病理生理學(xué)腎功能不全實用教案

1、病理病理(bngl)生理學(xué)生理學(xué)（Pathophysiology）第十八章第十八章 腎功能不全腎功能不全（Renal Insufficiency）1 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第1頁/共80頁第一頁，共81頁。2概概 述述腎的生理功能腎的生理功能排泄功能：代謝產(chǎn)物、藥物、毒物排泄功能：代謝產(chǎn)物、藥物、毒物調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)(tioji)(tioji)功能：水電解質(zhì)、酸堿平功能：水電解質(zhì)、酸堿平衡衡內(nèi)分泌功能：腎素、內(nèi)分泌功能：腎素、EPOEPO 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第2頁/共80頁第二頁，共81頁。3概概 述述腎功能不全（腎功能不全（renal insufficiencyr

2、enal insufficiency）：）： 各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時，會出現(xiàn)多種代各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時，會出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物謝產(chǎn)物、藥物(yow)(yow)和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的臨床綜合征。現(xiàn)一系列癥狀和體征的臨床綜合征。 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第3頁/共80頁第三頁，共81頁。4腎功能不全的基本發(fā)病腎功能不全的基本發(fā)病(f bng)(f bng)環(huán)節(jié)環(huán)節(jié) 腎小球濾過功能障礙 腎小球濾過率降低(jingd)(jing

3、d) 腎小球濾過膜通透性改變 腎小管功能障礙 重吸收障礙 尿液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂 腎臟內(nèi)分泌功能障礙 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第4頁/共80頁第四頁，共81頁。5急性急性(jxng)腎衰竭腎衰竭Acute renal failure慢性腎衰竭慢性腎衰竭Chronic renal failure 尿毒癥尿毒癥Uremia腎衰竭（腎衰竭（renal failure）是腎功能不全）是腎功能不全的晚期的晚期(wnq)階段階段 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第5頁/共80頁第五頁，共81頁。6突出表現(xiàn)：少尿或無尿，稱少尿型急性(jxng)(jxng)腎衰；但有少 數(shù)病人尿

4、量并不，稱非少尿型急性(jxng)(jxng)腎衰。 是 指 各 種 原 因 引 起 的 兩 腎 泌 尿 功 能 在 短 期 內(nèi) 急 劇 下 降 ， 導(dǎo) 致 代 謝 產(chǎn) 物 在 體 內(nèi) 迅 速 積 聚 ， 水 電 解 質(zhì) 和 酸 堿 平 衡 紊 亂 ， 出 現(xiàn) 氮 質(zhì) 血 癥 、 高 鉀 血 癥 和 代 謝 性 酸 中 毒 ，并 由 此 發(fā) 生 的 機 體 ( j t ) 內(nèi) 環(huán) 境 嚴(yán) 重 紊 亂 的 臨 床 綜 合 征 。（acute renal failure, ARF） 急性急性(jxng)(jxng)腎衰竭腎衰竭 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第6頁/共80頁第六

5、頁，共81頁。7一、病因一、病因(bngyn)和分類和分類 腎前性腎前性 病因病因(bngyn)：腎血流量下降：腎血流量下降 特點：腎前性氮質(zhì)血癥，腎小管無損傷特點：腎前性氮質(zhì)血癥，腎小管無損傷 尿量減少，尿比重，尿量減少，尿比重， 尿鈉尿鈉20mmol/L，尿，尿/血肌酐血肌酐40 腎性腎性 病因病因(bngyn)：腎實質(zhì)性疾?。耗I實質(zhì)性疾病 特點：等滲尿，比重特點：等滲尿，比重 尿鈉尿鈉40mmol/L，尿，尿/血肌酐血肌酐20 尿檢出現(xiàn)細胞和管型尿檢出現(xiàn)細胞和管型 腎后性腎后性 病因病因(bngyn)：腎以下尿路梗阻：腎以下尿路梗阻 特點：突然出現(xiàn)無尿特點：突然出現(xiàn)無尿 腎后性氮質(zhì)血癥腎

6、后性氮質(zhì)血癥 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第7頁/共80頁第七頁，共81頁。8腎前性急性腎前性急性(jxng)腎衰竭病腎衰竭病因因 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第8頁/共80頁第八頁，共81頁。9腎性急性腎性急性(jxng)(jxng)腎衰竭腎衰竭病因病因 （一）腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾?。ǘ┘毙阅I小管壞死（acute tubular necrosisacute tubular necrosis，ATNATN） 1. 1.腎缺血和再灌注(gunzh)(gunzh)損傷 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)嚴(yán)重持續(xù)血壓嚴(yán)重持續(xù)血壓，腎出球小動脈強烈收縮，腎出球小動脈強烈收

