病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝障礙節(jié)水鈉代謝障礙護(hù)理康復(fù)本科實(shí)用教案

1、 體液體液(ty)（body fluid）由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子(fnz)有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)等組成。有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)等組成。v細(xì)胞細(xì)胞(xbo)內(nèi)液內(nèi)液( Intracellular fluid，ICF)v細(xì)胞外液細(xì)胞外液( Extracellular fluid，ECF)組織間液組織間液 (Interstitial fluid，ISF)血血 漿漿 ( Plasma) 內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境第1頁/共46頁第一頁，共47頁。(Disturbances of water and sodium balance) 第一節(jié)第一節(jié) 水、鈉代謝水、鈉代謝(dixi)(

2、dixi)紊亂紊亂第2頁/共46頁第二頁，共47頁。血漿(5%)Plasma組織間液(15%)Interstitial fluid細(xì)胞內(nèi)液 （40%）Intracellular fluid (ICF) 細(xì)胞外液（20%） Extracellular fluid (ECF) 體液（60%）(一)體液的容量(rngling)和分布（volume and distribution of body fluid)Transcellular fluid(third space) 1一、正常一、正常(zhngchng)水、鈉平衡水、鈉平衡第3頁/共46頁第三頁，共47頁。(二二) 體液體液(ty)的電解質(zhì)成

3、分的電解質(zhì)成分 (Electrolyte in body fluid)主Na+，次K+、Ca2+、Mg2+主Cl-， 次HCO3-、HPO42-、SO42-主K+，次Na+、Ca2+、Mg2+主HPO42-和Pro、次HCO3-、 Cl-、SO42-電解質(zhì)大致相等，區(qū)別(qbi)在蛋白含量電解質(zhì)差別較大(jio d)第4頁/共46頁第四頁，共47頁。Na血漿(xujing) 組織間液20015010050mEq/LNa+142Na134HCO3 27K+160K+Mg+Ca+Cl103HCO3 30Cl115K+Mg+Ca+Mg+ 35Na+HCO3HPO4 140Pr 7Pr 0.05-0.

4、35ECFICFPr 55 Cl體液體液(ty)中電解質(zhì)的分中電解質(zhì)的分布布第5頁/共46頁第五頁，共47頁。(三三) 體液體液(ty)的滲透壓的滲透壓 (Osmotic pressure in body fluid)l溶液滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目溶液滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目l體液體液(ty)(ty)內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)l血漿滲透壓血漿滲透壓90%90%95%95%來源于來源于Na+Na+、ClCl及及HCO3HCO3l血漿膠體滲透壓占血漿總滲透壓的血漿膠體滲透壓占血漿總滲透壓的1/2001/200l正常血漿滲透壓范圍在正常血漿滲透壓范圍

5、在280280310mmol/L310mmol/Ll細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓基本相等細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓基本相等第6頁/共46頁第六頁，共47頁。(四四) 水的生理功能和水平衡1. 1. 水的生理功能水的生理功能 促進(jìn)物質(zhì)代謝促進(jìn)物質(zhì)代謝 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫 潤滑作用潤滑作用 結(jié)合結(jié)合(jih)(jih)水水: :與蛋白質(zhì)、粘多糖、磷脂與蛋白質(zhì)、粘多糖、磷脂結(jié)合結(jié)合(jih)(jih)。第7頁/共46頁第七頁，共47頁。( (四四) ) 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡2. 2. 水平衡水平衡 正常人每日水的攝入和排出(pi ch) 攝入(ml) 排出(ml) 飲水 10001300 尿量 1000

6、1500 食物水 700900 皮膚蒸發(fā) 500 代謝水 300 呼吸(hx)蒸發(fā) 350 糞便水 150 合計(jì) 20002500 20002500第8頁/共46頁第八頁，共47頁。(五五)電解質(zhì)的生理功能和鈉平電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡衡(pnghng)電解質(zhì)有機(jī)電解質(zhì) (如蛋白質(zhì))陽離子: K+ Na+ Ca2+ Mg2+陰離子: Cl- HCO3- HPO4-無機(jī)電解質(zhì)無機(jī)電解質(zhì)的主要功能：無機(jī)電解質(zhì)的主要功能： 維持體液的滲透平衡和酸堿平衡。維持體液的滲透平衡和酸堿平衡。 維持細(xì)胞的靜息電位維持細(xì)胞的靜息電位(din wi), 并參與動作電并參與動作電位位(din wi)形成形成 參與新

