間距、 RR 間期的勻齊程度、 寬 QRS 波的偶聯(lián)間 期、其后的類代償間期、同導(dǎo)聯(lián)室性期前收縮的形態(tài)等等。 研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動合并寬 QRS 心動過速且心電軸不確定 時，可以診斷為起源于左室心尖部的室性心動過速，特異性 達