肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)

1、肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù) 杭州骨科在線 2010-04-06 12:30:50 作者:季成 來源: 文字大小 :大中小 肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖 （ rotator cuff ），是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體， 肱骨頭的前方為肩 胛下肌腱 ，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱的運(yùn)動導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋 內(nèi)，旋外和上舉活動，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上， 對維持肩關(guān)節(jié)的 穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動起著極其重要的作用。 肩袖損傷， 是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一。 研 究資料表明， 在 40 歲以上人群中， 約有 40存在肩袖損傷， 而 60 歲以上人群中， 幾乎 100 存在肩袖損傷。1.

2、 肩袖損傷的病因： 肩袖損傷最主要的最主要原因是由肩峰撞擊引起， 其次是分別是肩袖的退變、 鈣化、 外傷及 其他原因。2. 肩袖損傷的主要癥狀： 早期主要表現(xiàn)為疼痛和力弱， 特別是上臂外旋、 內(nèi)旋、 外展位外旋， 前屈位內(nèi)旋的肌力下降， 其肌力下降程度與肩袖損傷程度成正比。 肩袖損傷后由于患肢因疼痛減少活動， 肩關(guān)節(jié)周圍 組織因炎癥粘連繼而產(chǎn)生凍結(jié)肩。3. 為什么要手術(shù)修復(fù)肩袖： 生物力學(xué)的研究表明，完整的肩袖是保證肩關(guān)節(jié)的良好功能及維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性所必須 的。其中崗下肌和小園肌是提供肩關(guān)節(jié)外旋的唯一肌肉， 而肩袖也保證了肱骨頭位于肩胛盂 的中心， 可以避免由于盂肱關(guān)節(jié)的不穩(wěn)而產(chǎn)生的肩關(guān)節(jié)退

3、變性疾病。 因此手術(shù)修補(bǔ)受損的肩 袖是有必要的。4. 如何選擇手術(shù)： 肩袖損傷的修補(bǔ)一般有開放修補(bǔ)，關(guān)節(jié)鏡加小切口修補(bǔ)，全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)。 毫無疑問， 全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)具有可以獲得更好的手術(shù)視野， 可以從前后外側(cè)等各個(gè)方向良好 的觀察病變區(qū)域。 同時(shí)， 全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有良好保護(hù)三角肌并避免術(shù)中對三角肌進(jìn)行的分 離，可以使腱肌肉單元得到充分的松解， 可以同時(shí)進(jìn)行肩峰下減壓以及發(fā)現(xiàn)及評估盂肱關(guān) 節(jié)內(nèi)部可能合并存在的肱二頭肌長頭腱損傷，肩袖的深層撕裂以及肩胛下肌的損傷等優(yōu)勢。5. 術(shù)后效果： 一般來說肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后都具有良好的緩解疼痛的效果， 尤其是對于年齡越輕， 損傷時(shí)間 越短的患者， 肩袖修補(bǔ)術(shù)

4、后疼痛緩解及功能恢復(fù)情況則越好。 即使是巨大肩袖損傷無法進(jìn)行 修補(bǔ)的患者， 在行肩袖部分修補(bǔ)術(shù)后 （包括修補(bǔ)肩胛下肌和岡下?。?也能達(dá)到緩解疼痛和穩(wěn) 定肩關(guān)節(jié)的目的。 Burkhart 等報(bào)道在對 14 例患者行部分修補(bǔ)術(shù)后， 13 例患者的疼痛得到了 有效的緩解，功能也得到了一定的改善 圖 1：關(guān)節(jié)鏡下觀肩袖（岡上肌腱止點(diǎn)）損傷圖2:關(guān)節(jié)鏡下觀使用帶線錨釘修復(fù)損傷的肩袖IdK 14 M*3ATESa 1 Im 15A9200S-i K0/1 2: i2008-11-10norSECNG HOEM.aooia333肩袖撕裂 Rotator cuff tears_2s-Z_.刖言有很多導(dǎo)致肩部疼

