病案首頁規(guī)范化填寫實用教案

1、病案(bng n)首頁的重要性1 1、為臨床醫(yī)師診治病人時、為臨床醫(yī)師診治病人時提供提供(tgng)(tgng)簡要的診療簡要的診療信息；信息；2 2、為醫(yī)療管理、臨床研究等方面、為醫(yī)療管理、臨床研究等方面提供重要提供重要(zhngyo)(zhngyo)數(shù)據(jù)來源；數(shù)據(jù)來源；3 3、為患者了解自身的病情和、為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明；說明和證明；4 4、牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證；、牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證；是保護(hù)醫(yī)生的重要證據(jù)；是保護(hù)醫(yī)生的重要證據(jù)；第1頁/共45頁第一頁，共46頁。 醫(yī)療付費(fèi)方式的改變，醫(yī)院的屬性定位(d

2、ngwi)，迫使醫(yī)院經(jīng)營問題被提到醫(yī)院管理者面前。病案信息管理與醫(yī)院經(jīng)營的重要性將更加緊迫的重新被認(rèn)識和理解。 醫(yī)療醫(yī)療(ylio)(ylio)付費(fèi)付費(fèi)方式方式疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干(rugn)診斷組進(jìn)行管理的體系。疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付費(fèi)制（DRGs-PPS）為對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。5 5、為、為DRGsDRGs病種付費(fèi)管理病種付費(fèi)管理提供依據(jù)；提供依據(jù)；第2頁/共45頁第二頁，共46頁。 病案首頁共有二頁，包括患者基本情況、診病案首頁共有二頁，包括患者基本情況、

3、診斷治療情況、手術(shù)情況、其它斷治療情況、手術(shù)情況、其它(qt)(qt)情況、醫(yī)情況、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和住院費(fèi)用情況療質(zhì)量監(jiān)測和住院費(fèi)用情況6 6個組成部分，近個組成部分，近100100個信息點(diǎn)。個信息點(diǎn)。第3頁/共45頁第三頁，共46頁。一、患者(hunzh)基本情況1 1、姓名、姓名 （1 1）按患者有效證件（身份證、戶口本、）按患者有效證件（身份證、戶口本、醫(yī)?？?、醫(yī)保卡、 駕駛證等）如實填寫駕駛證等）如實填寫(tinxi)(tinxi)； （2 2）若為患者口述姓名，注意同音字、）若為患者口述姓名，注意同音字、相近字。相近字。 是一個不容易出錯的點(diǎn)，但一旦出錯，是一個不容易出錯的點(diǎn)，但一旦出

4、錯，將帶來不可避免的損失；將帶來不可避免的損失； 姓名的錯誤填寫姓名的錯誤填寫(tinxi)(tinxi)為今后為今后姓名檢索病案造成困難，患者出院醫(yī)保報銷姓名檢索病案造成困難，患者出院醫(yī)保報銷時產(chǎn)生不便，最嚴(yán)重的是患者在以后的復(fù)印時產(chǎn)生不便，最嚴(yán)重的是患者在以后的復(fù)印病案時對病案的真實可靠性產(chǎn)生懷疑，容易病案時對病案的真實可靠性產(chǎn)生懷疑，容易引發(fā)糾紛等問題。引發(fā)糾紛等問題。第4頁/共45頁第四頁，共46頁。一、患者(hunzh)基本情況2 2、性別、性別 患者性別為男，身份證倒數(shù)患者性別為男，身份證倒數(shù)(do sh)(do sh)第二位是偶數(shù)第二位是偶數(shù)的情況時有發(fā)生，要求我們在患者性別序號

