探討老年人結(jié)腸癌并急性梗阻的診斷與治療方法

1、探討老年人結(jié)腸癌并急性梗阻的診斷與治療方法摘要： 目的：探討老年人結(jié)腸癌并急性梗阻的診斷與治療方法。 方法：對(duì)我院 20XX20XX年收治的 32 例 60 歲以上結(jié)腸癌并急性梗阻患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 32 例中期切除 24 例，期切除 6 例，捷徑手術(shù) 2 例。 結(jié)果： 32 例中 16 例(50%)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，包括切口感染 2 例，肺部感染 6 例，吻合口瘺 2 例，腹腔感染 4 例，腸梗阻 2 例。住院期間死亡 3 例(%)，住院 1128 d, 平均 18 d 。結(jié)論：腸梗阻明顯者一般通過纖維結(jié)腸鏡即可明確診斷，術(shù)前診斷不明確患者應(yīng)考慮給予肛門指診和纖維結(jié)腸鏡或 CT檢查

2、。手術(shù)切除是老年結(jié)腸癌患者最佳的治療方法， 應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理， 合理處理并存病以及選擇適宜的麻醉和手術(shù)方式是提高療效的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞：老年 ;結(jié)腸癌 ;急性腸梗阻 ;治療結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)的常見惡性腫瘤之一，目前在我國(guó)發(fā)病率不斷上升，經(jīng)手術(shù)、化療、細(xì)胞因子等治療后，生存率有所提高。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸癌致結(jié)腸梗阻的發(fā)生率約 7% 29%，成人梗阻中約 20%55%由結(jié)腸癌引起， 老年人急性腸梗阻則更多由結(jié)腸癌所致， 老年人可同時(shí)伴發(fā)一種或幾種疾病， 手術(shù)治療具有較高的風(fēng)險(xiǎn)。本文回顧性分析我院 20XX年 1 月 20XX年 12 月收治的 32 例老年結(jié)腸癌并腸梗阻患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床資料一

3、般資料本組32 例老年結(jié)腸癌并腸梗阻患者，男性20 例，女性12 例。年齡6092 歲，中位年齡69 歲。術(shù)前合并其它臟器疾病者20 例(%) ，其中冠心病2 例，高血壓病8 例，心律失常2 例，老年慢性支氣管炎、肺氣腫2 例，糖尿病1 例，腦血管疾病 2 例，并發(fā)穿孔 3 例。梗阻部位位于右半結(jié)腸9 例(%)：盲腸 4 例(%)，升結(jié)腸 3 例(%)，橫結(jié)腸右半 2 例(%); 位于左半結(jié)腸 23 例(%)：橫結(jié)腸左半 6 例(%)，降結(jié)腸 10 例 (%)，乙狀結(jié)腸 7 例(%); 術(shù)后均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診 , 其中低分化腺癌 6 例，中分化腺癌 13 例，高分化腺癌 8 例，黏液癌 3

4、 例，未分化癌 2例 ;Dukes 分期： B 期 12 例， C期 17 例， D 期 3 例。方法本組均以急性完全性腸梗阻表現(xiàn)入院，入院后給予禁食、持續(xù)胃腸減壓，早期應(yīng)用抗生素，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥，擴(kuò)充血容量。行 CT和 ( 或 ) 結(jié)腸鏡、病理檢查術(shù)前確診18 例(56%)，術(shù)中探查確診3 例，入院距手術(shù)時(shí)間 4 h 3 d ，均行手術(shù)治療： (1) 患者全身情況好，結(jié)腸血運(yùn)好，腸壁水腫不明顯， 腫瘤局限未侵犯周圍器官者， 左半結(jié)腸癌在術(shù)中腸道減壓及灌洗滿意后可行根治性切除一期吻合術(shù)， 不需加預(yù)防性近端腸造瘺 ( 本組 19 例，包括右半結(jié)腸癌 6 例，左半結(jié)腸