7、縮腎血流灌注腎血流灌注腎小管上皮細胞缺血、缺腎小管上皮細胞缺血、缺氧氧上皮細胞損傷甚至壞死上皮細胞損傷甚至壞死功能性腎衰功能性腎衰 急性腎小管壞死急性腎小管壞死第9頁/共80頁第九頁，共81頁。10急性急性(jxng)腎小腎小管壞死管壞死2.2.腎中毒(zhng d) (zhng d) 外源性腎毒物：如重金屬（鉛、汞、砷等）、藥物氨基苷類（抗生素、四環(huán)素等）、生物性毒素、有機溶劑（四氯化碳、甲醇）。內(nèi)源性腎毒物：血紅蛋白和肌紅蛋白對腎小管的阻塞及損害。如輸血反應(yīng)、瘧疾溶血，擠壓綜合征、創(chuàng)傷、過度運動、中暑等橫紋肌溶解。 1.1.腎缺血和再灌注腎缺血和再灌注(gunzh)(gunzh)損傷損傷

8、人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第10頁/共80頁第十頁，共81頁。11二、發(fā)病二、發(fā)病(f bng)機制機制ARFARF發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)機制的中心環(huán)節(jié)是機制的中心環(huán)節(jié)是GFRGFR的的降低降低（一）腎血管及血流動力學(xué)異常（一）腎血管及血流動力學(xué)異常 是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要降低和少尿的主要(zhyo)(zhyo)機制機制（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷 是是ARFARF維持維持GFRGFR持續(xù)降低和少尿的主要機制持續(xù)降低和少尿的主要機制（三）腎小球濾過系數(shù)降低（三）腎小球濾過系數(shù)降低 與與ARFARF的的GFRGFR降低和少尿

9、有關(guān)降低和少尿有關(guān) 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第11頁/共80頁第十一頁，共81頁。12交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺腎素- -血管緊張(jnzhng)(jnzhng)素系統(tǒng)激活腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素、前列腺素 腎灌注壓降低腎灌注壓降低 腎血管腎血管(xugun)收縮收縮內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞血血 流流正常正常（一）腎血管（一）腎血管(xugun)及血流動及血流動力學(xué)異常力學(xué)異常 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第12頁/共80頁第十二頁，共81頁。13 腎毛細血管腎毛細血管(mo x xu un)內(nèi)內(nèi)皮細胞腫脹皮細胞腫脹 腎血管腎血管(x

10、ugun)內(nèi)凝內(nèi)凝缺氧或腎毒物缺氧或腎毒物ATPNa+-K +ATPNa+-K +泵失靈泵失靈細胞細胞(xbo)(xbo)內(nèi)鈉水潴留內(nèi)鈉水潴留細胞細胞(xbo)(xbo)水腫水腫內(nèi)皮細胞腫脹內(nèi)皮細胞腫脹血流減少血流減少急性腎衰時急性腎衰時內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷血小板聚集血小板聚集（一）腎血管及血流動力學(xué)異常（一）腎血管及血流動力學(xué)異常 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第13頁/共80頁第十三頁，共81頁。14（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷(snshng)腎小管細胞腎小管細胞(xbo)(xbo)損傷包括：壞死性損傷損傷包括：壞死性損傷 （necrotic lesionnec

11、rotic lesion） 凋亡性損傷凋亡性損傷 （apoptotic lesionapoptotic lesion） 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第14頁/共80頁第十四頁，共81頁。15細胞(xbo)(xbo)損傷的發(fā)生機制：（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷(snshng) 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué) ATPATP合成減少和離子泵失靈合成減少和離子泵失靈 自由基損傷作用自由基損傷作用 還原型谷胱苷肽減少還原型谷胱苷肽減少 磷脂酶活性增高磷脂酶活性增高 細胞骨架結(jié)構(gòu)改變細胞骨架結(jié)構(gòu)改變 細胞凋亡的激活細胞凋亡的激活 炎性反應(yīng)與白細胞浸潤炎性反應(yīng)與白細胞浸潤 第15頁/共