5、填寫的時候要的情況時有發(fā)生，要求我們在患者性別序號填寫的時候要認(rèn)真仔細(xì)。認(rèn)真仔細(xì)。4 4、國籍、國籍(guj) (guj) 中國中國3 3、出生日期、出生日期 出生日期要與身份證號出生日期要與身份證號相一致相一致，與年齡與年齡相一致。相一致。第5頁/共45頁第五頁，共46頁。一、患者基本(jbn)情況盡量(jnling)詳細(xì)5 5、出生地指患者出生時所在地點(diǎn)、出生地指患者出生時所在地點(diǎn) ；6 6、籍貫指患者祖居地或原籍，應(yīng)寫到市、籍貫指患者祖居地或原籍，應(yīng)寫到市、縣；縣；7 7、現(xiàn)住地址指患者來院前近期的常、現(xiàn)住地址指患者來院前近期的常 住地址，應(yīng)具體到村組，社區(qū)，街道住地址，應(yīng)具體到村組，社

6、區(qū)，街道 ；8 8、戶口地址指患者戶籍登記、戶口地址指患者戶籍登記(dngj)(dngj)所所在地在地 址，按戶口所在地填寫；址，按戶口所在地填寫；9 9、工作單位指患者在就診前的工作、工作單位指患者在就診前的工作 單位及地址；單位及地址；第6頁/共45頁第六頁，共46頁。一、患者基本(jbn)情況1010、聯(lián)系人、聯(lián)系人“關(guān)系關(guān)系” ” 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼代碼(di m)(di m)國家標(biāo)準(zhǔn)（國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761GB/T4761）填寫：）填寫：1.1.配偶，配偶，2.2.子，子，3.3.女，女，4.4.孫子、孫女或外孫子、外

7、孫孫子、孫女或外孫子、外孫女，女，5.5.父母，父母， 6. 6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.7.兄、弟、兄、弟、姐、妹，姐、妹，8.8.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他其他”，并可附加說明，如：同事。，并可附加說明，如：同事。 1111、電話、電話 患者本人和聯(lián)系人的電話都應(yīng)該如實填寫?；颊弑救撕吐?lián)系人的電話都應(yīng)該如實填寫。第7頁/共45頁第七頁，共46頁。一、患者基本(jbn)情況1212、身份證、身份證 （1 1）按照患者有效證件或口述如實填寫，注

8、）按照患者有效證件或口述如實填寫，注 意與出生日期的核對；意與出生日期的核對； （2 2）若患者此次住院未攜帶有效證件，醫(yī)師）若患者此次住院未攜帶有效證件，醫(yī)師 需口頭詢問，患者自身不能確定的填需口頭詢問，患者自身不能確定的填 “ “不祥不祥”；注：除無身份證號或因其他特殊注：除無身份證號或因其他特殊(tsh)(tsh)原因無法采集外，原因無法采集外，住院患者入院時要如實填寫住院患者入院時要如實填寫1818位身份證號，不能空項！位身份證號，不能空項！第8頁/共45頁第八頁，共46頁。一、患者(hunzh)基本情況1313、職業(yè)、職業(yè) 按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分

9、類與代碼（）要求填寫，共（）要求填寫，共1313種職業(yè)：種職業(yè)： 11. 11.國家公務(wù)員國家公務(wù)員 13. 13.專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)人員 17. 17.職員職員 21. 21.企業(yè)管理員企業(yè)管理員 24. 24.工人工人(gng rn) (gng rn) 27.27.農(nóng)民農(nóng)民 31. 31.學(xué)生學(xué)生 37. 37.現(xiàn)役軍人現(xiàn)役軍人 51. 51.自由職自由職業(yè)者業(yè)者 54. 54.個體經(jīng)營者個體經(jīng)營者 70. 70.無業(yè)人無業(yè)人 80. 80.退（離）休人退（離）休人員員 90. 90.其他其他第9頁/共45頁第九頁，共46頁。一、患者(hunzh)基本情況1414、婚姻、婚姻 （1 1）

10、指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞郑┲富颊咴谧≡簳r的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋簽椋?.1.未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.喪偶；喪偶；4.4.離婚；離婚；9.9.其他。其他。 應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 （2 2）兒童一律填）兒童一律填1 1未婚，不能填寫未婚，不能填寫9 9其其他。他。1515、入院途徑、入院途徑(tjng)(tjng)指患者收治入院治指患者收治入院治療的來源療的來源 本院急診、門診診療后入院本院急診、門診診療后入院; ; 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院; ; 其他途徑其他途徑(tjng)(tjn