5、癌 13 例) 。(2) 對(duì)腫瘤可切除但吻合困難或術(shù)后發(fā)生吻合瘺可能性較大者， 一期切除腫瘤后， 右半結(jié)腸癌行回腸 橫結(jié)腸斷端雙腔造瘺 ( 本組 1 例); 左半結(jié)腸癌行結(jié)腸斷端吻合加預(yù)防性盲腸造瘺 ( 本組 2 例) ，或橫結(jié)腸 乙狀結(jié)腸斷端雙腔造瘺 ( 本組 2 例 ) 。 (3) 對(duì)腫瘤未廣泛侵犯者可切除，但患者全身情況差，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者， 右半結(jié)腸癌僅行暫時(shí)性盲腸造瘺 ( 本組 1 例) ，左半結(jié)腸癌僅行暫時(shí)性橫結(jié)腸造瘺 ( 本組 5 例 ) ， 3 個(gè)月后行二期切除腫瘤，但其中 1 例乙狀結(jié)腸癌術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已廣泛侵犯，無(wú)法切除。(4) 對(duì)腫瘤已廣泛侵犯， 無(wú)法切除者， 右半結(jié)腸

6、癌行回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合 ( 本組 1 例) ，左半結(jié)腸癌行永久性橫結(jié)腸造瘺( 本組 1 例 ) 。2 結(jié)果本組 32 例結(jié)腸癌并急性梗阻患者中有16 例(50%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，分別為：切口感染 2 例，肺部感染 6 例，吻合口瘺 2 例，腹腔感染 4 例，腸梗阻 2 例。住院期間死亡 3 例 (%)：1 例術(shù)后第 2 天并發(fā)心肌梗死死亡， 1 例行左半結(jié)腸癌一期切除吻合術(shù)患者， 術(shù)后第 6 天發(fā)生吻合口瘺， 因酸中毒、 感染性休克和多器官功能衰竭死亡， 1 例為腫瘤無(wú)法切除而行永久性橫結(jié)腸造瘺者。住院1128 d, 平均 18 d 。 3 討論結(jié)腸癌并急性梗阻患者的診斷和臨床病理特點(diǎn)結(jié)腸癌并梗阻

7、大多發(fā)生在老年人，特別是發(fā)生在一些高齡的患者，開始并無(wú)癥狀，起病較緩慢，加之老年人往往合并習(xí)慣性便秘或其他疾病，易忽視，本組患者從有癥狀至急性梗阻就診平均 3 5 個(gè)月。 腸梗阻明顯者診斷較容易， 一般通過纖維結(jié)腸鏡即可明確診斷和病理， 但對(duì)術(shù)前診斷不明確者應(yīng)考慮給予肛門指診和纖維結(jié)腸鏡或 CT檢查。 CT檢查可直接發(fā)現(xiàn)腸管的病灶部位，腸壁增厚和管腔狹窄，并可發(fā)現(xiàn)有周圍淋巴結(jié)或周圍臟器轉(zhuǎn)移情況， 腸管周圍及腹腔內(nèi)出現(xiàn)較多滲液時(shí)多提示腸絞窄的可能， 為制定治療方案提供可靠的依據(jù)。 結(jié)腸癌并急性梗阻時(shí)多為晚期， 本組有 20 例 Dukes 分期在 C 期和 D 期; 同時(shí)結(jié)腸梗阻是一種閉襻性梗阻

8、，易造成結(jié)腸極度擴(kuò)張，腸壁血運(yùn)差，引起結(jié)腸壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，本組并發(fā)穿孔 3 例。右半結(jié)腸癌多表現(xiàn)為腫塊和潰瘍， 而左半結(jié)腸癌多表現(xiàn)為浸潤(rùn)型硬癌， 更易引起腸腔狹窄， 并且是老年人腸梗阻最常見的原因。 文獻(xiàn)報(bào)道，大腸癌性梗阻 70%位于左半結(jié)腸，右半結(jié)腸僅占大腸癌性梗阻的 20%30%。結(jié)腸癌并急性梗阻患者的治療加強(qiáng)圍手術(shù)期處理(1) 入院后應(yīng)積極完成必要的檢查, 及時(shí)糾正異常的生理指標(biāo) ;(2) 結(jié)腸癌并急性梗阻患者由于嘔吐等原因，多數(shù)伴有水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，在術(shù)前、術(shù)中甚至術(shù)后應(yīng)予以糾正;(3) 由于結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌含量較高，特別是腸梗阻后細(xì)菌繁殖會(huì)增多，因此，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)常規(guī)使用廣