12、80頁第十五頁，共81頁。16（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷(snshng) 上皮細胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型 、磺胺結(jié)晶 、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞(zs)腎小管管腔阻塞(zs)上段管內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)GFR 1.1.腎小管阻塞腎小管阻塞(zs)(zs) 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第16頁/共80頁第十六頁，共81頁。17（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷(snshng)2.2.腎小管原尿回漏腎小管原尿回漏持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血oror腎毒物腎毒物腎小管上皮細胞變性、壞死、基腎小管上皮細胞變性、壞死、基底膜斷裂底膜斷裂腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)尿量

13、尿量腎間質(zhì)水腫腎間質(zhì)水腫壓迫毛細血管壓迫毛細血管腎缺血腎缺血壓迫腎小管，腎小管阻塞壓迫腎小管，腎小管阻塞 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第17頁/共80頁第十七頁，共81頁。18（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷(snshng) 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)3.3.管管- -球反饋球反饋(fnku)(fnku)機制失調(diào)機制失調(diào)腺苷腺苷A1RA2R入球動脈收縮入球動脈收縮出球動脈出球動脈舒張舒張腎小管細胞受損腎小管細胞受損腎小管重吸收功能腎小管重吸收功能遠曲小管致密斑處腎小管液遠曲小管致密斑處腎小管液中中NaCl鈉濃度持續(xù)鈉濃度持續(xù)入球小動脈收縮入球小動脈收縮GFR管管-球反饋持

14、續(xù)激活球反饋持續(xù)激活（三）腎小球濾過系數(shù)降低（三）腎小球濾過系數(shù)降低第18頁/共80頁第十八頁，共81頁。19三、發(fā)病三、發(fā)病(f bng)過程及功能過程及功能代謝變化代謝變化少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期少尿或無尿少尿或無尿低比重尿低比重尿尿鈉高尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變尿的改變水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第19頁/共80頁第十九頁，共81頁。20 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)兩種急性兩種急性(jxng)腎衰少尿期尿液變腎衰少尿期尿液變化比較化比較功能性急性

15、衰功能性急性衰器質(zhì)性急衰器質(zhì)性急衰尿比重尿比重1.0201.0201.0151.015尿滲透壓尿滲透壓mmol/Lmmol/L700700250250尿鈉尿鈉mmol/Lmmol/L20204040尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:140:120:120:1尿蛋白尿蛋白陰性或微量陰性或微量尿常規(guī)尿常規(guī)治療與反應(yīng)治療與反應(yīng) 補液后補液后正常正常應(yīng)迅速補充血容量使腎血流恢復(fù)，GFRGFR 尿量迅速增多病情明顯好轉(zhuǎn) 各種管型和細胞各種管型和細胞需嚴(yán)格控制補液量量出而入尿量持續(xù)減少甚至使病情惡化第20頁/共80頁第二十頁，共81頁。21少尿期水中毒少尿期水中毒尿的改變尿的改變水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥

16、代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水腫水腫低鈉血癥低鈉血癥細胞水腫細胞水腫少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第21頁/共80頁第二十一頁，共81頁。22少尿期高血鉀癥少尿期高血鉀癥 (急性急性(jxng)腎衰最危險的并發(fā)癥腎衰最危險的并發(fā)癥) 尿的改變尿的改變水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿鉀排出減少尿鉀排出減少細胞內(nèi)鉀外釋細胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多攝入鉀過多 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第22頁/共80頁第二十二頁，共81頁。23少尿期代謝性

17、酸中毒少尿期代謝性酸中毒尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥少尿期移行期多尿期恢復(fù)期腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第23頁/共80頁第二十三頁，共81頁。24少尿期氮質(zhì)血癥少尿期氮質(zhì)血癥少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第24頁/共80頁第二十四頁，共81頁。25移行移行(y xn)期期少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿量400ml/d400ml/d腎小管上皮細胞開始修復(fù)再生腎功能開始恢復(fù)，機體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂仍存在 人民衛(wèi)生出版社 病理(

18、bngl)生理學(xué)第25頁/共80頁第二十五頁，共81頁。26多尿期多尿期尿量可達3000ml/d3000ml/d或更多腎血流量和腎小球濾過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉少尿期移行期多尿期恢復(fù)期 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第26頁/共80頁第二十六頁，共81頁。27恢復(fù)期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間少尿期移行期多尿期恢復(fù)期 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第27頁/共80頁第二十七頁，共81頁。28非少尿型急性非少尿型急性(jxng)腎功能衰腎功能衰竭竭 非少尿型ATNATN，系指患者在進行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量