11、g)入院入院注：當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時要填注：當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時要填3 3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，不能填入，不能填9 9其他。其他。 第10頁/共45頁第十頁，共46頁。一、患者基本(jbn)情況1616、轉(zhuǎn)科科別、轉(zhuǎn)科科別 （1 1）有轉(zhuǎn)科，用）有轉(zhuǎn)科，用 “” “” 表示轉(zhuǎn)接，寫清楚表示轉(zhuǎn)接，寫清楚轉(zhuǎn)科科別；轉(zhuǎn)科科別； （2 2）沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無。）沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無。1717、實際住院、實際住院 （1 1）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天一天(y tin)(y tin)； （2 2）入院時間不能大于出院時間。）入院時間不能大

12、于出院時間。第11頁/共45頁第十一頁，共46頁。二、診斷治療(zhlio)情況 出院診斷出院診斷入院病情入院病情出院情況出院情況疾病編碼疾病編碼主要診斷主要診斷對健康危對健康危害最大害最大花費(fèi)醫(yī)療花費(fèi)醫(yī)療資源最多資源最多住院時間住院時間最長最長有有臨床未確定臨床未確定情況不明情況不明無無治愈治愈好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)未愈未愈死亡死亡9. 其他其他ICD-10系統(tǒng)自動生成系統(tǒng)自動生成其他診斷其他診斷此次來院此次來院進(jìn)行治療進(jìn)行治療,產(chǎn)生費(fèi)用產(chǎn)生費(fèi)用（本次未（本次未 做治療的做治療的可以不填可以不填）有有臨床未確定臨床未確定情況不明情況不明無無治愈治愈好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)未愈未愈死亡死亡9. 其他其他第12頁/共45頁第

13、十二頁，共46頁。二、診斷治療(zhlio)情況1 1、入院病情、入院病情 有：有： 對應(yīng)本次出院診斷在入院時就已明確對應(yīng)本次出院診斷在入院時就已明確(mngqu)(mngqu)； 臨床未確定：對應(yīng)本次出院診斷在入院時臨床未臨床未確定：對應(yīng)本次出院診斷在入院時臨床未 確定，或入院時該診斷為可疑診斷；確定，或入院時該診斷為可疑診斷； 情況不明：對應(yīng)本次出院診斷在入院時情況不明；情況不明：對應(yīng)本次出院診斷在入院時情況不明； 無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確(mngqu)(mngqu)無對應(yīng)無對應(yīng) 本次出院診斷的診斷條目。本次出院診斷的診斷條目。第13頁/共45頁

14、第十三頁，共46頁。三、手術(shù)(shush)情況手術(shù)及手術(shù)及操作編操作編碼碼手術(shù)及手術(shù)及操作日期操作日期 手術(shù)手術(shù)級別級別手術(shù)及手術(shù)及操作名操作名稱稱手術(shù)及操作醫(yī)師手術(shù)及操作醫(yī)師傷口傷口愈合愈合等級等級麻醉麻醉方式方式麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師眼眼別別術(shù)者術(shù)者I I助助 IIII助助ICD-9-ICD-9-CM-3CM-3編編碼碼介于入院介于入院日期和出日期和出院日期之院日期之間間 按照按照手術(shù)手術(shù)分類分類級別級別正確正確填寫填寫只要是只要是產(chǎn)生費(fèi)產(chǎn)生費(fèi)用的手用的手術(shù)操作術(shù)操作都應(yīng)編都應(yīng)編入首頁入首頁必填必填按按實實際際情情況況填填寫寫按實按實際情際情況填況填寫寫準(zhǔn)確準(zhǔn)確的分的分類手類手術(shù)切術(shù)切口口必填必

15、填必必填填必必填填注：上述信息注：上述信息(xnx)(xnx)在手術(shù)記錄上要填寫完整，否則在手術(shù)記錄上要填寫完整，否則信息信息(xnx)(xnx)無法提??！無法提??！第14頁/共45頁第十四頁，共46頁。三、手術(shù)(shush)情況5 5、一個相符合、一個相符合 手術(shù)欄手術(shù)欄 手術(shù)風(fēng)險手術(shù)風(fēng)險(fngxin)(fngxin)評估表中評估表中手術(shù)切口(qi ku)等級手術(shù)切口清潔程度 第15頁/共45頁第十五頁，共46頁。三、手術(shù)(shush)情況只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁。只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁。 隨著單病種和臨床路徑隨著單病種和臨床路徑(ljng)(ljng)的推的推行