5、痛的原因，肩部損傷在年青人、運(yùn)動員及老年人群中均較為常見。在肩部狹窄的骨性間隙中有兩個(gè)很常見的傷病，其一為局部刺激、炎癥， 稱作肩袖撞擊綜合癥，其二為肌腱損傷稱為肩袖撕裂。這兩種情況可以獨(dú)立存在也可并存。肩袖撕裂很可能是由肩袖撞擊和肩袖肌腱老化改變導(dǎo)致的。什么是肩袖撕裂？肩峰下滑囊和肩袖肌腱的持續(xù)刺激、炎癥可以導(dǎo)致肩袖肌腱的退變和撕裂。岡上肌腱是最常受累的肩袖。岡上肌肌腱形成肩袖的頂部，位于肩峰下的狹窄間隙。 肩袖撕裂可以發(fā)生于創(chuàng)傷性損傷或年老過程的退變。病人可以表現(xiàn)出癥狀，但很多病人沒有癥狀。在年青愛運(yùn)動的 人中，肩袖全層撕裂并不常見；當(dāng)其發(fā)生時(shí)，通常由于肩袖的高能量損傷所致，這種損傷與投擲

6、或超頂超頂運(yùn)動有關(guān)。在老年人中，肩袖撕裂更可能是長時(shí)間磨損和撕裂的結(jié)果。有幾項(xiàng)科學(xué)研究證明70歲老年人中三分之二有肩袖撕裂，而且很多沒有癥狀。肩袖撕裂的癥狀和體征是什么？肩袖撕裂的癥狀同肩袖撞擊征的癥狀相似， 額外增加的主訴為肩部無力。 不同肩袖肌腱撕裂 導(dǎo)致的無力癥狀不同。例如，岡上肌腱撕裂（最常見的類型） 表現(xiàn)為臂部前舉及超頂運(yùn)動時(shí) 無力。很多病人在肩袖撕裂時(shí)并不知道他們失去了多少力量。如何診斷肩袖撕裂？ 經(jīng)過仔細(xì)詢問病史和體格檢查， 對肩關(guān)節(jié)有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生來說， 肩袖撞擊和撕裂很容易診 斷。進(jìn)一步必要的檢查可以明確肩袖撕裂的性質(zhì)。評估癥狀后， 醫(yī)生會進(jìn)行某些肌肉檢查以明確是否有肩袖肌腱

7、撕裂， 并排除其他情況。 醫(yī)生 可能把手臂擺于特定位置來復(fù)制描述的癥狀以明確診斷。 有很多試驗(yàn)?zāi)軌騾^(qū)分疼痛和無力的 特定部位以明確診斷。進(jìn)一步檢查評估包括：診斷性注射封閉能夠幫助醫(yī)生區(qū)別撞擊綜合征和肩袖全層撕裂。將局麻藥注射到有炎癥 的肩峰下滑囊以消除疼痛。如果疼痛阻滯后力量沒有恢復(fù)，就要高度懷疑肩袖撕裂。X 射線能夠反映關(guān)節(jié)炎征象、骨折以及肩峰上的骨刺。因?yàn)?X 射線僅顯示骨性結(jié)構(gòu)而非 軟組織，在肩袖損傷的早期常常無陽性發(fā)現(xiàn)MRI （磁共振成像）可以看到 X 射線看不到的肌肉及其它軟組織肩關(guān)節(jié)造影是另一種有助于診斷肩袖撕裂的方法。 把一種造影劑注射到肩關(guān)節(jié)然后拍 X 線片，如果肩袖肌腱存在撕

8、裂，造影劑將穿過肩袖撕裂處而在 X 線片上顯示出來超聲波檢查亦可用于診斷肩袖撕裂，但是結(jié)果難以評估，并且對操作人員和診斷的醫(yī)生 的技巧依賴性非常高肩袖撕裂的治療治療方法包括非手術(shù)和手術(shù)治療。 治療通常始于非手術(shù)治療。 當(dāng)年青病人因創(chuàng)傷造成肩袖撕 裂，外科手術(shù)治療常為首選。對此類病人，早期外科手術(shù)治療效果最好。一般來說，該種情 況指病人年齡小于 50歲，受傷在 4 周以內(nèi)。1肩袖撕裂和撞擊綜合癥的非手術(shù)治療方法相似，絕大多數(shù)病人僅通過初期的非手術(shù)治療 即明顯改善癥狀。（1）運(yùn)動鍛煉治療運(yùn)動鍛煉治療的目的是增強(qiáng)肩袖肌腱力量、 通過牽拉恢復(fù)因疼痛和炎癥喪失的活動度、 使肱 骨在肩峰下的位置恢復(fù)到較好

