中登發(fā)行人業(yè)務(wù)表格

1、中國結(jié)算上海分公司發(fā)行人業(yè)務(wù)部業(yè)務(wù)申請表格 目 錄1. 證券登記表32. 證券變更登記表53. 委托代理債券兌付、兌息確認(rèn)表74. 送股（轉(zhuǎn)增股本）登記申請表85. 委托發(fā)放現(xiàn)金紅利申請表96. 證券登記表107. 紅利退款申請表128. 證券發(fā)行人查詢申請書139. 證券登記申請表1610. 非上市外資股上市流通股權(quán)登記申請表1811. 上海B股現(xiàn)金紅利查詢補(bǔ)領(lǐng)表1912. 授權(quán)委托書2013. 委托發(fā)放現(xiàn)金紅利申請表2114. 送股（轉(zhuǎn)增股本）登記申請表2315. 委托代理權(quán)證行權(quán)申請表2416. 股權(quán)分置改革支付股份對價(jià)登記申請表2517. 股權(quán)分置改革支付現(xiàn)金對價(jià)申請表2618. 委托

2、代理可轉(zhuǎn)債券兌付、兌息確認(rèn)表2719. 委托代理債券贖回申請表2820. 股權(quán)分置改革涉及的原非流通股東持股變更登記申請表2921. 未確權(quán)股份暫不登記申請3022. 關(guān)于協(xié)助辦理股份質(zhì)押登記、司法凍結(jié)的申請和承諾3123. 債券回售申請表3624. 關(guān)于回售專用賬戶的說明3725. 關(guān)于國有股轉(zhuǎn)持的情況說明3826. ETF專用賬戶報(bào)備表3927. 認(rèn)購ETF組合證券申請表4028. 超額配售股份登記表4129. 關(guān)于超額配售股份登記申請4230. 認(rèn)購ETF組合證券過戶申請書4331. 退款申請書4432. 上市公司股權(quán)激勵(lì)業(yè)務(wù)股票期權(quán)變更登記表4533. 上市公司股權(quán)激勵(lì)業(yè)務(wù)股票期權(quán)登記

3、表4734. 老股轉(zhuǎn)讓印花稅申報(bào)表49第 4 頁 共 58 頁中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-01-2010/A證券登記表 （未登記股份上市公司專用）中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司：根據(jù)中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司證券登記規(guī)則及貴我雙方已簽訂的證券登記及服務(wù)協(xié)議，本公司法定代表人 授權(quán)本公司 至貴公司辦理證券登記事宜，包括其對本公司提供的數(shù)據(jù)打印書面清單進(jìn)行確認(rèn)。請貴公司依據(jù)本公司送達(dá)的公司證券總數(shù)、持有人名冊及相關(guān)申請材料（詳見附件）辦理證券登記。本公司證券總數(shù)有 證券數(shù)量因 原因暫無法辦理登記手續(xù),本公司將在上述暫未登記證券持有人提出申請后，按貴公司要求申請辦理相應(yīng)證券的登記手

4、續(xù)。本公司保證所提供的登記申請材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并承諾因登記申請材料的問題所造成的任何法律糾紛均由本公司負(fù)責(zé)解決并承擔(dān)全部責(zé)任。證券代碼：證券簡稱：證券類別證券數(shù)量其中申請登記證券數(shù)量數(shù)據(jù)送達(dá)方式及文件名合計(jì)備注數(shù)量單位：股票為“股”、基金、權(quán)證為“份”、債券為“元”附件：1、 4、2、 5、3、 6、 發(fā)行人或托管機(jī)構(gòu)（蓋章）： 法定代表人或授權(quán)代表人（簽章）： 聯(lián)系電話/傳真：年 月 日 （以下由登記公司填寫）接單人： 復(fù)核人：年 月 日（登記表反面）發(fā)行人承諾1、 本公司已對提交貴公司的證券發(fā)行登記申報(bào)材料進(jìn)行了認(rèn)真的核查，確認(rèn)不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏，并對其真實(shí)性、準(zhǔn)確

