顱骨骨折病人的護(hù)理病案分析

1、男性患者張某，21歲，1小時(shí)前不慎從約3米高處墜落，左 額穎及顏面部著地，傷后呼之不應(yīng)，約15分鐘后病人能言語(yǔ)，訴頭 W,并嘔吐數(shù)次，為鮮血及胃內(nèi)容物，伴肢體抽搐，后送至醫(yī)院。查 體：T36.5°C,P78 次 / 分，R18 次 / 分，BP130 / 80mmHg,神志清楚，檢查合作，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)靈敏，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直 徑2.5mm,對(duì)光反射靈敏，雙眼眶青紫腫脹明顯，左外耳道出血， 口鼻可見(jiàn)活動(dòng)性出血，頭面部布滿血跡，頭面部、眼瞼可見(jiàn)裂傷，已 行清創(chuàng)縫合木。門診CT報(bào)告：左額骨、顱骨前中窩粉碎性骨折、顱 內(nèi)積氣、左額頊葉腦挫裂傷。既往體健，無(wú)外傷史、高血壓、糖尿病、 冠心病

2、等病史。吸煙史2年，2根/天。1、該患者護(hù)理評(píng)估應(yīng)著重從哪幾個(gè)方面進(jìn)行？該患者初步判斷 為哪種類型顱腦損傷？判斷依據(jù)是什么？分析：該患者評(píng)估重點(diǎn)詳細(xì)了解受傷經(jīng)過(guò)，受力的大小、方向、 受傷的部位；有無(wú)意識(shí)障礙及持續(xù)時(shí)間；有無(wú)口鼻岀血及外耳道出血 或者咽喉部有無(wú)腥味液體；合并有無(wú)顱神經(jīng)損傷；有無(wú)癲癇發(fā)作及患 者傷后是否躁動(dòng)。快速判斷是開(kāi)放性顱腦傷。判斷依據(jù)是：頭面部、 眼瞼可見(jiàn)裂傷，布滿血跡。左外耳道出血，口鼻可見(jiàn)活動(dòng)性出血。 雙眼眶青紫腫脹明顯。CT報(bào)告左額骨、顱骨前中窩粉碎性骨折、 顱內(nèi)積氣。2、根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分析判斷顱底骨骨折部位在哪？分析：患者受傷后表現(xiàn)有雙眼眶青紫腫脹明顯，考慮外力作

3、用使 骨折累積到眶頂及篩骨引起局部血管損傷，眼眶周圍皮下充血，形成 淤血淤斑有關(guān)，稱為“熊貓眼征” ；口鼻可見(jiàn)活動(dòng)性出血，病變部位 判斷在顱前窩；左外耳道出血，腦脊液鼻漏，與骨折累積到蝶骨和 穎骨巖部有關(guān)，導(dǎo)致顱內(nèi)的氣竇壁被撕裂，腦脊液外漏，形成腦脊液 耳漏或者鼻漏，判斷病變部位在顱中窩。3、患者左額骨、顱骨前、中窩粉碎性骨折、顱內(nèi)有積氣、左額 穎葉腦挫裂傷，患者在傷后的37天可能會(huì)出現(xiàn)哪些嚴(yán)重后果？如 何處理？分析：患者傷后顱內(nèi)積氣、左額頊葉腦挫裂傷，均導(dǎo)致顱內(nèi)容物 體積增大，腦組織挫裂傷后的早期發(fā)生血管源性腦水腫，晚期發(fā)生細(xì) 胞毒性腦水腫，傷后的3-7天是腦水腫的高峰期，特別在傷后的3 4

4、天易發(fā)生腦疝，如果觀察處理不及時(shí)導(dǎo)致患者呼吸、心跳驟停而 死亡的嚴(yán)重后果。處理：嚴(yán)密觀察表情變化，隨時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備，尤其針對(duì)粉碎 性骨折盡早行顱骨整復(fù)術(shù)，行抗感染治療，預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生。 根據(jù)顱內(nèi)壓情況及病人意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，給予脫水、利尿 等降顱內(nèi)壓處理。給予抗癲癇治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備。4、顱骨凹陷性粉碎性骨折手術(shù)指征有哪些？分析：骨折凹陷直徑超過(guò)lcm。骨折凹陷直徑小于lcm, 但骨折面積大于5cm,引起顱內(nèi)壓增高。凹陷骨折片壓迫重要功 能區(qū)，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。開(kāi)放性顱骨粉碎性骨折。顱底 骨折不需要特殊治療，重點(diǎn)觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng) 損傷。有腦脊液漏者預(yù)防性使

5、用抗生素，大部分漏口在傷后1-2周自 愈，4周以上未停止，可行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。若骨折片壓迫視神經(jīng)，盡 早手術(shù)減壓。5、在患者入院4小時(shí)后出現(xiàn)肢體抽搐，煩躁，肌肉注射魯米 那0.1后癥狀緩解，查體，呼吸深慢15次/分，脈搏56次/分，緩 慢有力，血壓150/70mniHg,右下肢肌力III級(jí)。靜脈快速輸注 20%甘露醇125ml,20分鐘輸注完畢，急診復(fù)查CT報(bào)告：腦疝形 成，中線結(jié)構(gòu)移位。積極行術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全嘛下行顱骨去骨瓣減 壓術(shù)。根據(jù)患者以上病情變化，判斷是哪種腦疝形成？如何進(jìn)行急 救？分析：可能是幕上的小腦幕切跡疝形成。入院時(shí)神志清楚，查體合作，到4小時(shí)后出現(xiàn)肢體抽搐，煩躁查體不合作，

6、判斷患者意識(shí)發(fā) 了變化；瞠孔由雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反射靈敏, 變化為患側(cè)左側(cè)瞳孔直徑4 mm,對(duì)光反射仍靈敏，左側(cè)瞳孔直徑增大是因?yàn)殡S著顱內(nèi)壓增高患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)早期受到刺激到后來(lái)麻痹所 致；右側(cè)下肢肌力降低；生命體征中病情變化血壓130/80nmiHg 到150/70mmHg,收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓差增大，脈搏 由78次/分到56次/分，緩慢有力，呼吸由18次/分到15次/ 分，深慢，是典型的庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)。急救：靜脈快速輸注20% 甘露醇、速尿。及時(shí)清理口鼻咽部分泌物或者嘔吐物，保持呼吸道 通暢。給予有效的氧氣吸入。備好氣管插管盤及呼吸機(jī)，對(duì)有呼 吸功能障礙者行人工輔助呼吸。密切觀察神志、瞳孔、及生命體征 變化。緊急做好術(shù)前特殊檢查及準(zhǔn)備。6、患者有腦脊液耳漏、鼻漏，護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)從哪些方面進(jìn)行？健 康教育的重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？分析：護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)從以下方面：防止顱內(nèi)感染方面護(hù)理，如體 位護(hù)理取臥床休息取患側(cè)臥位、漏口局部護(hù)理保持局部清潔及四禁、 護(hù)理使用抗生素。促使口盡早閉合。如抬高床頭至腦脊液漏停止3 -7天，借重力作用使腦組織直接緊貼撕裂的硬腦膜粘連閉合。 密切觀察病情變化，警惕顱內(nèi)繼發(fā)性感染、損傷、高顱壓