作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害申報(bào)表

1、申報(bào)登記號(hào)： 年度第 號(hào)作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章） 申報(bào)日期 國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局 制申報(bào)承諾書申報(bào)單位鄭重承諾：本用人單位在作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)中所提交的資料及有關(guān)附件是真實(shí)的，復(fù)印件與原件是一致的，并對(duì)因材料虛假、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，將按規(guī)定進(jìn)行變更申報(bào)。法定代表人（簽名）申報(bào)單位（蓋章）年 月 日一、申報(bào)單位基本情況單位名稱建廠時(shí)間單位注冊(cè)地址郵政編碼作業(yè)場(chǎng)所地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話注冊(cè)類型行業(yè)分類主管單位企業(yè)年度產(chǎn)值(萬(wàn)元)資產(chǎn)總額(萬(wàn)元)是否有專門的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)填

2、報(bào)類別變更原因職工總?cè)藬?shù)在崗生產(chǎn)工人數(shù)其中：女工農(nóng)民工參加職業(yè)危害培訓(xùn)總?cè)藬?shù)接觸職業(yè)危害總?cè)藬?shù)其中：女工農(nóng)民工職業(yè)病累計(jì)人數(shù)新增人數(shù)疑似人數(shù)體檢總?cè)藬?shù):崗前崗中離崗申報(bào)人姓名聯(lián)系電話郵箱填表日期二、申報(bào)單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品名稱年用量單位名稱年產(chǎn)量單位名稱年產(chǎn)量單位三、申報(bào)單位存在職業(yè)病危害的作業(yè)場(chǎng)所序號(hào)作業(yè)場(chǎng)所13 / 11文檔可自由編輯打印四、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素匯總表職業(yè)病危害因素檢測(cè)機(jī)構(gòu)序號(hào)職業(yè)病危害因素名稱作業(yè)場(chǎng)所危害來(lái)源設(shè)備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸職業(yè)病危害人數(shù)濃（強(qiáng)）度工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)農(nóng)民工人數(shù)有（名稱）無(wú)有（名稱）無(wú) 五、

3、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表培訓(xùn)機(jī)構(gòu)體檢機(jī)構(gòu)序號(hào)職業(yè)病危害因素名稱接觸職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)上年度體檢人數(shù)體檢發(fā)現(xiàn)職業(yè)病患者人數(shù)調(diào)離崗位人數(shù)總?cè)藬?shù)女工農(nóng)民工崗前崗中離崗六、申報(bào)企業(yè)相關(guān)情況表機(jī)構(gòu)組織代碼年銷售收入利稅總額ISO18000通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)效果評(píng)價(jià)已做職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人E-MAIL聯(lián)系地址是否是否年度職業(yè)危害治理投入情況序號(hào)項(xiàng)目計(jì)劃費(fèi)用實(shí)際費(fèi)用投入完成時(shí)間1職業(yè)危害培訓(xùn)2作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害因素檢測(cè)及評(píng)價(jià)3職工職業(yè)健康體檢4勞動(dòng)防護(hù)用品購(gòu)置5工藝改進(jìn)6防護(hù)設(shè)施、設(shè)備改進(jìn)7工傷保險(xiǎn)8其他投入費(fèi)用合計(jì)年度職業(yè)危害防治措施改進(jìn)情況停用、無(wú)毒替代有毒、低毒替代高毒原有毒物品名稱現(xiàn)有

4、毒物品名稱實(shí)施前接毒人數(shù)實(shí)施后接毒人數(shù)無(wú)毒作業(yè)與有毒作業(yè)分開(kāi)、高毒作業(yè)場(chǎng)所與低毒作業(yè)場(chǎng)所隔離作業(yè)場(chǎng)所名稱有毒物品名稱實(shí)施前接毒人數(shù)實(shí)施后接毒人數(shù)改造、改善作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)條件（通排風(fēng)、自動(dòng)化、封閉設(shè)備）作業(yè)場(chǎng)所名稱有毒物品名稱實(shí)施前接毒人數(shù)實(shí)施后接毒人數(shù)七、年度職業(yè)危害管理情況匯總表作業(yè)場(chǎng)所名稱職業(yè)危害因素名稱作業(yè)場(chǎng)所人數(shù)作業(yè)場(chǎng)所接毒人數(shù)職業(yè)危害點(diǎn)數(shù)職業(yè)危害檢測(cè)點(diǎn)數(shù)其中：檢測(cè)達(dá)標(biāo)點(diǎn)數(shù)年初年末年初年末年初年末上年本年上年本年填表說(shuō)明1. 【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位，填寫單位負(fù)責(zé)人。 2. 職工總數(shù)50人以上的企業(yè)，必須填寫【職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)】和【職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人】。 3.