9、狀態(tài)以減輕滑囊的壓迫。主要的活動方式有：A 、外旋運(yùn)動與橡皮筋平行站立，肘關(guān)節(jié)屈曲90°置于體側(cè)，以肘關(guān)節(jié)作為軸心，手慢慢旋轉(zhuǎn)離開軀干直到臂部處于中立位。B 、交臂推（ cross arm push） 手放于對側(cè)肩上，另一只手用于推橫放于胸前的肘部，直到肩關(guān)節(jié)后部感到一定的牽拉。（2）抗炎藥物治療 可以止痛、消炎。很多肩袖撕裂病人通過物理治療和藥物控制疼痛后 功能明顯改善，這對老年人和那些對肩關(guān)節(jié)要求較低的病人尤其如此、有意義。（3）類固醇注射 如果物理治療和藥物治療的癥狀沒有改善，醫(yī)生要可能會推薦肩峰下滑 囊注射類固醇。 可的松或類似的類固醇常與局麻藥物聯(lián)合應(yīng)用以控制疼痛和滑囊炎癥

10、。 類固 醇要小心使用。 數(shù)月之內(nèi)應(yīng)用 2-3 次以上類固醇可能損害肩袖肌腱組織。 糖尿病患者也不適 合應(yīng)用類固醇注射。2手術(shù)治療方法并不是所有肩袖撕裂都需要外科手術(shù)治療。 很多病人對非手術(shù)治療感到滿意。 如果病人不 能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度并有效加強(qiáng)周圍肌肉力量， 則需要手術(shù)修復(fù)肩袖。 這通常針對年輕、 更 加活躍的病人，需要改善物理治療后的持續(xù)的無力。肩袖修復(fù)手術(shù)可以通過微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡或者開放手術(shù)完成。 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是新的技術(shù)， 不適用于 全部類型的肩袖撕裂。開放手術(shù)修肩袖撕裂可將肩袖肌腱牢固地定于肱骨。3手術(shù)有什么并發(fā)癥？ 手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的幾率通常很低。常見的并發(fā)癥有感染、大出血、神經(jīng)損傷和肩關(guān)節(jié)

11、僵硬。 術(shù)前應(yīng)用抗生素可以減少擴(kuò)后感染的發(fā)生， 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的感染率較開放手術(shù)稍低。 大出血或 神經(jīng)損傷的可能性極低。術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬是肩袖撕裂手術(shù)治療的主要并發(fā)癥。術(shù)后康復(fù)治療1術(shù)后護(hù)理總的原則是：術(shù)后 23 天保持手術(shù)切口干燥術(shù)后 7 10 拆線2肩袖撕裂的術(shù)后康復(fù)肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后康復(fù)較慢，需要更多指導(dǎo)。 為達(dá)到完全、快速康復(fù)， 肩袖撕裂診斷后先進(jìn) 行物理治療， 一旦病人肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)完全、 肌肉力量也得到良好改善， 宜馬上進(jìn)行手術(shù) 修復(fù)肩袖肌腱。術(shù)后病人在醫(yī)生密切指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后 6 周內(nèi)，不要主動活動肩關(guān)節(jié)以保護(hù)修復(fù)組織的愈合術(shù)后 6 12 周為肌腱與骨的愈合期，物理治療要嚴(yán)格控

12、制一旦初期愈合完成，即進(jìn)行漸進(jìn)的牽拉和力量訓(xùn)練術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)首要目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動度，早期需要理療師輔助訓(xùn)練 完全康復(fù)需要 6 個(gè)月以上，有些患者可能需要更多時(shí)間來恢復(fù)肌肉力量，完成愈合過程常見問題回答 FAQS肩袖撕裂需要手術(shù)治療嗎？這要看另一側(cè)肩關(guān)節(jié)肌肉的情況以及病人的年齡。 很多老年病人雖然有肩袖撕裂， 但無癥狀 可以正?；顒?。一項(xiàng)研究證明 40%的 70 歲以上肩袖撕裂病人無癥狀。物理治療的目的是最 大限度的發(fā)揮健康肌腱的功能， 希望避免手術(shù)。 在年青人群， 尤其肩袖撕裂為急性創(chuàng)傷所致， 宜早期進(jìn)行手術(shù)修復(fù)以確保功能恢復(fù)。肩袖撞擊綜合癥Rotator cuff impingeme