5、性、完整性與合法性承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；2、 申報(bào)登記的證券（不存在/存在）凍結(jié)和質(zhì)押的情況；3、 我公司已知悉主承銷協(xié)議和承銷團(tuán)協(xié)議的全部內(nèi)容，要求貴公司將余股登記在主承銷商名下，并承諾承擔(dān)因此引起的一切法律責(zé)任；4、 本證券登記表內(nèi)容與其它申報(bào)材料以及本公司披露的公開信息內(nèi)容出現(xiàn)不一致的情況，以本證券登記表內(nèi)容為準(zhǔn)；5、 本公司證券登記申報(bào)前因歷史遺留問題所造成的任何法律糾紛均由本公司負(fù)責(zé)解決并承擔(dān)全部責(zé)任，與貴公司無關(guān)。 授權(quán)代表簽字： 公司蓋章： 年 月 日中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-02-2010/A證券變更登記表中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司：根據(jù)中國證券登記結(jié)算有限

6、責(zé)任公司證券登記規(guī)則及貴我雙方已簽訂的證券登記及服務(wù)協(xié)議，本公司法定代表人 授權(quán)本公司 至貴公司辦理證券變更登記事宜，包括其對本公司提供的數(shù)據(jù)打印書面清單進(jìn)行確認(rèn)。請貴公司依據(jù)本公司送達(dá)的公司證券總數(shù)、持有人名冊及相關(guān)申請材料（詳見附件）辦理證券變更登記。本公司保證所提供的證券變更登記申請材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并承諾因證券變更登記申請材料的問題所造成的任何法律糾紛均由本公司負(fù)責(zé)解決并承擔(dān)全部責(zé)任。證券代碼：證券簡稱：證券類別變更前數(shù)量變更數(shù)量變更后數(shù)量數(shù)據(jù)送達(dá)方式及文件名合計(jì)備注數(shù)量單位：股票為“股”、基金、權(quán)證為“份”、債券為“元”附件：1、 4、2、 5、3、 6、發(fā)行人或托管機(jī)構(gòu)（蓋章）

7、： 法定代表人或授權(quán)代表人（簽章）： 聯(lián)系電話/傳真：年 月 日 （以下由登記公司填寫）接單人： 復(fù)核人： 年 月 日（變更登記表反面）發(fā)行人承諾1、 本公司已對提交貴公司的證券發(fā)行登記申報(bào)材料進(jìn)行了認(rèn)真的核查，確認(rèn)不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏，并對其真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性與合法性承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；2、 申報(bào)登記的證券（不存在/存在）凍結(jié)和質(zhì)押的情況；3、 我公司已知悉主承銷協(xié)議和承銷團(tuán)協(xié)議的全部內(nèi)容，要求貴公司將余股登記在主承銷商名下，并承諾承擔(dān)因此引起的一切法律責(zé)任；4、 本證券登記表內(nèi)容與其它申報(bào)材料以及本公司披露的公開信息內(nèi)容出現(xiàn)不一致的情況，以本證券登記表內(nèi)容為準(zhǔn)；5、 本

8、公司證券登記申報(bào)前因歷史遺留問題所造成的任何法律糾紛均由本公司負(fù)責(zé)解決并承擔(dān)全部責(zé)任，與貴公司無關(guān)。 授權(quán)代表簽字： 公司蓋章： 年 月 日 第 6 頁 共 58 頁中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-04-2014/C 委托代理債券兌付、兌息確認(rèn)表（即委托代理債券兌付、兌息申請表）中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司：我公司特委托貴公司按債權(quán)登記日登記在冊的債券數(shù)量全權(quán)代理我公司發(fā)放以下債券年度兌付（兌息）款.現(xiàn)就本次債券兌付（兌息）方案確認(rèn)如下：債券代碼債券簡稱是否浮動(dòng)利率是否分期償還每百元兌付（兌息）金額（元）*.*（含稅）每百元分期償還本金金額（元）*.*（如需）代發(fā)債券數(shù)量（面值元

9、）兌付（兌息、分期償還）金額(元)手續(xù)費(fèi)金額(元)合計(jì)金額(元)債權(quán)登記日月 日兌付（兌息）日月 日備 注1、20*年*月*日在*刊登兌付/兌息公告。2、 本公司（發(fā)行人）按10%的稅率代扣代繳合格境外投資者（QFII、RQFII）所得稅，每百元債券面值實(shí)際派發(fā)兌付（兌息）金額*.*元。注：本申請表必須為打印稿，不得手寫改動(dòng)。每百元兌付（兌息）金額（含稅）最多取至小數(shù)點(diǎn)后第4位、QFII、RQFII每百元兌付（兌息）金額最多取至小數(shù)點(diǎn)后第5位申請人聲明：1、我公司保證向貴公司提供的書面和電子申請資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整與合法。因提供資料有誤或由于我公司的原因?qū)е卤敬挝邪l(fā)放債券兌付（兌息）款無法