19、持續(xù)在400ml400ml以上，甚至可達100010002000ml2000ml。特點：尿濃縮功能障礙，所以尿量沒有明顯減少，尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細胞(xbo)(xbo)和管形較少 。GFRGFR減少，可以引起氮質(zhì)血癥，但因尿量不少，故高鉀血癥較為少見。機制：髓袢升枝粗段對NaclNacl重吸收髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第28頁/共80頁第二十八頁，共81頁。29( (一一) ) 治療治療(zhlio)(zhlio)原發(fā)病原發(fā)病( (二二) ) 對癥治療對癥治療(zhlio)(zhlio) 嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血

20、癥 糾正糾正(jizhng)(jizhng)代謝性酸中代謝性酸中毒毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法四、防治的病理生理四、防治的病理生理(shngl)(shngl)基礎(chǔ)基礎(chǔ) 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第29頁/共80頁第二十九頁，共81頁。30慢性慢性(mn (mn xng)xng)腎衰竭腎衰竭（chronic renal failurechronic renal failure，CRFCRF） 各種慢性腎臟疾病引起腎單位慢性進行性、不可各種慢性腎臟疾病引起腎單位慢性進行性、不可逆性破壞，以致殘存的腎單位不足以充分逆性破壞，以致殘存的腎單位不足以充分(chn

21、gfn)排除代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)排除代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第30頁/共80頁第三十頁，共81頁。31一、病因一、病因(bngyn)（一）原發(fā)性腎臟疾?。ㄒ唬┰l(fā)性腎臟疾病 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎(shn yn)(shn yn) 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎(shn yn)(shn yn) 多囊腎、結(jié)石、腫瘤多囊腎、結(jié)石、腫瘤 人民衛(wèi)生出版

22、社 病理(bngl)生理學(xué)第31頁/共80頁第三十一頁，共81頁。32一、病因一、病因(bngyn)（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害 糖尿病腎病糖尿病腎病(shn bn) (shn bn) 高血壓性腎損害高血壓性腎損害 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 過敏性紫癜腎炎過敏性紫癜腎炎 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第32頁/共80頁第三十二頁，共81頁。33 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué) 腎 功 尿毒癥 能 衰 臨 腎功能衰竭(shuiji) 的 床 表 腎功能不全 現(xiàn) 腎功能儲備降低 25 50 75 100 內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、發(fā)展二、

23、發(fā)展(fzhn)進程進程第33頁/共80頁第三十三頁，共81頁。34失代償失代償(di chn)期期疾病(jbng)腎功能障礙腎功能障礙(zhng i)？腎單位腎單位進行性喪失進行性喪失思考題：思考題：CRICRI發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去 除，有功能的腎單位仍進行性減少，病除，有功能的腎單位仍進行性減少，病 情加重，為什么情加重，為什么? ? 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第34頁/共80頁第三十四頁，共81頁。35三、發(fā)病三、發(fā)病(f bng)機制機制CRFCRF進行性發(fā)展有多種病理生理過程參與，這一進行性發(fā)展有多種病理生理過程參與

24、，這一系列過程的相互作用、共同發(fā)展，導(dǎo)致有功能系列過程的相互作用、共同發(fā)展，導(dǎo)致有功能(gngnng)(gngnng)腎單位不斷減少。腎單位不斷減少。（一）原發(fā)病的作用（一）原發(fā)病的作用 （二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第35頁/共80頁第三十五頁，共81頁。36疾病疾病腎單位受損腎單位受損喪失功能喪失功能GFR健存腎單位代償健存腎單位代償GFR三、發(fā)病三、發(fā)病(f bng)機制機制（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化(ynghu) 1.健存(jin cn)腎單位血流動力學(xué)的改變 “健存腎單位假說健存腎單位假說

25、” 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第36頁/共80頁第三十六頁，共81頁。37 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)腎臟腎臟(shnzng)病變病變 腎單位腎單位(dnwi)破壞破壞 健存腎單位血流增加健存腎單位血流增加 腎小球毛細血管血壓腎小球毛細血管血壓 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷 基膜通透性基膜通透性 蛋白質(zhì)濾出增加蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積腎小管沉積生長因子生長因子腎小球硬化腎小球硬化內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成“腎小球過度濾腎小球過度濾過假說過假說” 1.1.健存腎單位血流動力學(xué)的改變健存腎單位血流動力學(xué)的改變（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化二）

