顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)PPT

1、2顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，又稱腦壓。成人在顱縫閉合后，顱腔體積已相對(duì)固定。顱內(nèi)容物包括腦組織（約1400g）、腦脊液（75ml）和血液（75ml），當(dāng)各種原因?qū)е嘛B內(nèi)容物增加體積超過可代償容積后即出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。3l成人松弛狀態(tài)下側(cè)臥位時(shí)腰穿或平臥側(cè)腦室內(nèi)壓力為：成人為613.5mmHg（81.6183.6mmH2O），兒童為36.75mmHg（40.891.8mmH2O）。l 顱內(nèi)壓力超過15mmHg（204mmH2O）為顱內(nèi)高壓。分度：4l(1)腦組織的體積增加，這是由于腦水腫的原因。l(2)顱內(nèi)血容量增加，各種原因引起血液中的二氧化碳蓄積或碳酸血癥，可使腦血管擴(kuò)張，

2、腦血流量急劇增加;丘腦下部、鞍區(qū)或腦干損傷時(shí)，可導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)中樞的功能紊亂，腦血管反應(yīng)性擴(kuò)張，使腦血流量急劇增加。l(3)腦脊液過多，見于各種腦積水。l(4)顱內(nèi)占位性病變，為顱腔內(nèi)額外增加之內(nèi)容物，除病變本身占有一定的顱腔容積外，還可引起病變周圍的腦水腫或腦脊液循環(huán)通路的梗阻，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。 5l1.顱腦損傷，如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、手術(shù)創(chuàng)傷、廣泛性顱骨骨折、顱腦火器傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 l2.顱內(nèi)占位性病變，包括各種癌瘤、膿腫、血腫、肉芽腫、囊腫、腦寄生蟲等。這是顱內(nèi)壓增高最常見的病因。 l3.腦血管疾病，常見疾病為腦梗死、高血壓性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等。6l4

3、.顱內(nèi)炎癥，如各種腦炎、腦膜炎、敗血癥等。 l5.腦缺氧，如多種疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏驟停、一氧化碳中毒及缺氧性腦病等。l6.中毒及代謝失調(diào)，如肝性腦病、酸中毒、鉛中毒、急性水中毒和低血糖等。 l7.假腦瘤綜合征又名良性顱內(nèi)壓增高。l8.先天性異常，如導(dǎo)水管的發(fā)育畸形、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形等，可以造成腦脊液回流受阻，從而繼發(fā)腦積水和顱內(nèi)壓增高;狹顱癥，由于顱腔狹小，限制了腦的正常發(fā)育，也常發(fā)生顱內(nèi)壓增高。7l(1)全身性血管加壓反應(yīng)：當(dāng)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后，為了保持需要的腦血流量（維持腦組織最低代謝所需的血流量正常為32ml/100g.min （正常54-65ml

4、/100g.min），全腦血流量為400ml/min（正常為700-1200ml/min），機(jī)體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，使全身周圍血管收縮，血壓升高，心搏出量增加，以提高腦灌注壓，同時(shí)伴有呼吸節(jié)律減慢，呼吸深度增加。這種以升高動(dòng)脈壓，并伴有心率減慢、心搏出量增加和呼吸節(jié)律減慢加深的三聯(lián)反應(yīng)，即稱為全身性血管加壓反應(yīng)或庫欣(Cushing)反應(yīng)。多見于急性顱腦損傷或急性顱內(nèi)壓增高患者。 8l(2)顱內(nèi)壓力和容積的關(guān)系：由于顱內(nèi)容物的代償作用，外界病理因素的存在并不一定引起顱內(nèi)壓變化，顱內(nèi)容物體積與顱內(nèi)壓力的數(shù)量增加并不呈直線關(guān)系，而是呈指數(shù)關(guān)系。這種關(guān)系也可以用顱內(nèi)的可塑性(plastici

5、ty)與順應(yīng)性(compliance)來表示?？伤苄詠碜燥B腔內(nèi)的軟組織的可塑性與彈性，是單位容積變化所產(chǎn)生的壓力變化，用P/V表示。順應(yīng)性代表顱腔內(nèi)的容積代償功能，是單位顱內(nèi)壓的變化所產(chǎn)生的容積變化，用V/P表示。 9l在顱內(nèi)容物體積增加的早期，有足夠的空間可供調(diào)節(jié)，即順應(yīng)性(代償)較強(qiáng);顱內(nèi)容物體積增加的后期，可供調(diào)節(jié)的空間越來越少，病變擴(kuò)張遇到的阻力愈來愈大，故顱內(nèi)壓急劇增加。通過檢查順應(yīng)性和可塑性，有助于判斷顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重程度。臨床使用的方法如下：腦室引流或腰穿時(shí)放出1ml腦脊液，若壓力下降甚少說明還在代償期內(nèi)，若壓力下降超過40mmH2O (3mmHg)，則提示顱內(nèi)壓力/容積曲線已超