7、陳代謝和生理功能。參與新陳代謝和生理功能。第9頁/共46頁第九頁，共47頁。u 每天攝入100-200mmol (食鹽)u 小腸(xiochng)全部吸收鈉平衡鈉平衡(pnghng) 多食多排少食少排不食不排腎 調(diào)節(jié)鈉平衡汗液u 排出途經(jīng)體內(nèi)(t ni) (t ni) 含鈉量 40 4050 50 mmol/kgW mmol/kgW 結(jié)合于骨骼的基質(zhì)結(jié)合于骨骼的基質(zhì)60%可交換40%不可交換ECF 50%ICF 10%細(xì)胞內(nèi)液中的NaNa+ +濃度僅為 10 10 mmol/L左右血清NaNa+ +濃度的正常范圍是 130-150mmol/L第10頁/共46頁第十頁，共47頁。(六六)體液容量

8、體液容量(rngling)及滲及滲透壓的調(diào)節(jié)透壓的調(diào)節(jié)細(xì)胞細(xì)胞(xbo)外液容量和滲透壓相對穩(wěn)定是通過外液容量和滲透壓相對穩(wěn)定是通過神經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。l 抗利尿(l nio)激素(ADH)l 醛固酮(aldosterone)l 心房鈉尿肽(ANP)l 水通道蛋白(AQP)第11頁/共46頁第十一頁，共47頁。第12頁/共46頁第十二頁，共47頁。第13頁/共46頁第十三頁，共47頁。攝入鹽或水細(xì)胞(xbo)外液滲透壓容量容量(rngling)感受器腎上腺皮質(zhì)(pzh)醛固酮分泌腎小管重吸收鈉排鈉攝入鹽或水細(xì)胞外液滲透壓 容量滲透壓感受器垂體后葉 ADH釋放

9、腎小管重吸收水尿量滲透壓和容量正?？诳曙嬎?4頁/共46頁第十四頁，共47頁。心房(xnfng)鈉尿肽的調(diào)節(jié)作用 (atrial natriuretic peptide，ANP)心房擴(kuò)展血容量增加血Na+增高血管緊張素增多促其促其釋放釋放因素因素減少腎素的分泌抑制醛固酮的分泌對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮的滯Na+作用作用作用排鈉排鈉利尿利尿擴(kuò)血管擴(kuò)血管第15頁/共46頁第十五頁，共47頁。水通道(tngdo)蛋白（aquaporins，AQP） 是一組構(gòu)成水通道與水通透性有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，廣泛存在與動物、植物及微生物界。是一組構(gòu)成水通道與水通透性有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，廣泛存在與動

10、物、植物及微生物界。在哺乳動物至少有在哺乳動物至少有13種種AQP亞型。亞型。每種每種AQP有其特異性的組織分布。有其特異性的組織分布。不同不同(b tn)的的AQP在腎臟和其他器官的水吸收和分泌過程中有著不同在腎臟和其他器官的水吸收和分泌過程中有著不同(b tn)的作用的作用和調(diào)節(jié)機(jī)制。和調(diào)節(jié)機(jī)制。第16頁/共46頁第十六頁，共47頁。第17頁/共46頁第十七頁，共47頁。二、水、鈉代謝二、水、鈉代謝(dixi)紊亂的分類紊亂的分類Classification of disturbance of water and sodium balance（一）脫水(tu shu) 低滲性脫水(tu s

11、hu) 高滲性脫水(tu shu) 等滲性脫水(tu shu)（二）水中毒（三）水 腫根據(jù)體液根據(jù)體液(ty)的容量和滲透壓分的容量和滲透壓分為：為：第18頁/共46頁第十八頁，共47頁。三、脫水三、脫水(tu shu)(tu shu)（dehydrationdehydration）l是指人體由于飲水不足或病變是指人體由于飲水不足或病變(bngbin)消耗大量水分，不能即時補(bǔ)充，導(dǎo)致消耗大量水分，不能即時補(bǔ)充，導(dǎo)致細(xì)胞外夜減少而引起新陳代謝障礙的一組臨床癥候群。細(xì)胞外夜減少而引起新陳代謝障礙的一組臨床癥候群。l根據(jù)血鈉和滲透壓的變化，將脫水分為：根據(jù)血鈉和滲透壓的變化，將脫水分為：l低滲性脫水