13、nt syndrome、八 前言肩關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié)， 但是這種高度的靈活性是以犧牲一定穩(wěn)定性為代價(jià)的。 幾塊骨 頭及其連接的軟組織(肌肉、韌帶、肌腱)一齊工作產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動。在最大運(yùn)動極限范 圍內(nèi)這些組成結(jié)構(gòu)互相作用， 以保持肩關(guān)節(jié)的完整性。 肩關(guān)節(jié)的每一組成成分都對肩關(guān)節(jié)的 運(yùn)動和穩(wěn)定性作出貢獻(xiàn)。某些工作或運(yùn)動對肩關(guān)節(jié)要求極高，當(dāng)超過肩關(guān)節(jié)運(yùn)動極限和/ 或某一組成成分載荷過度時(shí)將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)損傷。肩部損傷在年青人、 運(yùn)動員及老年人群中均較為常見。 在以上人群中， 都有很多導(dǎo)致肩部疼 痛的原因。 在肩部狹窄的骨性間隙中有兩個(gè)很常見的傷病，其一為局部刺激、炎癥，稱作肩 袖撞擊綜合癥， 其二

14、為肌腱損傷稱為肩袖撕裂。 這兩種情況可以獨(dú)立存在也可并存。 肩袖撕 裂很可能是由肩袖撞擊和肩袖肌腱老化改變導(dǎo)致的。什么是肩袖撞擊綜合征？ 當(dāng)肩袖肌腱和肩峰下滑囊在肩峰下狹窄空間受到擠壓時(shí)即發(fā)生了肩袖撞擊征， 此時(shí)導(dǎo)致肩袖 肌腱和肩峰下滑囊腫脹和炎癥。當(dāng)手臂舉起離開軀干時(shí)這種擠壓更加嚴(yán)重，癥狀最為明顯。肩袖輕微損傷經(jīng)過一段時(shí)間可以發(fā)展為肩袖撞擊征， 肩關(guān)節(jié)反復(fù)重復(fù)運(yùn)動也可導(dǎo)致肩峰下滑 囊炎癥。 肩峰的某些特殊形態(tài)可使某些人更易患肩峰和滑囊間的撞擊征； 隨著年齡變大以及 發(fā)生關(guān)節(jié)炎，肩峰可形成骨刺，進(jìn)一步使肩峰下間隙狹窄。在參加運(yùn)動或從事需要超頂(overhead)姿勢工作的老年人中，肩峰骨刺導(dǎo)致

15、肩袖撞擊征較為常見。如果在喙肩弓韌帶 之一發(fā)生鈣鹽沉積也可導(dǎo)致骨刺形成。肩袖撞擊征可以為三度：nI °特點(diǎn)為肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎癥、增厚nn°為肩峰下滑囊的進(jìn)行性增生和疤痕形成n川°時(shí)肩袖變性、退變和撕裂較為明顯肩袖撞擊綜合征的癥狀是什么？大多情況下肩袖撞擊癥狀的發(fā)生與過度使用的一次發(fā)作有關(guān)。 在多數(shù)病人中， 這一發(fā)作事件 發(fā)生于以前的某一時(shí)間， 從此該肩關(guān)節(jié)再也沒有恢復(fù)到正常狀態(tài)。 但導(dǎo)致撞擊征的原發(fā)事件 常常相對輕微，記不起來。肩袖撞擊征最顯著的特點(diǎn)是肩部疼痛：早期疼痛呈尖銳、間歇性 隨著撞擊征的進(jìn)展，疼痛變得更加持續(xù)久 撞擊征開始后肩部疼痛通常存在一旦炎癥

16、開始， 簡單地運(yùn)動也可導(dǎo)致疼痛， 超頂運(yùn)動加重疼痛。 手臂位于此位置時(shí)肩峰下 滑囊活動的空間變得更小，加重滑囊受壓 手臂在腰水平活動不疼，因?yàn)榇藭r(shí)滑囊空間較大，受壓減小 疼痛通常在晚上加重，原因有二：白天肩部使用后炎癥和腫脹加重，從而晚上疼痛加重； 晚上大腦活動減少；注意力更易集中到痛肩袖撞擊和撕裂很容易診并排除其他情況。 醫(yī)生如何診斷肩袖撞擊綜合癥？ 經(jīng)過仔細(xì)詢問病史和體格檢查， 對肩關(guān)節(jié)有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生來說， 斷。評估癥狀后， 醫(yī)生會進(jìn)行某些肌肉檢查以明確是否有肩袖肌腱撕裂， 可能把手臂擺于特定位置來復(fù)制描述的癥狀以明確診斷。進(jìn)一步檢查評估包括：診斷性注射封閉能夠幫助醫(yī)生區(qū)別撞擊綜合征和肩