16、，按病種付費(fèi)勢在必行。手術(shù)信息填寫的行，按病種付費(fèi)勢在必行。手術(shù)信息填寫的完整與否對醫(yī)院來說是爭取最大限額費(fèi)用報完整與否對醫(yī)院來說是爭取最大限額費(fèi)用報銷的有力數(shù)據(jù)。銷的有力數(shù)據(jù)。第16頁/共45頁第十六頁，共46頁。重要手術(shù)操作：指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)重要手術(shù)操作：指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作；或操作；它的醫(yī)療風(fēng)險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操它的醫(yī)療風(fēng)險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作；作；通常與主要疾病診斷相關(guān)通常與主要疾病診斷相關(guān)(xinggun)(xinggun)；填寫手術(shù)和操作時，不考慮它與出院科別的關(guān)系，優(yōu)先填寫主

17、要填寫手術(shù)和操作時，不考慮它與出院科別的關(guān)系，優(yōu)先填寫主要手術(shù)手術(shù)/ /操作。操作。三、手術(shù)(shush)情況第17頁/共45頁第十七頁，共46頁。三、手術(shù)(shush)情況手術(shù)編碼的書寫順序手術(shù)編碼的書寫順序 例如：患者因眼外傷（眼球穿通傷）入院，先例如：患者因眼外傷（眼球穿通傷）入院，先行角膜清創(chuàng)縫合術(shù)，再進(jìn)行后入路玻璃體切除術(shù)。行角膜清創(chuàng)縫合術(shù)，再進(jìn)行后入路玻璃體切除術(shù)。 1 1、后入路玻璃體切除術(shù)，、后入路玻璃體切除術(shù)， 2 2、角膜清創(chuàng)縫合術(shù)。、角膜清創(chuàng)縫合術(shù)。 按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自然然(zrn)(zrn)因果順序，但對

18、科研、管理、醫(yī)療付因果順序，但對科研、管理、醫(yī)療付費(fèi)、衛(wèi)生統(tǒng)計等卻十分有用。費(fèi)、衛(wèi)生統(tǒng)計等卻十分有用。第18頁/共45頁第十八頁，共46頁。 重要手術(shù)操作：指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的重要手術(shù)操作：指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作；手術(shù)或操作； 它的醫(yī)療風(fēng)險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)它的醫(yī)療風(fēng)險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作；或操作； 通常與主要疾病診斷相關(guān)；通常與主要疾病診斷相關(guān)； 填寫填寫(tinxi)(tinxi)手術(shù)和操作時，不考慮它與出院科別的關(guān)手術(shù)和操作時，不考慮它與出院科別的關(guān)系，優(yōu)先填寫系，優(yōu)先填寫(tinxi)(tinx

19、i)主要手術(shù)主要手術(shù)/ /操作。操作。三、手術(shù)(shush)情況第19頁/共45頁第十九頁，共46頁。 主要手術(shù)的選擇主要手術(shù)的選擇(xunz)(xunz)： 首先選擇首先選擇(xunz)(xunz)與主要診斷相對應(yīng)的主要與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作手術(shù)或操作 其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫序逐一填寫三、手術(shù)(shush)情況第20頁/共45頁第二十頁，共46頁。0 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級(dngj)“(dngj)“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時

20、間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。第21頁/共45頁第二十一頁，共46頁。切口分組切口分組切口等級切口等級/ /愈合類別愈合類別內(nèi)涵內(nèi)涵0 0類切口類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口類切口類切口/甲甲無菌切口無菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙無菌切口無菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙無菌切口無菌切口/ /切口化膿切口化膿/其他其他無菌切口無菌切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/甲甲沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙

21、沾染切口沾染切口/ /切口化膿切口化膿/其他其他沾染切口沾染切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/甲甲感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/ /切口化膿切口化膿/其他其他感染切口感染切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定第22頁/共45頁第二十二頁，共46頁。三、手術(shù)(shush)情況準(zhǔn)確的分類準(zhǔn)確的分類(fn li)(fn li)手術(shù)切口手術(shù)切口 不同切口的感染率有顯著不同：不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為據(jù)統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為1 1，清

22、潔，清潔- -污染切口為污染切口為7 7，污染，污染切口為切口為2020，污穢，污穢- -感染切口為感染切口為4040。因此，切口分類是決定是。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行否需進(jìn)行(jnxng)(jnxng)抗生素預(yù)抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。防的重要依據(jù)。第23頁/共45頁第二十三頁，共46頁。四、其他(qt)情況1 1、損傷、中毒（、損傷、中毒（S TS T碼）碼） 在國際疾病分類中，作為損傷、中毒和其他有害在國際疾病分類中，作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時間和情況效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時間和情況(qngkung)(qngkung)進(jìn)行分進(jìn)行分類類. .適用于流行病學(xué)對影響人類健康的社會環(huán)

23、境和性質(zhì)適用于流行病學(xué)對影響人類健康的社會環(huán)境和性質(zhì)等因素進(jìn)行分析。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：受傷者的境況、發(fā)生場等因素進(jìn)行分析。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：受傷者的境況、發(fā)生場所、進(jìn)行的活動等。所、進(jìn)行的活動等。 它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。第24頁/共45頁第二十四頁，共46頁。四、其他(qt)情況根本原因包括：根本原因包括：一、意外一、意外二、故意自害二、故意自害三、加害三、加害四、意圖不確定事件四、意圖不確定事件五、依法處置和作戰(zhàn)行動五、依法處置和作戰(zhàn)行動(xngdng)六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病

24、和死亡 要求首診醫(yī)生在接診時詳細(xì)尋問患者受傷、中毒要求首診醫(yī)生在接診時詳細(xì)尋問患者受傷、中毒的原因、地點(diǎn)。的原因、地點(diǎn)。第25頁/共45頁第二十五頁，共46頁。四、其他(qt)情況2 2、病理診斷、病理診斷 （1 1）主要診斷是惡性腫瘤的（）主要診斷是惡性腫瘤的（C/DC/D碼），病碼），病理診斷理診斷 必填；編碼一定為（必填；編碼一定為（M/M/）碼；病理號）碼；病理號必填；必填； （2 2）做了病理檢查）做了病理檢查(jinch)(jinch)的非惡性腫的非惡性腫瘤患者，病理號必填；瘤患者，病理號必填；第26頁/共45頁第二十六頁，共46頁。四、其他(qt)情況3 3、藥物過敏、藥物過敏

25、按實際情況填寫按實際情況填寫“有有”或或“無無”； 若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物4 4、死亡者尸檢、死亡者尸檢 死亡患者，家屬簽署尸體解剖申請單，填寫清楚是死亡患者，家屬簽署尸體解剖申請單，填寫清楚是否否(sh fu)(sh fu) 同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項填同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項填“1”“1”；不同意則；不同意則 填填“2”“2”；患者未死亡寫；患者未死亡寫“-”“-”。第27頁/共45頁第二十七頁，共46頁。四、其他四、其他(qt)情況情況5 5、血型、血型、RhRh （1 1）本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往?。┍敬巫≡浩陂g進(jìn)行血型檢

26、查明確，或既往病歷歷 資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況況 填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：；填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：； 5. 5.不詳；不詳；6.6.未查。未查。 （2 2）如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)）如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行行 血型檢查則按照血型檢查則按照“6.“6.未查未查”填寫。填寫?！癛h”“Rh”根根據(jù)據(jù) 患者血型檢查結(jié)果填寫?；颊哐蜋z查結(jié)果填寫。 （3 3）遵照對應(yīng)原則，即）遵照對應(yīng)原則，即“6”“6”、“4”“4”對應(yīng)；對應(yīng)； “5” “5”、“3”“3”對應(yīng)；對應(yīng)；6 6、簽名、簽名 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制