26、繼發(fā)性進行性腎小球硬化第37頁/共80頁第三十七頁，共81頁。38 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化(ynghu)1.1.健存腎單位健存腎單位(dnwi)(dnwi)血流動力學(xué)的改變血流動力學(xué)的改變2.2.系膜細胞增殖和細胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多系膜細胞增殖和細胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多 第38頁/共80頁第三十八頁，共81頁。39 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)1 1慢性炎癥慢性炎癥2 2慢性缺氧慢性缺氧 3 3腎小管高代謝腎小管高代謝 （三）腎小管間質(zhì)損傷（三）腎小管間質(zhì)損傷(snshng)(snshng)加重加重(jizhng)CRF(

27、jizhng)CRF進展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂進展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等血癥等 第39頁/共80頁第三十九頁，共81頁。40四、慢性腎功能衰竭的功能代謝四、慢性腎功能衰竭的功能代謝(dixi)變化變化（一）尿的變化(binhu)(binhu)（二）氮質(zhì)血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（四）腎性骨營養(yǎng)不良 （五）腎性高血壓（六）出血傾向（七）腎性貧血 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第40頁/共80頁第四十頁，共81頁。41 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)（一）尿的變化（一）尿的變化(binhu)1.1.尿量的變化（1 1）夜尿：CRFCRF早期變化（2 2）多

28、尿：常見變化（2000ml/24h2000ml/24h） 機制：大量腎單位被破壞后，殘存腎單位代償性血流，GFRGFR強迫性利尿；原尿中溶質(zhì)滲透性利尿；髓袢受損髓質(zhì)高滲環(huán)境(hunjng)(hunjng)不能形成尿液濃縮功能減低；腎遠曲小管和集合管上皮細胞受損對ADHADH反應(yīng)性重吸收水第41頁/共80頁第四十一頁，共81頁。42 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)（一）尿的變化（一）尿的變化(binhu)1.1.尿量的變化（3 3）少尿：CRFCRF晚期表現(xiàn) 機制：單位大量(dling)(dling)破壞，腎血流極度GFRGFR原尿形成少尿。第42頁/共80頁第四十二頁，共81頁。43蛋

29、白尿、血尿(xu nio)、膿尿及管型2.2.尿滲透壓的變化尿滲透壓的變化(binhu)(binhu) 早期早期(zoq)(zoq)腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。晚期腎濃縮功能和稀釋出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。晚期腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，出現(xiàn)等滲尿。功能均喪失，出現(xiàn)等滲尿。3.3.尿成分的變化尿成分的變化 （一）尿的變化（一）尿的變化 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第43頁/共80頁第四十三頁，共81頁。443.3.血漿(xujing)(xujing)尿酸氮（二）氮質(zhì)血癥（二）氮質(zhì)血癥1.1.血漿血漿(xujing)(xuj

30、ing)尿素氮尿素氮（BUNBUN） 根據(jù)根據(jù)(gnj)BUN(gnj)BUN值判斷腎功能變化時，應(yīng)考慮值判斷腎功能變化時，應(yīng)考慮尿素負(fù)荷的影響。尿素負(fù)荷的影響。2.2.血漿肌酐血漿肌酐 肌酐清除率肌酐清除率= =尿中肌酐濃度尿中肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量/ /血漿血漿肌酐濃度肌酐濃度 反映腎小球濾過率，代表仍具有功能的腎單位反映腎小球濾過率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。數(shù)目。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第44頁/共80頁第四十四頁，共81頁。45鈉代謝障礙：鈉代謝障礙：“失鹽性腎失鹽性腎” 嚴(yán)重低鈉危及患者生命，而補鈉易加重腎性嚴(yán)重低鈉危及患者生命，而補鈉易加重腎性