6、過臨界點(diǎn)，即代償功能已消耗殆盡。10l(3)腦疝形成：顱內(nèi)病變尤其是顱內(nèi)占位和損傷，引起顱內(nèi)壓的增高不均勻時(shí)，常使腦組織受壓移位，部分腦組織通過某些解剖上的裂隙移位到壓力較低的部位時(shí)，即為腦疝(brain herniation)。這是顱內(nèi)壓增高最致命的緊急情況。 11l頭痛：這是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間較重，部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。12l嘔吐：當(dāng)頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心、嘔吐。嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯后，有時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕。

7、13l視神經(jīng)盤水腫：這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)盤充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。視神經(jīng)盤水腫的早期視力多無明顯變化，若視神經(jīng)盤水腫長(zhǎng)期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。此時(shí)如果顱內(nèi)壓增高得以解除，視力恢復(fù)也不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。14l意識(shí)障礙、視力減退、復(fù)視、抽搐及去皮質(zhì)強(qiáng)直。有些可表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、易于激怒或哭泣，或情緒淡漠、反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作和思維緩慢等精神癥狀。 l在嬰幼兒患者，頭痛癥狀常不明顯，常出現(xiàn)頭皮靜脈怒張、頭顱增大、囟門擴(kuò)大、骨縫分開、前囟張力增高或隆起。頭部叩診呈“破壺音”(Macewen征)。 15

8、l顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致病情惡化，預(yù)后不良的常見原因之一。ICP 監(jiān)測(cè)是診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法，也是觀察病人病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時(shí)間、指導(dǎo)臨床藥物治療，判斷和改善預(yù)后的重要手段。ICP 監(jiān)測(cè)已經(jīng)被臨床廣泛接受，其方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性兩種。2011年中國(guó)顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)意見：強(qiáng)烈推薦：頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常的急性重型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS 38分）推薦：CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常的急性輕中型顱腦損傷患者（GCS 915分）；急性輕中型顱腦創(chuàng)傷合并全身多發(fā)臟器損傷、休克的患者不推薦：CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常、病情比較穩(wěn)定的輕中型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS 915分）有創(chuàng)（目前臨床測(cè)壓

9、的主要手段）：腰椎穿刺、腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè) 、蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測(cè) 、硬膜下或硬膜外監(jiān)測(cè) 、神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè) 、有創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè)（CEI） 等無創(chuàng)：臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查 、視神經(jīng)鞘直徑（ONSD） 、視網(wǎng)膜靜脈壓或動(dòng)脈壓、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 、閃光視覺誘發(fā)電位、鼓膜移位、前囟測(cè)壓、無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè)、近紅外光譜技術(shù)、數(shù)學(xué)模型 18l1 腰椎穿刺 腰椎穿刺測(cè)定ICP 始于1897 年。該方法簡(jiǎn)便易行，操作方便。但是可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。當(dāng)病情嚴(yán)重或懷疑ICP 極高有形成腦疝的危險(xiǎn)時(shí)，被視為禁忌。當(dāng)顱內(nèi)炎癥使蛛網(wǎng)膜黏連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻時(shí)，腰椎穿刺所測(cè)得的壓力不一定能夠真

10、實(shí)地反映ICP 的變化。l怎么判斷是否存在梗阻？操作：腰椎穿刺后，測(cè)出腦脊液的最初壓力并記錄。用指壓法，壓迫頸靜脈以觀察壓力的變化及變化的速度。壓迫頸靜脈后如果壓力不升則表示穿刺以上的部位有完全梗阻。如果解除壓迫，腦脊液壓力繼續(xù)上升，或不能及時(shí)回落到原來的水平，則表示有部分梗阻。指壓法可分別壓迫左右頸內(nèi)靜脈，或同時(shí)壓迫兩側(cè)頸內(nèi)靜脈，以觀察其壓力變化情況。如頸后伸或向一側(cè)彎時(shí)有梗阻現(xiàn)象，對(duì)診斷頸椎病有特殊的意義。20l2 腦室內(nèi)監(jiān)測(cè) 目前臨床上最常用的方法，是ICP監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。將含有光導(dǎo)纖維探頭的導(dǎo)管放置在側(cè)腦室，另一端連接壓力傳感器測(cè)量。該方法簡(jiǎn)便、直接客觀、測(cè)壓準(zhǔn)確，便于檢測(cè)零點(diǎn)漂移。同時(shí)