17、袖全層撕裂。 將局麻藥注射到有炎癥 的肩峰下滑囊以消除疼痛。 如果疼痛阻滯后肩部力量恢復(fù)， 那么無力可是由于疼痛， 而肩袖 肌腱沒有撕裂。X 射線能夠反映關(guān)節(jié)炎征象、骨折以及肩峰上的骨刺。因?yàn)?X 射線僅顯示骨性結(jié)構(gòu)而 非軟組織，在肩袖損傷的早期常常無陽性發(fā)現(xiàn)MRI （磁共振成像）可以看到 X 射線看不到的肌肉及其它軟組織 肩關(guān)節(jié)造影是另一種有助于診斷肩袖撕裂的方法。超聲波檢查亦可用于診斷肩袖撕裂， 但是結(jié)果難以評估， 并且對操作人員和診斷的醫(yī)生 的技巧依賴性非常高 肩袖撞擊綜合征的治療 治療方法包括非手術(shù)和手術(shù)治療。對該兩種傷病的治療通常均始于非手術(shù)治療。 2/3 以上肩 袖撞擊綜合癥病人僅

18、通過物理治療即可明顯改善癥狀。在老年人及有較大肩峰骨刺的病人， 物理治療的結(jié)果會較差。1非手術(shù)治療，絕大多數(shù)病人僅通過初期的非手術(shù)治療即明顯改善癥狀。（1）運(yùn)動鍛煉治療運(yùn)動鍛煉治療的目的是增強(qiáng)肩袖肌腱力量、 通過牽拉恢復(fù)因疼痛和炎癥喪失的活動度、 使肱 骨在肩峰下的位置恢復(fù)到較好狀態(tài)以減輕滑囊的壓迫。主要的活動方式有：A 、外旋運(yùn)動與橡皮筋平行站立，肘關(guān)節(jié)屈曲90°置于體側(cè)，以肘關(guān)節(jié)作為軸心，手慢慢旋轉(zhuǎn)離開軀干直到臂部處于中立位B 、交臂推（ cross arm push） 手放于對側(cè)肩上，另一只手用于推橫放于胸前的肘部，直到肩關(guān)節(jié)后部感到一定的牽拉。（2）抗炎藥物治療 可以止痛、消

19、炎。很多肩袖撕裂病人通過物理治療和藥物控制疼痛后 功能明顯改善，這對老年人和那些對肩關(guān)節(jié)要求較低的病人尤其如此、有意義。（3）類固醇注射 如果物理治療和藥物治療的癥狀沒有改善，醫(yī)生要可能會推薦肩峰下滑 囊注射類固醇。 可的松或類似的類固醇常與局麻藥物聯(lián)合應(yīng)用以控制疼痛和滑囊炎癥。 類固 醇要小心使用。 數(shù)月之內(nèi)應(yīng)用 2-3 次以上類固醇可能損害肩袖肌腱組織。 糖尿病患者也不適 合應(yīng)用類固醇注射。2手術(shù)治療方法 對肩袖撞擊綜合征的大多數(shù)患者非手術(shù)治療通?？梢匀〉梅浅：玫闹委熜Ч?。 但是， 一小部 分病人經(jīng)過 6 個(gè)月的非手術(shù)治療無效則適合手術(shù)治療， 肩關(guān)節(jié)亦應(yīng)重新檢查、 評估以排除其 它病癥存在。手術(shù)治療方法為肩峰下減壓， 可以擴(kuò)大肩峰與肩袖間的空間。 根據(jù)醫(yī)生的喜好， 可以通過關(guān) 節(jié)鏡或開放手術(shù)來完成肩峰下減壓。 兩種方法均可清除疤痕組織和骨剌， 如果手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)肩 袖有撕裂， 需要時(shí)亦可同時(shí)修復(fù)。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