31、高血壓，故存在治療矛盾。高血壓，故存在治療矛盾。慢性腎功能不全患者為何失鈉？慢性腎功能不全患者為何失鈉？1.1.水鈉代謝障礙水鈉代謝障礙 腎臟對鈉水負(fù)荷的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減弱。腎臟對鈉水負(fù)荷的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減弱。（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡(pnghng)紊亂紊亂 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第45頁/共80頁第四十五頁，共81頁。462.2.鉀代謝(dixi)(dixi)障礙CRF腎排鉀與尿量密切相關(guān)腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少，血鉀可維持若尿量不減少，血鉀可維持(wich)正常正常但腎對血鉀的調(diào)節(jié)但腎對血鉀的調(diào)節(jié)(tioji)功能大大降低，易出現(xiàn)高鉀，功能大

32、大降低，易出現(xiàn)高鉀，低鉀低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥晚期發(fā)生高鉀血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第46頁/共80頁第四十六頁，共81頁。473.3.鎂代謝鎂代謝(dixi)(dixi)障礙障礙 高鎂血癥高鎂血癥4.4.鈣和磷代謝鈣和磷代謝(dixi)(dixi)障礙障礙（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡(pnghng)紊亂紊亂 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第47頁/共80頁第四十七頁，共81頁。48 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡（三）水、電解質(zhì)

33、和酸堿平衡(pnghng)紊亂紊亂 機制：（1）腎小管排NH4+、泌H+：腎血流腎小管產(chǎn)NH3原料(yunlio)（谷氨酰胺）供應(yīng)或?qū)ζ淅谜系K產(chǎn)NH3排NH4+排 H+Na+重吸收NaHCO3重吸收5.5.代謝性酸中毒代謝性酸中毒NaNa+ +水排出激活R-A-AR-A-A重吸收NaNa+ +、clcl- - AGAG正常型高血氯性酸中毒第48頁/共80頁第四十八頁，共81頁。49 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡(pnghng)紊亂紊亂（2 2）晚期：）晚期：GFRGFR酸性代謝產(chǎn)物酸性代謝產(chǎn)物(chnw)(chnw)不能排出不能排

34、出AGAG增高型正常血氯謝性酸中毒增高型正常血氯謝性酸中毒5.5.代謝性酸中毒代謝性酸中毒 機制：機制：第49頁/共80頁第四十九頁，共81頁。50（四）腎性骨營養(yǎng)不良（四）腎性骨營養(yǎng)不良 慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷和VitD代謝障礙(zhng i)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、慢性酸中毒和鋁積聚等所引起的骨病，稱腎性骨營養(yǎng)不良。 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第50頁/共80頁第五十頁，共81頁。51 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)維 生 素 D 3肝25 羥 維 生 素 D 3腎1125 羥 維 生 素 D 3食 物 中 磷 鈣腸 道 吸 收血 鈣排 出血 磷排 出骨 內(nèi) 鈣

35、鹽PT H降 鈣 素糞 便 65-75%尿25-35%糞 便 30%尿70%分 解 代 謝 釋 放 無 機 鹽正 常 鈣 磷 代 謝,正常正常(zhngchng)鈣磷代謝鈣磷代謝第51頁/共80頁第五十一頁，共81頁。521.1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺(ji (ji zhun pn xin)zhun pn xin)功能亢進GFR輕度腎排磷血磷暫時性 為保持(boch)血中Ca2+P乘積常數(shù)血Ca2+刺激甲狀旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平 （1 1）血磷升高(shn o)(shn o)早期（早期（GFRGFR30ml/min30ml/min）血磷并不明顯升高血磷并

36、不明顯升高 （四）腎性骨營養(yǎng)不良（四）腎性骨營養(yǎng)不良 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第52頁/共80頁第五十二頁，共81頁。53 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)（四）腎性骨營養(yǎng)不良（四）腎性骨營養(yǎng)不良慢性慢性(mn xng)(mn xng)腎衰晚期：腎衰晚期：血磷血磷 GFR GFR血磷血磷血血CaCa2+2+甲狀甲狀 旁腺功能亢進旁腺功能亢進PTHPTH分泌分泌 肝腎功能肝腎功能PTHPTH降解、排出降解、排出 因為殘存腎單位太少因為殘存腎單位太少 腎不能充分排磷腎不能充分排磷血磷血磷 PTHPTH骨溶解（溶骨）骨溶解（溶骨）骨磷釋放骨磷釋放 從而形成惡性循環(huán)，血