5、【行業(yè)分類】按國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類和代碼（GB/T47542002）填報(bào)。4. 【填報(bào)類別】是指第一次申報(bào)還是變更申報(bào)。如是變更申報(bào)，需要填寫【變更原因】。5. 【在崗職工人數(shù)】、【在崗女工人數(shù)】等需要填寫數(shù)字的欄目，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)范圍為上一年度。6. 【主要原輔材料】主要指化學(xué)性毒物。7. 【副產(chǎn)品】包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。8. 【職業(yè)病危害因素名稱】按照職業(yè)病危害因素分類目錄確定。主要職業(yè)危害因素名錄見(jiàn)附表。9. 【職業(yè)病危害因素來(lái)源】 是指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱。10. 【設(shè)備狀態(tài)】是指指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的設(shè)備的密閉情況，分為全密閉、半封閉、敞開(kāi)式。11. 【操作方式

6、】指存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的自動(dòng)化、機(jī)械化程度等情況，分為自動(dòng)化、機(jī)械化、手工操作。12. 【濃（強(qiáng)）度】填寫近1年內(nèi)的最新檢測(cè)結(jié)果。13. 【接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表】填寫近1年內(nèi)接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者參加職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)和職業(yè)健康體檢的情況。一、園區(qū)企業(yè)常見(jiàn)化學(xué)性職業(yè)危害因素名錄序號(hào)化學(xué)有害因素序號(hào)化學(xué)有害因素序號(hào)化學(xué)有害因素序號(hào)化學(xué)有害因素1氨24二氧化氮47磷酸70溴化氫2苯25二氧化硫48硫化氫71氧化鉻3苯酚26二氧化錫49硫酸72氧化鋁4苯乙烯27二異丁基酮50氯化氫MAC73氧化鎂5丙酮28二異氰酸甲苯酯51氯氣74氧化鋅6丙醇29氟化銨52錳及其化合

7、物75一氧化氮7丙烯腈30氟化氫53鉛及其化合物76乙苯8丙烯酸31氟化物(不含氟化氫)(按F計(jì))54氫氧化鉀MAC77乙醇胺9丙烯酸甲酯32鎘及其化合物55氫氧化鈉78乙二胺10丙烯酸正丁酯33汞及其化合物 56氰化物79乙二醇11丙烯酰胺34環(huán)己酮（皮）57三氯甲烷80乙醚12臭氧MAC35環(huán)己烷58三氯乙烷81乙酸13疊氮鈉36甲苯59三氯乙烯82乙酸丁酯14丁醇37甲醇60鉻及其化合物83乙酸甲酯15丁酮38甲基丙烯酸61砷及其無(wú)機(jī)化合物84乙酸戊酯16二苯基甲烷二異氰酸酯39甲基丙烯酸甲酯62砷化氫85乙酸乙酯17二甲苯40甲醛63石蠟煙86異丙醇18二甲基甲酰胺41甲酸64雙氧水8

8、7異佛爾酮MAC19二甲基乙酰胺42金屬鎳與難溶性鎳化合物65四氯化碳(皮)88正庚烷20二硫化碳43糠醛66松節(jié)油89正己烷（皮）21二氯甲烷44可溶性鎳化合物67五氧化二磷90正辛烷22二氯甲烷45聯(lián)苯68戊烷23二氯乙烯46磷化氫（膦）69辛烷二、其他化學(xué)性職業(yè)危害因素名錄1鈹及其化合物19鹽酸37醚類化合物55尿醛樹(shù)脂2鉈及其可溶性化合物20汽油38氯甲醚56酚醛樹(shù)脂3鋇及其化合物21二氯乙烷39多氯聯(lián)苯57有機(jī)磷類農(nóng)藥4釩及其化合物22氯乙烯40氯化萘58氨基甲酸酯類農(nóng)藥5鈾及其化合物23氯丙烯41醌59擬除蟲(chóng)菊酯類農(nóng)藥6四乙基鉛24氯丁二烯42蒽醌60殺蟲(chóng)脒7羰基鎳25苯胺43吖啶61溴甲烷8有機(jī)錫26對(duì)硝基氯苯/二硝基氯苯44菲62六氯苯9磷化鋅27二苯胺45熒光素63氯丙嗪10磷化鋁28二甲基苯胺46熒光增白劑64氯噻嗪11氮氧化合物29聯(lián)苯胺47油彩65酚噻嗪12碳酰氯（光氣）30硝基苯48柴油66異丙嗪13硫酸二甲酯31二硝基苯49煤油67聚氯乙烯14一甲胺32三硝基甲苯50蒽油68肼類化合物（含肼）15一氧化碳33三硝基甲苯51木酚油69瀝青16砷化氫（胂）34對(duì)苯二酚52潤(rùn)滑油70焦?fàn)t逸散物17氰化氫35多氯酚（含五氯酚）53焦油71肥皂添加劑18硝酸36硫氯酚54環(huán)氧樹(shù)脂72合成清潔劑三、粉塵類職業(yè)危害因素1矽塵5石棉塵9陶