9、譜、高效( 特別是對(duì)厭氧菌較強(qiáng) ) 的抗菌藥物 ;(4) 結(jié)腸癌梗阻是一種消耗性疾病，患者往往有貧血及低蛋白血癥， 支持治療十分重要 ;(5) 術(shù)前胃腸減壓和抗膽堿類藥、 奧曲肽的應(yīng)用 ;(6) 治療伴發(fā)疾病。手術(shù)目的和時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)治療是老年人癌性腸梗阻重要的治療措施，其目的是緩解患者的癥狀， 改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。 一旦診斷明確，在患者能耐受手術(shù)的情況下，盡快手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇除了腫瘤已廣泛侵犯的患者只能行永久性造瘺或短路手術(shù)外，可切除的結(jié)腸癌并急性梗阻的手術(shù)方式可分為2 種：一期切除和分期切除。其中右半結(jié)腸癌急性腸梗阻行一期切除吻合術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外觀點(diǎn)已趨一致， 本組右半

10、結(jié)腸癌急性腸梗阻行一期切除吻合術(shù) 8 例，盡管一期切除有較高的術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，但其根治效果比分期切除好。一期切除腫瘤后，是否一期吻合，則應(yīng)視具體情況而定。 由于患者全身狀況及對(duì)手術(shù)的耐受性不同 , 因此需綜合判斷 , 客觀選擇術(shù)式， 在嚴(yán)格掌握一期切除吻合術(shù)適應(yīng)證基礎(chǔ)上， 在術(shù)中腸道減壓及灌洗后，一期切除吻合術(shù)在左半結(jié)腸癌急性梗阻中的應(yīng)用是可行的。 左半結(jié)腸癌并急性梗阻一期切除吻合術(shù)適應(yīng)證： (1) 全身情況好，無(wú)嚴(yán)重低蛋白血癥，血紅蛋白 100 g/L ，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及中毒性休克。 (2) 梗阻時(shí)間短 ; 腸壁血運(yùn)良好，水腫較輕 ; 近遠(yuǎn)端腸管口徑相差不超過 2 倍。 (3) 術(shù)中腸道

11、灌洗滿意者 ; 能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者。 (4) 腫瘤無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移 5 ，6 。但在處理這類患者時(shí)，除嚴(yán)格按照 “上要空、口要正、下要通”的九字原則，對(duì)年老體衰、中毒癥狀較重、合并休克或嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的患者， 以及不能耐受腫瘤切除或腫瘤已不能切除的患者，可先采用捷徑手術(shù)，解決患者的急性梗阻問題。此外，汪志明等報(bào)道，在內(nèi)鏡下行結(jié)腸癌狹窄段金屬支架置入可有效緩解梗阻癥狀、 保證術(shù)前腸道準(zhǔn)備順利進(jìn)行， 同時(shí)為糾正水電解質(zhì)、 蛋白質(zhì)失衡和完善術(shù)前檢查創(chuàng)造時(shí)機(jī)，是解決梗阻患者二次手術(shù)的理想方法。 減壓成功后即可進(jìn)行腫瘤的分期， 如果發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或全身情況差， 不能耐受手術(shù)， 即留置金屬支架行

12、永久的姑息性治療。如果能行根治性或姑息性切除手術(shù)，即通過支架行臨時(shí)性大腸減壓，待改善后行一期手術(shù)切除。在術(shù)中，支架連同腫瘤被一并整塊切除。結(jié)腸癌并急性梗阻患者病情復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，因此應(yīng)積極處理，在進(jìn)行胃腸減壓、 補(bǔ)液和相關(guān)藥物治療的同時(shí)密切觀察病情，一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化， 應(yīng)在進(jìn)行必要的準(zhǔn)備工作后， 立即采取手術(shù)治療。 而手術(shù)成功的關(guān)鍵在于合理地選擇手術(shù)方式、正確的手術(shù)操作及必要的圍手術(shù)期處理。【參考文獻(xiàn)】1萬(wàn)德杰，陳功，劉輝 . 結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療J.中華腫瘤雜志 ,20XX,23:338340.2 Chiappa A, Zbar A, BiellaF, et al.Onestage resectionand primaryanastomosis following acute obstruction of the left colon for cancerJ.Am Surg,20XX,66(7):619622.3 鄭樹 . 結(jié)直腸腫瘤基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐M. 北京：人民衛(wèi)生出版社 ,103.4 陳晉湘，陳子華，陳志康 .大腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療J.中國(guó)普通外科雜志， 20XX,12(7):520-522.5 王子衛(wèi) , 韓文妙 . 左半結(jié)腸癌梗阻的外科治療J.腹部外科，20XX，13(5) ：267268.6 李明杰 . 老年人左半結(jié)腸癌并梗阻的外科治