37、磷不斷升高從而形成惡性循環(huán)，血磷不斷升高第53頁/共80頁第五十三頁，共81頁。543）CRF晚期血中毒物(dw)潴留損傷胃腸黏膜鈣吸收1.1.鈣和磷代謝(dixi)(dixi)障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（2 2）血鈣1）血磷 Ca2+P乘積(chngj)常數(shù)不變血鈣2）血磷血磷磷酸根從腸道排出磷酸根從腸道排出，與食物中鈣，與食物中鈣 結(jié)合成磷酸鈣結(jié)合成磷酸鈣鈣吸收鈣吸收（四）腎性骨營養(yǎng)不良（四）腎性骨營養(yǎng)不良 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第54頁/共80頁第五十四頁，共81頁。55PTHPTH骨溶解、骨質(zhì)脫鈣骨軟化(runhu)(runhu)、骨質(zhì)疏松、佝僂病Ca2+

38、PCa2+P乘積乘積7070轉(zhuǎn)移性鈣化（骨質(zhì)硬化轉(zhuǎn)移性鈣化（骨質(zhì)硬化(ynghu)(ynghu)、軟組織鈣鹽沉積）、軟組織鈣鹽沉積） 1.1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺(ji (ji zhun pn xin)zhun pn xin)功能亢進（四）腎性骨營養(yǎng)不良（四）腎性骨營養(yǎng)不良 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第55頁/共80頁第五十五頁，共81頁。56（四）腎性骨營養(yǎng)不良（四）腎性骨營養(yǎng)不良 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué) 慢性腎臟疾患腎單位 GFR GFR VitD3 血磷 腎排磷 腎排磷 酸中毒 腎排磷 血磷、血鈣 血磷 腎小管重吸收磷 PTH 血鈣 （健

39、存腎單位） 血鈣 溶骨 腎性骨營養(yǎng)不良 “矯枉失衡矯枉失衡”1.1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進第56頁/共80頁第五十六頁，共81頁。57代謝(dixi)(dixi)障礙 CRF時，腎單位受損，1,25-(OH)2-D3形成 骨鹽沉著障礙、骨質(zhì)軟化 抑制腸吸收(xshu)鈣血鈣PTH 成骨細胞合成較多的纖維組織，沉積在 骨髓腔中纖維性骨炎；溶骨作用骨 質(zhì)軟化（四）腎性骨營養(yǎng)不良（四）腎性骨營養(yǎng)不良 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第57頁/共80頁第五十七頁，共81頁。583.3.酸中毒 H+ H+骨鹽溶解進行緩沖骨質(zhì)脫鈣 干擾1,25-

40、(OH)2-D31,25-(OH)2-D3合成 干擾腸吸收鈣磷 佝瘺病、骨質(zhì)軟化(runhu)(runhu)等骨營養(yǎng)不良癥狀（四）腎性骨營養(yǎng)不良（四）腎性骨營養(yǎng)不良4.4.鋁積聚鋁積聚(jj) (jj) 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第58頁/共80頁第五十八頁，共81頁。59 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)慢性腎衰慢性腎衰血磷血磷 酸中毒酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨鈣化障礙骨鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良腸腸CaCa2+2+吸收吸收 骨鹽溶解骨鹽溶解骨骨Ca2+ 低鈣血癥PTH 腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生(fshng)機制機制第59頁/共80頁第五十

41、九頁，共81頁。60 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)腎臟疾病腎臟疾病腎血流減少腎血流減少腎素腎素血管緊張素血管緊張素外周阻力增加外周阻力增加高血壓高血壓鈉水排出減少鈉水排出減少鈉水潴留鈉水潴留血容量增加血容量增加心輸出量增加心輸出量增加GFR降低降低腎實質(zhì)破壞腎實質(zhì)破壞腎髓質(zhì)腎髓質(zhì)PGA2 E2減少減少（五）腎性高血壓（五）腎性高血壓第60頁/共80頁第六十頁，共81頁。61 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)出血是因為血小板質(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。出血是因為血小板質(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。血小板功能異常的表現(xiàn)是：血小板功能異常的表現(xiàn)是： （1 1）血小板的黏附性降低；）

42、血小板的黏附性降低； （2 2）血小板在）血小板在ADPADP作用下的聚集功能減退作用下的聚集功能減退(jintu)(jintu)； （3 3）血小板第三因子釋放受抑。）血小板第三因子釋放受抑。 （六）出血（六）出血(ch xi)傾向傾向第61頁/共80頁第六十一頁，共81頁。62 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)發(fā)生機制：（1 1）促紅細胞生成素減少；（2 2）血液中毒性物質(zhì)的潴留抑制RBCRBC合成(hchng)(hchng)；（3 3）鐵和葉酸不足；（4 4）紅細胞破壞增加；（5 5）出血。（七）腎性貧血（七）腎性貧血 第62頁/共80頁第六十二頁，共81頁。63概念：腎功能衰竭最