27、。首頁上各醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。首頁上各 級醫(yī)師要及時級醫(yī)師要及時(jsh)(jsh)簽字。簽字。第28頁/共45頁第二十八頁，共46頁。7 7、離院方式：、離院方式：指患者本次住院指患者本次住院(zh yun)(zh yun)出院的方式，填寫相應(yīng)出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： （1 1）醫(yī)囑離院（代碼為）醫(yī)囑離院（代碼為1 1）：指患者本次治療結(jié)束）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。情況。 （2 2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2 2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診）：指醫(yī)療

28、機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。部分項目部分項目(xingm)填寫說明填寫說明 第29頁/共45頁第二十九頁，共46頁。 （3 3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為為3 3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者(hunzh)(hunzh)診療情況，診療情況，將患者將患者(hunzh)(hunzh)轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)

29、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果開展情況。如果接收患者接收患者(hunzh)(hunzh)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 （ 4 4 ）非醫(yī)囑離院（代碼為）非醫(yī)囑離院（代碼為4 4）：指患者）：指患者(hunzh)(hunzh)未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者(hunzh)(hunzh)疾疾病需要住院治療，但患者病需要住院治療，但患者(hunzh)(hunzh)出于個

30、人原因要出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者(hunzh)(hunzh)病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 ( (自動出院告知書要有自動出院告知書要有患者患者(hunzh)(hunzh)簽字簽字) ) （5 5）死亡（代碼為）死亡（代碼為5 5）。指患者）。指患者(hunzh)(hunzh)在住院期在住院期間死亡。間死亡。 （6 6）其他（代碼為）其他（代碼為9 9）：指除上述）：指除上述5 5種出院去向之外種出院去向之外的其他情況。此項慎重選擇的其他情況。此項慎重選擇第30頁/共45頁第三十頁，共46頁。四、其他(qt)

31、情況8 8、是否有出院、是否有出院3131天內(nèi)再住院計劃天內(nèi)再住院計劃 指患者指患者(hunzh)(hunzh)本次住院出院后本次住院出院后3131天內(nèi)天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：計劃，則需要填寫目的，如： 進(jìn)行二次手術(shù)。進(jìn)行二次手術(shù)。9 9、顱腦損傷患者、顱腦損傷患者(hunzh)(hunzh)昏迷時間昏迷時間 指顱腦損傷的患者指顱腦損傷的患者(hunzh)(hunzh)昏迷的時間昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷迷

32、的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者的患者(hunzh)(hunzh)需要填寫昏迷時間，無顱需要填寫昏迷時間，無顱腦損傷的情況寫腦損傷的情況寫“-”“-”。第31頁/共45頁第三十一頁，共46頁。DRGs是一種病例組合方式，他以出院病案首頁的主要診斷為是一種病例組合方式，他以出院病案首頁的主要診斷為基礎(chǔ)基礎(chǔ)( jch)，綜合考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥，綜合考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥/合并癥、年齡、性合并癥、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等諸多影響因素，將不同的病例按照臨床過程同別、出院轉(zhuǎn)歸等諸多影響因素，將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，分門別類歸入不同的組。質(zhì)、資源消耗相近的原則，分門別類

33、歸入不同的組。病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)性對謹(jǐn)性對DRGs的分組十分關(guān)鍵。的分組十分關(guān)鍵。五、DRGs對病案首頁數(shù)據(jù)(shj)的要求第32頁/共45頁第三十二頁，共46頁。五、DRGs對病案(bng n)首頁數(shù)據(jù)的要求DRG（診斷相關(guān)分組）分類原理及方法（診斷相關(guān)分組）分類原理及方法將臨床處置類似、資源消耗相近的病例進(jìn)行歸類，將臨床處置類似、資源消耗相近的病例進(jìn)行歸類，提供了一個隊住院病人進(jìn)行分類的、數(shù)量提供了一個隊住院病人進(jìn)行分類的、數(shù)量(shling)較少的編碼系統(tǒng)較少的編碼系統(tǒng)考慮下列因素：考慮下列因素：