10、實(shí)施而引起的一切法律責(zé)任，均由我公司承擔(dān)。2、我公司保證在債券兌付兌息日前的第二個(gè)交易日的16：00時(shí)前將兌付兌息款及手續(xù)費(fèi)劃到貴公司銀行賬戶，在銀行匯款單“用途”欄注明“債券代碼/簡稱+兌付/兌息款”。3、如債權(quán)登記日有QFII（RQFII），請貴公司將QFII（RQFII）所含的債券利息所得稅及其手續(xù)費(fèi)退還至我公司銀行賬戶，銀行具體信息如下：債券發(fā)行人銀行收款賬戶戶名： 債券發(fā)行人銀行收款賬戶賬號(hào)： 債券發(fā)行人銀行收款賬戶開戶銀行名稱： 申請人： （公章）經(jīng)辦人: (簽字)： 申請日期：電話： 傳真：地址：郵編：以下由中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司填寫：經(jīng)辦： 復(fù)核： 第 8 頁

11、共 58 頁中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-05-2010/A 送股（轉(zhuǎn)增股本）登記申請表中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司：根據(jù)公司股東大會(huì)決議，特委托貴公司全權(quán)代理實(shí)施本公司的送股及轉(zhuǎn)增股本方案，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)申請如下：公司全稱AA股代碼A股簡稱股股權(quán)登記日公告日BB股代碼B股簡稱股股權(quán)登記日最后交易日每股送股比例每股轉(zhuǎn)增比例每股送轉(zhuǎn)比例（合計(jì)）單位：股變動(dòng)前變動(dòng)數(shù)變動(dòng)后發(fā)起人國家股發(fā)起人國有法人股發(fā)起人境內(nèi)法人股發(fā)起人境外法人股發(fā)起人自然人股非發(fā)起人國家股非發(fā)起人國有法人股非發(fā)起人境內(nèi)法人股非發(fā)起人境外法人股職工股配售（ ）其它非流通股份小計(jì)普通股（A股）特種股（B股）流通股份小計(jì)

12、股份合計(jì)備注：注：1.中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司代理送股和轉(zhuǎn)增股比例至每股小數(shù)點(diǎn)后六位以內(nèi)；2.送股和轉(zhuǎn)增股的股本數(shù)以中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司登記數(shù)為準(zhǔn)；3.本申請表必須為打印稿，不得手寫改動(dòng)。申請人聲明：我公司保證向貴公司提供的書面和電子申請資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整與合法。因提供資料有誤或由于我公司的原因?qū)е卤敬嗡凸伞⑥D(zhuǎn)增股本方案無法實(shí)施而引起的一切法律責(zé)任，均由我公司承擔(dān)。 申請人：_股份有限公司 （蓋章）經(jīng)辦人(簽字)： 申請日期： 電話： 傳真： 郵編： 地址：以下由中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司填寫經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 日期：第 12 頁 共 58 頁中

13、國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-06-2010/A委托發(fā)放現(xiàn)金紅利申請表中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司： 根據(jù)公司股東大會(huì)（持有人大會(huì)）決議，特委托貴公司全權(quán)代理發(fā)放本公司派發(fā)的以下現(xiàn)金紅利，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)申請如下：公司全稱AA股代碼A股簡稱股權(quán)登記日除息日A股發(fā)放日公告日個(gè)人所得稅繳納地（上?；虍惖?每股紅利(稅前) 元每股紅利(稅后) 元B股代碼B股簡稱B股權(quán)登記日除息日股最后交易日發(fā)放日B股每股紅利(稅前)美元B股每股紅利(稅后)美元派發(fā)年份派發(fā)（年度中期） 項(xiàng)目種類代發(fā)股數(shù)(股)A股流通股B股流通股職工股國有股合計(jì)備注注：1.中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司代理A股或基金