12、低滲性脫水l高滲性脫水高滲性脫水l等滲性脫水等滲性脫水第19頁/共46頁第十九頁，共47頁。案例患者男性，21歲，因食入不潔食物出現(xiàn)頻繁(pnfn)嘔 吐，腹瀉伴發(fā)熱3天, 明顯口渴、煩躁不安，少尿1天入院。體格檢查：T38.8，BP110/80mmHg, P112次/分，R30次/分,精神萎靡,皮膚干燥,無汗。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿量300ml/d,色黃, 尿比重1.026, WBC10.4109/L,血漿滲透壓324mmol/L,血清Na+156mmol/L.入院后立即給予5%G 2000ml/d,iv，抗生素治療等。第20頁/共46頁第二十頁，共47頁。l兩天后體溫、尿量恢復(fù)，渴感消失，但出現(xiàn)直

13、立性頭暈， 眼窩凹陷，皮膚彈性降低。 四肢濕涼,淺表靜脈萎陷, BP 80/55 mmHg, P128次/分, R32 次/分, 復(fù)查: 尿比重1.008, 血漿滲透壓255 mmol/L，血清Na+ 124mmol/L。l問題l該患者(hunzh)入院時發(fā)生了何種水、電解質(zhì)紊亂？診斷依據(jù)是什么？l入院時臨床表現(xiàn)產(chǎn)生的病理生理機(jī)制是什么？l患者(hunzh)經(jīng)治療后又發(fā)生了何種水、電解質(zhì)紊亂？診斷依據(jù)是什么？l解釋治療后臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)機(jī)制。第21頁/共46頁第二十一頁，共47頁。低容量(rngling)性低鈉血癥 (hypovolemic Hyponatremia)( (一) ) 低滲性

14、脫水(tu shu)(tu shu) ( Hypotonic ( Hypotonic dehydration)dehydration) 特點(diǎn)：特點(diǎn)：第22頁/共46頁第二十二頁，共47頁。1. 1.原因原因(yunyn)(yunyn)和機(jī)制和機(jī)制(causes and (causes and mechanism) mechanism) 體液大量丟失體液大量丟失(dis)后，只補(bǔ)充水，未補(bǔ)鹽。后，只補(bǔ)充水，未補(bǔ)鹽。(1) (1) 經(jīng)腎丟失：經(jīng)腎丟失：長期連續(xù)使用高效利尿藥長期連續(xù)使用高效利尿藥腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)(pzh)(pzh)功能不全功能不全腎實(shí)質(zhì)性疾病腎實(shí)質(zhì)性疾病腎小管酸中毒（腎小管酸中

15、毒（RTA)RTA)(2) (2) 腎外丟失腎外丟失：經(jīng)胃腸道丟失經(jīng)胃腸道丟失液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間隙經(jīng)皮膚丟失經(jīng)皮膚丟失第23頁/共46頁第二十三頁，共47頁。l 集合管泌集合管泌 H+功能降低，功能降低，H+-Na+交換交換(jiohun)減少減少l 醛固酮分泌不足，腎小管醛固酮分泌不足，腎小管Na+重吸收減少重吸收減少H+Na+小管液血液(xuy)Na+Na+K+第24頁/共46頁第二十四頁，共47頁。2. 2. 對機(jī)體對機(jī)體(jt)(jt)的影響的影響(effects)(effects)（1）細(xì)胞外液減少，易發(fā)生(fshng)休克。臨床臨床(ln (ln chunchun)

16、：體液丟失細(xì)胞外液減少ECF滲透壓降低水進(jìn)入細(xì)胞血容量減少直立性眩暈、血壓下降、四肢厥冷、脈搏細(xì)速等。第25頁/共46頁第二十五頁，共47頁。（2）血漿(xujing)滲透壓降低，無口渴感，飲水減少（3）尿量ECF滲 透壓ADH 腎重吸收水低比重尿尿無明顯減少早期晚期腎重吸收水ADH 血容量顯著少尿2 . 2 . 對 機(jī) 體對 機(jī) 體 ( j t )( j t ) 的 影 響的 影 響(effects)(effects)第26頁/共46頁第二十六頁，共47頁。如皮膚彈性減退，眼窩和嬰兒囟門(xnmn)凹陷。（4）明顯(mngxin)失水體征（5）尿鈉腎外失鈉：尿鈉減少經(jīng)腎失鈉：尿鈉增多尿鈉減少

17、低血容量腎血流激活RAS醛固酮腎小管重吸收Na+2. 2. 對機(jī)體對機(jī)體(jt)(jt)的影響的影響(effects)(effects)第27頁/共46頁第二十七頁，共47頁。3. 3. 防治的病理防治的病理(bngl)(bngl)生理基礎(chǔ)生理基礎(chǔ) (pathophysiological basis of (pathophysiological basis of prevention prevention and treatment) and treatment) 防治原發(fā)病，去除病因；防治原發(fā)病，去除病因；糾正不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液種類；糾正不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液種類； 給予等滲氯化鈉溶液及時補(bǔ)足細(xì)胞給予等滲氯