34、 病人的主要診斷、有無并發(fā)癥或伴隨疾?。徊∪说闹饕\斷、有無并發(fā)癥或伴隨疾病； 實施的治療過程；實施的治療過程； 病人的年齡；病人的年齡； 病人的性別；病人的性別； 病人出院狀況。病人出院狀況。第33頁/共45頁第三十三頁，共46頁。DRGs分組的數(shù)據(jù)(shj)需求分類軸心分類軸心 信息信息/數(shù)據(jù)數(shù)據(jù) 病情嚴(yán)重程病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜性度及復(fù)雜性 主要診斷主要診斷、合并癥和伴隨病合并癥和伴隨病、個體因素（如年齡、個體因素（如年齡、性別、新生兒的出生體重等）性別、新生兒的出生體重等） 醫(yī)療需要及醫(yī)療需要及使用強(qiáng)度使用強(qiáng)度 手術(shù)室手術(shù)室手術(shù)手術(shù)、非手術(shù)室、非手術(shù)室手術(shù)手術(shù)、其他輔助的醫(yī)療和護(hù)、其他輔助

35、的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)（如理服務(wù)（如呼吸機(jī)使用呼吸機(jī)使用、氣管切開氣管切開、ECMO等）等） 醫(yī)療結(jié)果醫(yī)療結(jié)果 離院方式（醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院、死亡）離院方式（醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院、死亡） 資源消耗資源消耗 醫(yī)療費(fèi)用、住院時間醫(yī)療費(fèi)用、住院時間編碼系統(tǒng)編碼系統(tǒng) 診斷：診斷：ICD-10手術(shù)操作：手術(shù)操作：ICD-9數(shù)據(jù)來源數(shù)據(jù)來源 病案首頁病案首頁 第34頁/共45頁第三十四頁，共46頁。第35頁/共45頁第三十五頁，共46頁。五、DRGs對病案首頁數(shù)據(jù)(shj)的要求三個基本三個基本(jbn) 要要點(diǎn)點(diǎn)規(guī)范病歷首頁診規(guī)范病歷首頁診療項目的填寫，療項目的填寫，保證填寫質(zhì)量，保證填寫質(zhì)量，

36、并持續(xù)并持續(xù)(chx)改進(jìn)改進(jìn)重視病案編碼工作重視病案編碼工作重視信息化建設(shè)，重視信息化建設(shè)，改善醫(yī)院的信息改善醫(yī)院的信息系統(tǒng)，建立醫(yī)生系統(tǒng)，建立醫(yī)生工作站，建立病工作站，建立病案首頁管理系統(tǒng)案首頁管理系統(tǒng)第36頁/共45頁第三十六頁，共46頁。病案首頁中最重要(zhngyo)的內(nèi)容 正確選擇主要診斷，主要手術(shù)正確選擇主要診斷，主要手術(shù) 保證所有相關(guān)的其他診斷和所有的相關(guān)手術(shù)和保證所有相關(guān)的其他診斷和所有的相關(guān)手術(shù)和操作都寫入病案首頁操作都寫入病案首頁 首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程(bngchng)、檢查化驗報告中獲得支持。、檢查化驗報告中獲得支持。第37頁/共45頁第三十七頁，共46頁。主要診斷的選擇(xunz)三大原則 對病人(bngrn)健康傷害最大 消耗醫(yī)療資源最多 住院時間最長第38頁/共45頁第三十八頁，共46頁。診斷(zhndun)舉例 診斷：真菌性角膜潰瘍,化膿性眼內(nèi)炎,角膜移植狀態(tài) 手術(shù)：穿透性角膜移植術(shù),眼球內(nèi)容物剜出術(shù) 診斷：眼球摘除術(shù)后狀態(tài),義眼臺暴露(bol),結(jié)膜囊狹窄,瞼球粘連,屈光不正 手術(shù)：義眼臺修正術(shù),結(jié)膜囊成形術(shù),瞼球粘連松解術(shù) 診斷：角膜移植狀態(tài) 手術(shù)：角膜術(shù)后傷口裂開修