43、嚴(yán)重階段(jidun)，腎臟泌尿功能 嚴(yán)重障礙 終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物嚴(yán)重嚴(yán)重潴留潴留 水、電解質(zhì)和酸堿平衡水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重嚴(yán)重紊亂紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列自體中毒一系列自體中毒(zhng d)癥狀癥狀尿毒癥尿毒癥（uremia） 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第63頁/共80頁第六十三頁，共81頁。64一、尿毒癥毒素一、尿毒癥毒素(d s) 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué) 毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。 比較公認(rèn)的幾種尿毒癥毒素 ： （一）甲狀旁腺(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin

44、)激素（PTHPTH） （二）胍類化合物 （三）中分子量毒素 （四）尿素 （五）胺類 （六）其他：肌酐、尿酸、酚類等。第64頁/共80頁第六十四頁，共81頁。65PTHPTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：1.1.可引起腎性骨營養(yǎng)不良；2.2.可引起皮膚瘙癢；3.3.可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩?shn (shn chn)chn)；4.4.血漿PTHPTH持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損 害，PTHPTH還能破壞血腦屏障的完整性；（一）甲狀旁腺（一）甲狀旁腺(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)激素（激素（PTHPTH）一、尿毒癥毒素一、尿毒癥毒素(d s) 人民衛(wèi)生

45、出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第65頁/共80頁第六十五頁，共81頁。66PTHPTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：5.5.軟組織壞死，甲狀旁腺(ji zhun pn (ji zhun pn xin)xin)次全切除后方能治愈；可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積；還可引起高脂血癥與貧血等。（一）甲狀旁腺（一）甲狀旁腺(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)激素（激素（PTHPTH）一、尿毒癥毒素一、尿毒癥毒素(d s) 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第66頁/共80頁第六十六頁，共81頁。67（二）胍類化合物（二）胍類

46、化合物 尿毒癥時胍類化合物生成增多(zn du)(zn du)的可能途徑 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第67頁/共80頁第六十七頁，共81頁。68（二）胍類化合物（二）胍類化合物 甲基胍是毒性最強的小分子物質(zhì)。給狗注入大量(dling)(dling)甲基胍后，可出現(xiàn)血尿素氮增加、紅細胞壽命縮短、痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等十分類似人類尿毒癥的表現(xiàn)。在體外，甲基胍可抑制氧化磷酸化過程。 胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，可影響的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，可影響(yngxing)(yngxing)腦細胞功能，腦細胞功能，引起腦病變。

47、引起腦病變。 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)第68頁/共80頁第六十八頁，共81頁。69 高濃度中分子量毒素可引起周圍神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)病變，抑制紅細胞生長，降低胰島素與脂蛋白酶活性，血小板功能受損，細胞免疫功能低下，性功能障礙和內(nèi)分泌腺萎縮等。 中分子量毒素是指分子量在5KD的一類物質(zhì)。它包括正常代謝產(chǎn)物，細胞代謝紊亂產(chǎn)生(chnshng)的多肽，細菌或細胞碎裂產(chǎn)物等。（三）中分子量毒素（三）中分子量毒素(d s) 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第69頁/共80頁第六十九頁，共81頁。70尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物(chnw)即氰酸鹽有關(guān)，氰酸鹽與蛋白質(zhì)作用后產(chǎn)生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突軸膜蛋白發(fā)生氨基甲?；?，高級神經(jīng)中樞的整合功能可受損，產(chǎn)生疲乏、頭痛、嗜睡等癥狀。 （四）尿素（四）尿素(nio s)尿素是體內(nèi)最主要的含氮代謝尿素是體內(nèi)最主要的含氮代謝(dixi)產(chǎn)物。產(chǎn)物。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)第70頁/共80頁第七十頁，共81頁。71 尿毒癥時，除泌尿功能障礙，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及貧血、出血(ch xi)、高血壓等進一步加重外，還出現(xiàn)全身各系統(tǒng)的功能障礙和物質(zhì)代謝紊亂。 人民衛(wèi)生出版社 病理(bngl)生理學(xué)二、尿毒癥時的