11、可以引流腦脊液。l缺點(diǎn) ：當(dāng)ICP 增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時(shí)，腦室穿刺及置管較困難；且置管超過5 d 感染概率大大增加（置管時(shí)間專家共識(shí)推薦7-14天）21l3 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè) 導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器，放置在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。隨壓力變化而移動(dòng)的鏡片光纜使光束折射發(fā)生變化，由纖維光纜傳出信號(hào)測(cè)量。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè)是一種較好的替代腦室內(nèi)置管的方法，感染率較低。l缺點(diǎn)：零點(diǎn)基線的微小漂移；光纜扭曲或者傳感器脫落移位等；且只能反映局部ICP，因?yàn)轱B內(nèi)ICP 并不是均一分布，例如幕上監(jiān)測(cè)可能不能準(zhǔn)確反映幕下ICP。22l 4 蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測(cè) ：顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺

12、栓置于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力可以通過螺栓傳遞到壓力換能器進(jìn)行測(cè)壓。此方法操作簡(jiǎn)便，對(duì)腦組織無明顯影響。 缺點(diǎn)：感染概率較大，螺栓容易松動(dòng)、堵塞而影響測(cè)量結(jié)果。23l5 硬膜下或硬膜外監(jiān)測(cè) 硬膜下監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在開顱手術(shù)時(shí)置入，但是監(jiān)測(cè)結(jié)果不太可靠。因?yàn)楫?dāng)ICP 增高時(shí)，監(jiān)測(cè)的ICP 值往往低于實(shí)際值。硬膜外監(jiān)測(cè)采用微型扣式換能器，將探頭放在硬膜外。該方法不用穿透硬膜，但監(jiān)測(cè)結(jié)果可能更不可靠。因?yàn)镮CP 和硬膜外空間壓力的關(guān)系還不明確。監(jiān)測(cè)中換能器能重復(fù)使用，而且可以調(diào)節(jié)零點(diǎn)參考位置。與腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)比較，硬膜下或硬膜外監(jiān)測(cè)具有感染率和出血發(fā)生率低，放置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。但假陽性值較多，且設(shè)備重復(fù)使

13、用后監(jiān)測(cè)質(zhì)量會(huì)下降。24l6 神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè) Vassilyadi 等報(bào)告了神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)ICP 的方法，主要用于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。在內(nèi)鏡工作通道中放置微型傳感器，術(shù)中能夠連續(xù)準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)ICP 變化，術(shù)后也可以連續(xù)監(jiān)測(cè)。當(dāng)ICP 變化明顯時(shí)其應(yīng)用有所限制，監(jiān)測(cè)效果主要受沖洗、吸引和腦脊液流失等因素影響。尚需進(jìn)行大樣本研究。25l7 有創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè)（CEI） CEI 是近20 年發(fā)展起來的一種新技術(shù)。其原理是利用腦組織不同成分受電信號(hào)刺激后所產(chǎn)生的CEI 不同。監(jiān)測(cè)方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性。1980 年Schuier 率先對(duì)貓缺血性腦水腫進(jìn)行CEI 研究；1994年，Itkis 等在硬腦膜上放置電極測(cè)定

14、CEI 變化，證實(shí)腦組織水分的遷移與總量變化對(duì)CEI 分布有重要影響。CEI 能較客觀的反映腦水腫變化，但只能定性反映水分總量及遷移變化，不能定量測(cè)量ICP值。26l1 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查 ：大部分醫(yī)師通過臨床表現(xiàn)來判斷病人有無ICP 增高表現(xiàn)，但僅是主觀、定性診斷，無法定量診斷。ICP 增高時(shí)頭部影像學(xué)（CT或MRI）表現(xiàn)為腦水腫、腦溝變淺消失、腦室移位受壓、中線移位或腦積水等。影像學(xué)監(jiān)測(cè)具有客觀、準(zhǔn)確，能定位定性等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格較貴，不能進(jìn)行床旁和連續(xù)監(jiān)測(cè)。27l2 視神經(jīng)鞘直徑（ONSD） 通過超聲檢查腦水腫病人眼睛后3 mm 處ONSD 來確定ICP。28l3 視網(wǎng)膜靜脈壓或動(dòng)脈壓（r