14、現(xiàn)金紅利發(fā)放至每股（份）小數(shù)點(diǎn)后五位以內(nèi)。 2.中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司代理B股現(xiàn)金紅利發(fā)放至每股小數(shù)點(diǎn)后六位以內(nèi)。3.本申請表必須為打印稿，不得手寫改動(dòng)。申請人聲明：我公司保證向貴公司提供的書面和電子申請資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整與合法。因提供資料有誤或由于我公司的原因?qū)е卤敬挝邪l(fā)放現(xiàn)金紅利無法實(shí)施而引起的一切法律責(zé)任，均由我公司承擔(dān)。 申請人：_股份有限公司 （蓋章）經(jīng)辦人(簽字)： 申請日期： 電話： 傳真： 地址： 郵編： 中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司 經(jīng)辦人： 復(fù)核人：中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-07-2010/A證券登記表中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上

15、海分公司：根據(jù)中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司證券登記規(guī)則及貴我雙方已簽訂的證券登記及服務(wù)協(xié)議，本公司法定代表人 授權(quán)本公司 至貴公司辦理證券登記事宜，包括其對本公司提供的數(shù)據(jù)打印書面清單進(jìn)行確認(rèn)。請貴公司依據(jù)本公司送達(dá)的公司證券總數(shù)、持有人名冊及相關(guān)申請材料（詳見附件）辦理證券登記。本公司在此次登記中將持有人不明的 證券共 戶，登記在名稱為 ，證券賬號(hào)為 的證券賬戶中。本公司保證所提供的登記申請材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并承諾因登記申請材料的問題所造成的任何法律糾紛均由本公司負(fù)責(zé)解決并承擔(dān)全部責(zé)任。證券代碼：證券簡稱：證券類別證券數(shù)量數(shù)據(jù)送達(dá)方式及文件名合計(jì)備注數(shù)量單位：股票為“股”、基金、權(quán)證為“

16、份”、債券為“元”附件：1、 4、2、 5、3、 6、發(fā)行人或托管機(jī)構(gòu)（蓋章）： 法定代表人或授權(quán)代表人（簽章）： 聯(lián)系電話/傳真：年 月 日 （以下由登記公司填寫）接單人： 復(fù)核人： 年 月 日（登記表反面）發(fā)行人承諾1、 本公司已對提交貴公司的證券發(fā)行登記申報(bào)材料進(jìn)行了認(rèn)真的核查，確認(rèn)不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏，并對其真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性與合法性承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；2、 申報(bào)登記的證券（不存在/存在）凍結(jié)和質(zhì)押的情況；3、 我公司已知悉主承銷協(xié)議和承銷團(tuán)協(xié)議的全部內(nèi)容，要求貴公司將余股登記在主承銷商名下，并承諾承擔(dān)因此引起的一切法律責(zé)任；4、 本證券登記表內(nèi)容與其它申報(bào)材料以及

17、本公司披露的公開信息內(nèi)容出現(xiàn)不一致的情況，以本證券登記表內(nèi)容為準(zhǔn)；5、 本公司證券登記申報(bào)前因歷史遺留問題所造成的任何法律糾紛均由本公司負(fù)責(zé)解決并承擔(dān)全部責(zé)任，與貴公司無關(guān)。 授權(quán)代表簽字： 公司蓋章： 年 月 日第 14 頁 共 58 頁中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-08-2010/A紅利退款申請表公司全稱股票代碼發(fā)放日退款原因退款賬戶信息賬戶戶名銀行賬號(hào)開戶銀行指定聯(lián)絡(luò)人簽字：公司公章：第 19 頁 共 58 頁中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-09-2010/A證券發(fā)行人查詢申請書證券代碼： 證券簡稱： （201 年第 號(hào)）查詢原因查詢內(nèi)容（在相應(yīng)內(nèi)容后打）證券持有人名冊（注明需