18、化鈉溶液及時補(bǔ)足細(xì)胞(xbo)(xbo)外液容量。如已發(fā)生休克，要及時搶救。外液容量。如已發(fā)生休克，要及時搶救。第28頁/共46頁第二十八頁，共47頁。低容量(rngling)性高鈉血癥 (hypovolemic hypernatremia)( (二) ) 高滲性脫水(tu shu)(tu shu) ( Hypertonic dehydration) ( Hypertonic dehydration) 特點(diǎn)：第29頁/共46頁第二十九頁，共47頁。(1)(1)水?dāng)z入減少水?dāng)z入減少(jinsho)(decrease of (jinsho)(decrease of intake) intake)

19、(2)(2)水丟失水丟失(dis)(dis)過多過多(lost from (lost from ECF) ECF) v水源水源(shuyun)(shuyun)斷絕、喪失口渴感、飲斷絕、喪失口渴感、飲水困難水困難 v經(jīng)呼吸道失水：過度通氣經(jīng)呼吸道失水：過度通氣v經(jīng)皮膚失水：高熱、出汗、甲亢經(jīng)皮膚失水：高熱、出汗、甲亢v經(jīng)腎失水：尿崩癥和滲透性利尿經(jīng)腎失水：尿崩癥和滲透性利尿v經(jīng)胃腸道丟失：嘔吐、腹瀉、消化道引流經(jīng)胃腸道丟失：嘔吐、腹瀉、消化道引流1. 1.原因和機(jī)制原因和機(jī)制(causes and mechanism) 第30頁/共46頁第三十頁，共47頁。(1) (1) 口渴：口渴：ECFEC

20、F高滲，刺激口渴中樞高滲，刺激口渴中樞, ,產(chǎn)生渴感。產(chǎn)生渴感。因唾液分泌減少引起的口干舌燥因唾液分泌減少引起的口干舌燥(ku (ku gn sh zo)gn sh zo)(2) (2) 細(xì)胞外液含量減少：細(xì)胞外液含量減少：(3) (3) 尿量：尿量：ECFECF滲透壓增高滲透壓增高, ADH, ADH釋放增多釋放增多, ,使腎小管使腎小管重吸收水增多，尿少而尿比重增高。重吸收水增多，尿少而尿比重增高。2. 2. 對機(jī)體對機(jī)體(jt)(jt)的影響的影響(effects)(effects)第31頁/共46頁第三十一頁，共47頁。(4) (4) 細(xì)胞細(xì)胞(xbo)(xbo)內(nèi)液向細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞(

21、xbo)(xbo)外液外液轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移：有助于循環(huán)有助于循環(huán)血量恢復(fù)血量恢復(fù) 但但引起引起(ynq)(ynq)細(xì)細(xì)胞脫水而皺胞脫水而皺縮縮細(xì) 胞 內(nèi) 液組 織 間 液血 漿高滲性脫水體液變動示意圖2. 2. 對機(jī)體對機(jī)體(jt)(jt)的影響的影響(effects)(effects)第32頁/共46頁第三十二頁，共47頁。(5) (5) 血液血液(xuy)(xuy)濃縮，血容量減濃縮，血容量減少少l血容量血容量(rngling)減少減少, 醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多,腎腎小管對鈉重吸收增加；小管對鈉重吸收增加；lADH增多促進(jìn)腎小管對水重吸收。增多促進(jìn)腎小管對水重吸收。lICF向向ECF轉(zhuǎn)移。

22、轉(zhuǎn)移。l以上均使以上均使ECF得到水的補(bǔ)充得到水的補(bǔ)充,有助于滲透壓有助于滲透壓回降和血容量回降和血容量(rngling)的恢復(fù)。的恢復(fù)。 2. 2. 對機(jī)體對機(jī)體(jt)(jt)的影響的影響(effects)(effects)第33頁/共46頁第三十三頁，共47頁。(6) (6) 中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)功能障礙系統(tǒng)功能障礙l腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水: :引起引起(ynq)(ynq)嗜睡，嗜睡，肌肉抽搐、昏迷肌肉抽搐、昏迷, ,甚至死亡。甚至死亡。l局部腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。局部腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。(7) (7) 脫水脫水(tu shu)