15、etinal venous or artery pressure，RVP or RAP） 正常情況下，RVP 大于ICP，ICP 影響RVP 的部位為視神經(jīng)基地鞘部。ICP 增高將導(dǎo)致視乳頭水腫和視網(wǎng)膜靜脈搏動(dòng)消失。ICP 和RVP 有明顯的線性關(guān)系，眼動(dòng)脈與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)與ICP 增高呈逆相關(guān)，但該法只能瞬間測(cè)定，不能連續(xù)、重復(fù)監(jiān)測(cè)。當(dāng)視乳頭水腫明顯或眼內(nèi)壓高于靜脈壓時(shí)不適時(shí)用。29l4 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） TCD 是應(yīng)用最廣的一種技術(shù)。當(dāng)ICP 增高時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退，腦循環(huán)變慢，腦血流減少，收縮期、舒張期及平均血流速度均降低，而反映脈壓差的搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)明顯增大

16、，同時(shí)頻譜形態(tài)也有相應(yīng)的變化。TCD 參數(shù)分析比頻譜分析更為重要。因?yàn)轭l譜僅起到定性作用，缺乏定量概念，而TCD 能反映腦血流動(dòng)態(tài)變化，觀察腦血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制。但腦血管活性受多種因素影響，ICP 和腦血流速度的關(guān)系會(huì)發(fā)生變化，腦血管痙攣時(shí)出現(xiàn)的流速增加需與腦充血相鑒別，否則會(huì)影響判斷。30l 5 閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked potentials，fVEP） fVEP 可以反映整個(gè)視覺通路的完整性，當(dāng)ICP 升高時(shí)，電信號(hào)在腦內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢，fVEP 波峰潛伏期延長(zhǎng)，延長(zhǎng)時(shí)間與ICP 值成正比。對(duì)判斷ICP增高的預(yù)后有一定幫助。該方法的局限性如下：易受年齡，與腦代謝

17、有關(guān)因素，全身疾病代謝紊亂等影響；顱內(nèi)占位性病變壓迫或破壞視覺通路時(shí)，fVEP 對(duì)ICP的反映將受影響；嚴(yán)重視力障礙和眼底出血等眼部疾病也會(huì)影響fVEP。部分深昏迷病人或腦死亡者fVEP不出現(xiàn)波形。31l6 鼓膜移位（tympanic membrane displacement，TMD) ICP 變化引起外淋巴液壓力變化可使鐙骨肌和卵圓窗的位置改變，繼而影響聽骨鏈和鼓膜的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致鼓膜移位。Samuel 等發(fā)現(xiàn)TMD 值的變化能反映ICP 的相應(yīng)變化，診斷準(zhǔn)確率80%，特異性為100%。TMD 能在一定范圍內(nèi)較精確反映顱低壓，能準(zhǔn)確區(qū)分顱高壓和顱低壓引起的頭痛。但該方法也有缺陷：過度暴露于聲音

18、刺激中能引起暫時(shí)性音閾改變而影響測(cè)量；有腦干和中耳病變的病人，因鐙骨肌反射缺陷不能監(jiān)測(cè)；不能連續(xù)監(jiān)測(cè)；不安靜、不合作及老年人均不宜監(jiān)測(cè)。32l7 前囟測(cè)壓（anterior fontanel pressure，AFP） AFP主要用于新生兒和嬰兒監(jiān)測(cè)。將前囟壓平，然后連接傳感器測(cè)量。因?yàn)橐獕浩角柏?，只有突出骨緣的前囟才適用。壓平前囟在一定程度上縮小了顱腔容積，會(huì)導(dǎo)致實(shí)際所測(cè)ICP 值偏高。運(yùn)用平置式傳感器測(cè)定前囟壓，能夠較好地排除前囟軟組織對(duì)結(jié)果的影響。33l 8 無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè)（noninvasive cerebral electrical impedance measurement，nCEI） nCEI 是腦水腫的靈敏監(jiān)測(cè)指標(biāo)。但該方法有以下缺點(diǎn)：對(duì)中線附近、體積過小的病灶，雙側(cè)多發(fā)腔隙性梗死不敏感；操