18、查詢前N名或“全體”）高管人員及關(guān)聯(lián)企業(yè)持有和買賣流通股成交記錄查詢（應(yīng)同時(shí)提供“高管人員及關(guān)聯(lián)企業(yè)名單附表”）證券持有和凍結(jié)數(shù)量查詢（應(yīng)同時(shí)提供“證券持有和凍結(jié)數(shù)量查詢申請附表”）股票股本結(jié)構(gòu)查詢/非股票類證券登記總量查詢其他：查詢期間起始登記日20 年 月 日終止登記日20 年 月 日聯(lián)系方法聯(lián)系人電話傳真地址郵編注：1、 證券發(fā)行人應(yīng)確保查詢要求、查詢內(nèi)容、查詢原因的合法性、合理性、完整性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。我司對證券發(fā)行人提交的有關(guān)資料進(jìn)行形式審查，對于因其實(shí)質(zhì)內(nèi)容違法而造成的法律責(zé)任，由證券發(fā)行人自行承擔(dān)。2、 證券發(fā)行人須提交查詢申請書原件，并確保查詢費(fèi)足額支付。3、 證券發(fā)行人應(yīng)當(dāng)

19、妥善保管持有人名冊，并在法律、法規(guī)許可的范圍內(nèi)使用。因證券發(fā)行人不當(dāng)使用持有人名冊導(dǎo)致的一切法律后果，由證券發(fā)行人自行承擔(dān)，我公司不承擔(dān)任何責(zé)任。4、 我公司受理書面查詢的辦理時(shí)間：星期一至星期五上午9：0011：30，下午1：005：00。請將書面查詢申請?zhí)峤换蜞]寄給業(yè)務(wù)分管人員。郵寄地址：上海市陸家嘴東路166號(hào)中國保險(xiǎn)大廈3樓 中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司發(fā)行人業(yè)務(wù)部。郵編：200120。指定聯(lián)絡(luò)人或授權(quán)代表（簽字）： 日期：證券發(fā)行人（加蓋公司公章）:以下由中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司填寫查詢及扣費(fèi)： 經(jīng)辦： 復(fù)核： 高級(jí)管理人員及關(guān)聯(lián)企業(yè)名單附表 證券代碼： 證券

20、簡稱： 姓名/企業(yè)名稱身份證號(hào)碼/營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào)證券賬戶注：以上內(nèi)容中“姓名/企業(yè)名稱”及“身份證號(hào)碼/營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào)”為必填項(xiàng)。 指定聯(lián)絡(luò)人或授權(quán)代表（簽字）： 公司（蓋章）:日期：證券持有和凍結(jié)數(shù)量查詢申請附表姓名/企業(yè)名稱身份證號(hào)碼/營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào)證券賬戶持有數(shù)量（股/份）質(zhì)押、凍結(jié)情況注：以上內(nèi)容中“姓名/企業(yè)名稱”、 “證券賬戶”為必填項(xiàng)。 指定聯(lián)絡(luò)人或授權(quán)代表（簽字）： 公司（蓋章）: 日期：中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-11-2010/A證券登記申請表（暫未登記證券）中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司:本公司/本基金托管人辦理證券登記情況如下表 ：(股票單位:股/基金單

21、位:份)證券代碼證券名稱證券類別本次登記前未登記證券數(shù)量本次登記情況剩余未登記證券數(shù)量登記數(shù)量戶數(shù)(戶)現(xiàn)申請貴公司協(xié)助將 股份登記至相應(yīng)的證券賬戶中（附公司蓋章的證券登記持有人名冊清單）。本公司保證所提供的證券登記數(shù)據(jù)完整、真實(shí)、準(zhǔn)確、合法，由此引起的法律責(zé)任由本公司/基金托管人承擔(dān)。 指定聯(lián)絡(luò)人（簽字）： 股份公司/基金托管人 （蓋章） 年 月 日以下由中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司填寫:接單： 復(fù)核： 部門負(fù)責(zé)人: 201 年 月 日證券登記持有人名冊清單（證券登記申請附件）股東代碼GDDM（C10）證券類型ZQLB（C2）證券代碼ZQDM（C6）證券數(shù)量GS（N12）第 22

22、頁 共 58 頁中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-12-2010/A非上市外資股上市流通股權(quán)登記申請表登記申請日期： 年 月 日 編號(hào)：一、 登記申請：中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司： _ 股份有限公司境內(nèi)非上市外資股已經(jīng)中國證券監(jiān)督管理委員會(huì)批準(zhǔn)可上市流通。現(xiàn)將已經(jīng)編制的此次可上市股票的股東清單（股東賬號(hào)及持有股數(shù)）提交貴公司，請準(zhǔn)予按此股東清單辦理股權(quán)上市登記及股票入戶存管，發(fā)行公司對提交貴公司的股東清單之內(nèi)容承擔(dān)相關(guān)的法律責(zé)任。二、 發(fā)行人登記股票發(fā)行公司（中文全稱）：_ （英文全稱）：_股票上市日期：_股票上市代碼：_三、 上市流通股份登記股東清單文件名：_ 股東名稱 證券賬