23、(tu shu)熱熱(dehydration (dehydration fever)fever)l嚴(yán)重病例，尤其小兒，由于皮膚蒸發(fā)的水分嚴(yán)重病例，尤其小兒，由于皮膚蒸發(fā)的水分減少，散熱受影響，導(dǎo)致體溫升高。減少，散熱受影響，導(dǎo)致體溫升高。2.2. 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響(effects)第34頁/共46頁第三十四頁，共47頁。3 3防治的病理生理防治的病理生理(shngl)(shngl)基礎(chǔ)基礎(chǔ) (pathophysiological basis of prevention (pathophysiological basis of prevention and treatment) and

24、treatment) l 防治原發(fā)病，祛除病因防治原發(fā)病，祛除病因(bngyn)。l 補(bǔ)充水分或輸注補(bǔ)充水分或輸注5%Gs。l 適當(dāng)補(bǔ)鈉。適當(dāng)補(bǔ)鈉。l 適當(dāng)補(bǔ)鉀。適當(dāng)補(bǔ)鉀。第35頁/共46頁第三十五頁，共47頁。（三）等滲性脫水(tu shu)(tu shu) ( Isotonic ( Isotonic dehydration)dehydration)l 鈉水成比例丟失l 血清鈉濃度、血漿滲透壓在正常范圍l 細(xì)胞(xbo)外液減少，細(xì)胞(xbo)內(nèi)液正常特點(diǎn)特點(diǎn)(tdin)(tdin)：第36頁/共46頁第三十六頁，共47頁。1. 1.原因原因(yunyn) (causes) (yunyn)

25、(causes) 丟失丟失(dis)(dis)等滲液體等滲液體 (lost isotonic (lost isotonic fluid) fluid) v 嘔吐、腹瀉，嘔吐、腹瀉，v 大面積燒傷大面積燒傷(shoshng)，v 大量抽放胸、腹水。大量抽放胸、腹水。第37頁/共46頁第三十七頁，共47頁。 2. 對機(jī)體(jt)的影響(effects)細(xì)胞外液和血容量(rngling)減少，滲透壓正常。l不處理(chl)：轉(zhuǎn)化為高滲性脫水；l補(bǔ)給過多的低滲液：可轉(zhuǎn)化為低鈉血癥或低滲性脫水。3.3.轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化第38頁/共46頁第三十八頁，共47頁。案例患者男性，21歲，因食入不潔食物出現(xiàn)頻繁嘔 吐，腹

26、瀉伴發(fā)熱3天, 明顯口渴、煩躁不安，少尿1天入院。體格檢查：T38.8，BP110/80mmHg, P112次/分，R30次/分,精神萎靡(wi m),皮膚干燥,無汗。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿量300ml/d,色黃, 尿比重1.026, WBC10.4109/L,血漿滲透壓324mmol/L,血清Na+156mmol/L.入院后立即給予5%G 2000ml/d,iv，抗生素治療等。第39頁/共46頁第三十九頁，共47頁。l兩天后體溫、尿量恢復(fù)，渴感消失，但出現(xiàn)直立性頭暈， 眼窩凹陷，皮膚彈性降低。 四肢濕涼,淺表靜脈萎陷, BP 80/55 mmHg, P128次/分, R32 次/分, 復(fù)查: 尿比重

27、1.008, 血漿滲透壓255 mmol/L，血清Na+ 124mmol/L。l問題l該患者入院(r yun)時發(fā)生了何種水、電解質(zhì)紊亂？診斷依據(jù)是什么？l入院(r yun)時臨床表現(xiàn)產(chǎn)生的病理生理機(jī)制是什么？l患者經(jīng)治療后又發(fā)生了何種水、電解質(zhì)紊亂？診斷依據(jù)是什么？l解釋治療后臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)機(jī)制。第40頁/共46頁第四十頁，共47頁。高容量性低鈉血癥 (hypervolemic hyponatremia)( (二) )水中毒 (water intoxication)l 血鈉降低，130mmol/Ll 血漿滲透壓280mmol/Ll 但體鈉總量正常(zhngchng)或增多l(xiāng) 有水潴留使體液量明顯增多 特點(diǎn)(tdin)：第41頁/共46頁第四十一頁，共47頁。1. 1.原因原因(yunyn)(yunyn)和機(jī)制和機(jī)制 (causes and (causes and mechanism) mechanism) l無鹽水灌腸；l精神性飲水和持續(xù)性大量飲水；l靜脈輸入含鹽少或不含鹽的液體過多過快。l急性腎功能衰竭lADH分泌過多,腎小管對水的重吸收增加。第42頁/共46頁第四十二頁，共47頁。 2. 對機(jī)體(j