23、戶號(hào) 股份登記數(shù)量1、_ _ _股2、_ _ _股3、_ _ _股4、_ _ _股5、_ _ _股本次上市股權(quán)變更登記總股數(shù)：_ 股東變更登記賬戶總戶數(shù)：_股東清單的編制人：_注：編制人必須是發(fā)行公司。編制人委托有關(guān)當(dāng)事人向中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司提交股東清單、辦理股東的股權(quán)登記及股票入戶，須出具授權(quán)委托書。登記申請人（發(fā)行公司）簽章：登記人全稱：登記申請日期：登記人法人代表：通訊地址：登記事宜聯(lián)系人：聯(lián)系電話：圖文傳真： 中國.上海.浦東陸家嘴東路一六六號(hào)三樓 中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司印制中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-13-2010/A上海B股現(xiàn)金紅利查詢補(bǔ)

24、領(lǐng)表 我公司下列客戶還未領(lǐng)取有關(guān)年度的B股現(xiàn)金紅利。經(jīng)客戶要求，如貴部核實(shí)無誤，將下列股東用獲取的現(xiàn)金紅利匯付至公司美元交收賬戶。股東賬號(hào)股東姓名股票代碼派息年度紅利額備注：B股券商只能代理申請?jiān)谄涿碌腂股紅利補(bǔ)領(lǐng)。聯(lián)系人及電話：申請公司名稱：B股結(jié)算會(huì)員有效印鑒：申請日期：第 24 頁 共 58 頁中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-14-2010/A授權(quán)委托書 中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司： 茲授權(quán)我公司 和 全權(quán)代表我公司辦理有關(guān)證券登記業(yè)務(wù)及其他相關(guān)事宜，并作為我公司與貴公司之間的指定聯(lián)絡(luò)人，受托人為辦理上述事項(xiàng)所實(shí)施的法律行為和簽署的一切有關(guān)文件我公司均予以承認(rèn)，由此產(chǎn)生

25、的任何法律責(zé)任均由我公司承擔(dān)。授權(quán)期限自 年 月 日至 年 月 日。 有關(guān)指定聯(lián)絡(luò)人具體情況如下： 證券發(fā)行人全稱 證券簡稱 證券代碼 指定聯(lián)絡(luò)人1 姓名 職務(wù) 身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話及手機(jī)號(hào)碼 通訊地址 郵政編碼 傳真號(hào)碼 電子郵箱 指定聯(lián)絡(luò)人2 姓名 職務(wù) 身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話及手機(jī)號(hào)碼 通訊地址 郵政編碼 傳真號(hào)碼 電子郵箱 備注 注：如辦理股份登記業(yè)務(wù)，本授權(quán)委托書簽署方與中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司之間的指定聯(lián)絡(luò)人須為該簽署方董事會(huì)秘書和證券事務(wù)授權(quán)代表。 法定代表人簽章： 公司簽章： 年 月 日 中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-15-2010/A委托發(fā)放現(xiàn)金紅利申請表（已股改公司

26、專用）中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司： 根據(jù)公司股東大會(huì)（持有人大會(huì)）決議，特委托貴公司全權(quán)代理發(fā)放本公司派發(fā)的以下現(xiàn)金紅利，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)申請如下：公司全稱A股代碼A股簡稱A股權(quán)登記日除息日股發(fā)放日公告日個(gè)人所得稅繳納地（上?；虍惖?每股紅利(稅前) 元每股紅利(稅后) 元B股代碼B股簡稱B股權(quán)登記日除息日股最后交易日發(fā)放日B股每股紅利(稅前)美元B股每股紅利(稅后)美元派發(fā)年份派發(fā)（年度中期）委托代發(fā)紅利的股份類別：注：可以委托代發(fā)紅利的股份類別包括：有限售條件的流通股（A股）、無限售條件的流通股（A股）、B股以下股東的本次紅利由本公司自行發(fā)放，不委托貴公司發(fā)放，本公司將在實(shí)施公告中

27、說明股東賬號(hào)股東全稱注：如果另行提交上市公司自行發(fā)放紅利的股東清單，需在上欄中注明“具體清單見附件”。注：1.中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司代理A股或基金現(xiàn)金紅利發(fā)放至每股（份）小數(shù)點(diǎn)后五位以內(nèi)。 2.中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司代理B股現(xiàn)金紅利發(fā)放至每股小數(shù)點(diǎn)后六位以內(nèi)。3.本申請表必須為打印稿，不得手寫改動(dòng)。申請人聲明：我公司保證向貴公司提供的書面和電子申請資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整與合法。因提供資料有誤或由于我公司的原因?qū)е卤敬挝邪l(fā)放現(xiàn)金紅利無法實(shí)施而引起的一切法律責(zé)任，均由我公司承擔(dān)。 申請人：_股份有限公司 （蓋章）經(jīng)辦人(簽字)： 申請日期： 電話： 傳真： 地址：

28、 郵編： 中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司 經(jīng)辦人： 復(fù)核人：委托發(fā)放現(xiàn)金紅利申請表附件- 上市公司自行發(fā)放紅利的股東清單上市公司全稱：股票代碼：紅利派發(fā)年份：20*年（年度/中期）以下股東的本次紅利由本公司自行發(fā)放，不委托貴公司發(fā)放，本公司將在實(shí)施公告中說明。股東賬號(hào)股東全稱備注_股份有限公司 （蓋章）經(jīng)辦人(簽字)：日期： 電話： 傳真： 地址： 郵編： 中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司 經(jīng)辦人： 復(fù)核人：第49頁 共58頁中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-16-2010/A 送股（轉(zhuǎn)增股本）登記申請表中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司：根據(jù)公司股東大會(huì)決議，特委托貴公司

29、全權(quán)代理實(shí)施本公司的送股及轉(zhuǎn)增股本方案，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)申請如下：公司全稱AA股代碼A股簡稱股股權(quán)登記日公告日BB股代碼B股簡稱股股權(quán)登記日最后交易日每股送股比例每股轉(zhuǎn)增比例每股送轉(zhuǎn)比例（合計(jì)）單位：股變動(dòng)前變動(dòng)數(shù)變動(dòng)后有限售條件的流通股（A股）無限售條件的流通股（A股）B股股份合計(jì)備注：注：1.中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司代理送股和轉(zhuǎn)增股比例至每股小數(shù)點(diǎn)后六位以內(nèi)；2.送股和轉(zhuǎn)增股的股本數(shù)以中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司登記數(shù)為準(zhǔn)；3.本申請表必須為打印稿，不得手寫改動(dòng)。申請人聲明：我公司保證向貴公司提供的書面和電子申請資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整與合法。因提供資料有誤或由于我公司的

30、原因?qū)е卤敬嗡凸?、轉(zhuǎn)增股本方案無法實(shí)施而引起的一切法律責(zé)任，均由我公司承擔(dān)。 申請人：_股份有限公司 （蓋章）經(jīng)辦人(簽字)： 申請日期： 電話： 傳真： 郵編： 地址：以下由中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司填寫經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 日期：中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-17-2010/A委托代理權(quán)證行權(quán)申請表中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司：我公司委托貴公司按以下內(nèi)容代理所發(fā)行權(quán)證行權(quán)有關(guān)事項(xiàng)：發(fā)行人主承銷商/保薦機(jī)構(gòu)權(quán)證交易簡稱權(quán)證交易代碼標(biāo)的證券簡稱標(biāo)的證券代碼初始發(fā)行數(shù)量結(jié)算方式證券給付結(jié)算現(xiàn)金結(jié)算權(quán)證類別備兌認(rèn)購權(quán)證備兌認(rèn)沽權(quán)證公司認(rèn)購權(quán)證行權(quán)方式美式歐式混合式行權(quán)價(jià)格

31、（元）行權(quán)比例（股/份）行權(quán)起止日期行權(quán)專用證券賬戶行權(quán)交收清算編號(hào)自動(dòng)行權(quán)機(jī)制 有 / 無 權(quán)證到期處理注銷到期權(quán)證，不移交/移交權(quán)證摘牌數(shù)據(jù)備 注注意事項(xiàng)：1、本申請表必須為打印稿，不得手寫改動(dòng)；2、如權(quán)證為“公司認(rèn)購權(quán)證”類型，權(quán)證發(fā)行人須委托主承銷商或保薦機(jī)構(gòu)作為其行權(quán)資金的收付方，“行權(quán)交收清算編號(hào)”填主承銷商或保薦機(jī)構(gòu)自營備付金賬戶對應(yīng)的清算編號(hào)。申請人聲明：我公司保證向貴公司提供的書面和電子申請資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整與合法。因提供資料有誤或由于我公司的原因?qū)е滦袡?quán)無法實(shí)施而引起的一切法律責(zé)任，均由我公司承擔(dān)。申請單位： （加蓋公章） 主承銷商或保薦機(jī)構(gòu)：（加蓋公章）經(jīng)辦人(簽字)

32、： 申請日期：電話： 傳真：地址： 郵編： 以下由中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司填寫：已受理發(fā)行人提交的行權(quán)申請。經(jīng)辦人： 復(fù)核： 中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-18-2010/A股權(quán)分置改革支付股份對價(jià)登記申請表中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司：根據(jù)我公司相關(guān)股東會(huì)議對股權(quán)分置改革方案的決議，特委托貴公司向全體流通股股東實(shí)施我公司的支付股份對價(jià)方案（支付股份對價(jià)采用送股或轉(zhuǎn)增的方式處理），現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)申請如下：公司全稱AA股代碼A股簡稱股股權(quán)登記日公告日BB股代碼B股簡稱股股權(quán)登記日最后交易日每股支付股份對價(jià)比例（送）每股支付股份對價(jià)比例（轉(zhuǎn)增）每股支付股份對價(jià)比例（合計(jì)

33、）單位：股變動(dòng)前變動(dòng)數(shù)變動(dòng)后普通股（A股）特種股（B股）股份合計(jì)備注：注：1.中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司代理支付股份對價(jià)比例至每股小數(shù)點(diǎn)后六位以內(nèi)；2.支付股份對價(jià)的股本數(shù)以中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司登記數(shù)為準(zhǔn)；3、尾數(shù)處理原則如下：每個(gè)賬戶持股數(shù)乘以每股支付股份對價(jià)比例，尾數(shù)保留3位小數(shù)。將所有賬戶按照尾數(shù)從大到小的順序進(jìn)位（尾數(shù)相同則隨機(jī)排序），直至每一個(gè)賬戶增加的股數(shù)加總得到的股份總數(shù)與上市公司要求的支付股份對價(jià)股份總數(shù)完全一致。4、本申請表必須為打印稿，不得手寫改動(dòng)。申請人聲明：我公司保證向貴公司提供的書面和電子申請資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整與合法。因提供資料有誤或

34、由于我公司的原因?qū)е卤敬沃Ц豆煞輰r(jià)方案無法實(shí)施而引起的一切法律責(zé)任，均由我公司承擔(dān)。 申請人：_股份有限公司 （蓋章）經(jīng)辦人(簽字)： 申請日期： 電話： 傳真： 郵編： 地址：以下由中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司填寫經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 中國結(jié)算滬-YW-FXDJ-SQB-19-2010/A股權(quán)分置改革支付現(xiàn)金對價(jià)申請表中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分公司： 根據(jù)我公司相關(guān)股東會(huì)議對股權(quán)分置改革方案的決議，特委托貴公司向全體流通股股東實(shí)施我公司的支付現(xiàn)金對價(jià)方案（支付現(xiàn)金對價(jià)采用派發(fā)現(xiàn)金紅利的方式處理），現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)申請如下：公司全稱A股A股代碼A股簡稱股權(quán)登記日發(fā)放日公告日每股支付現(xiàn)金對價(jià)(稅前) 元每股支付現(xiàn)金對價(jià)（稅后） 元 項(xiàng)目種類代發(fā)股數(shù)(股)A股流通股B股流通股職工股合計(jì)備注注：1、本次支付現(xiàn)金對價(jià)發(fā)放時(shí)，對于每個(gè)投資者小數(shù)點(diǎn)后第三位的金額，按四舍五入的原則進(jìn)行分配。2、中國證券登記結(jié)算有限責(zé)任公司上海分