病因與疾病危險因素循證評價與應用實用教案

1、 循證醫(yī)學(yxu) 第十一章第十一章 疾病疾病(jbng)病因病因/危險危險因素因素 證據(jù)的循證評價與應用證據(jù)的循證評價與應用第1頁/共58頁第一頁，共59頁。第一節(jié) 概述第二節(jié) 描述性研究類證據(jù)的循證分析與評價 第三節(jié) 分析性研究類證據(jù)的循證分析與評價第四節(jié) 疾病病因/ /危險因素證據(jù)的臨床(ln chun)(ln chun)應用 第2頁/共58頁第二頁，共59頁。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述(i sh)(i sh)第3頁/共58頁第三頁，共59頁。一、病因(bngyn)/(bngyn)/危險因素的概念 二、病因(bngyn)(bngyn)與疾病危險因素研究的主要步驟 三、疾病病因(bngyn)

2、/(bngyn)/危險因素研究證據(jù)論證強度與分級 四、因果關系的判斷標準 第4頁/共58頁第四頁，共59頁。一、病因一、病因/ /危險因素危險因素(yn s)(yn s)的概念的概念 （一）病因(bngyn)(bngyn)及其歷史演變鬼神、上帝、天意金木水火土人活的傳染物迷信階段樸素唯物主義生物學病因的萌芽理物第5頁/共58頁第五頁，共59頁。金木病原物環(huán)境宿主三角模型生理社會物化機體輪狀模型病因網(wǎng)模型第6頁/共58頁第六頁，共59頁。 Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學流行病學(li xn bn xu)教授那些(nxi)能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是

3、疾病的病因；當其中某個或多個因素不存在時，人群的疾病頻率就會下降。第7頁/共58頁第七頁，共59頁。（二）病因（二）病因(bngyn)(bngyn)模型模型Model of Disease環(huán)境 Environment病因 Agent宿主 Host圖11-1 流行病學(li xn bn xu)三角（epidemiological triangle）第8頁/共58頁第八頁，共59頁。圖11-2 病因(bngyn)的輪狀模型（wheel model）生物環(huán)境社會環(huán)境遺傳內核理化環(huán)境宿主第9頁/共58頁第九頁，共59頁。圖11- 3 病因(bngyn)網(wǎng)模型（web of causation）第10頁

4、/共58頁第十頁，共59頁。二、病因與疾病危險因素研究的主要二、病因與疾病危險因素研究的主要(zhyo)(zhyo)步驟步驟 第11頁/共58頁第十一頁，共59頁。三、疾病病因三、疾病病因/ /危險因素研究危險因素研究(ynji)(ynji)證據(jù)論證強度與分級證據(jù)論證強度與分級表11-1 各種病因學研究(ynji)的論證強度研究設計類型研究設計類型時間性時間性可行性可行性論證強度論證強度隨機對照試驗隨機對照試驗前瞻性前瞻性差差+隊列研究隊列研究前瞻性前瞻性較好較好+病例對照研究病例對照研究回顧性回顧性好好+橫斷面調查橫斷面調查斷面斷面好好+ +個案調查、病例報個案調查、病例報告、病例分析告、病

5、例分析現(xiàn)在，回顧現(xiàn)在，回顧好好+/+/第12頁/共58頁第十二頁，共59頁。 聯(lián)系的時間順序聯(lián)系的時間順序(shnx) 聯(lián)系強度聯(lián)系強度 聯(lián)系的特異性聯(lián)系的特異性 聯(lián)系的可重復性聯(lián)系的可重復性四、因果關系的判斷四、因果關系的判斷(pndun)(pndun)標準標準第13頁/共58頁第十三頁，共59頁。 聯(lián)系的合理性聯(lián)系的合理性 病因與疾病分布一致病因與疾病分布一致 劑量反應關系劑量反應關系 去除可疑病因引起疾病發(fā)生頻率去除可疑病因引起疾病發(fā)生頻率(pnl)的下降或消滅的下降或消滅第14頁/共58頁第十四頁，共59頁。第二節(jié)第二節(jié) 描述性研究描述性研究(ynji)(ynji)類證據(jù)的類證據(jù)的循證

6、分析與評價循證分析與評價 第15頁/共58頁第十五頁，共59頁。一、描述性研究(ynji)(ynji)類證據(jù)的真實性評價 二、描述性研究(ynji)(ynji)類證據(jù)的重要性評價 三、描述性研究(ynji)(ynji)類證據(jù)的適用性評價 第16頁/共58頁第十六頁，共59頁。一、描述性研究類證據(jù)一、描述性研究類證據(jù)(zhngj)(zhngj)的真實性評價的真實性評價（一）樣本(yngbn)是否具有代表性（二）研究事件是否有明確公認的定義（三）是否存在偏倚及其影響第17頁/共58頁第十七頁，共59頁。u 研究是否主觀選擇研究對象研究是否主觀選擇研究對象u 研究是否隨意變換抽樣研究是否隨意變換抽樣

7、(chu yn)方法方法u 研究是否考慮到幸存者偏倚研究是否考慮到幸存者偏倚u 研究的應答率如何研究的應答率如何 （一）樣本是否（一）樣本是否(sh fu)(sh fu)具有代表性具有代表性第18頁/共58頁第十八頁，共59頁。（二）研究事件（二）研究事件(shjin)(shjin)是否有明確公認的定義是否有明確公認的定義u對于個案調查、病例報告及病例系列分析, 由于有的是特殊(tsh)病例或是新發(fā)疾病第一次報道，可能沒有公認的定義，但應詳實描述。對需要鑒別診斷的疾病應明確定義。第19頁/共58頁第十九頁，共59頁。u對于現(xiàn)況調查，如調查某病的患病率，或某事件在人群中的流行(lixng)率，應

8、對疾病或事件如某一行為的發(fā)生率給出明確的定義，而且定義應是國際上公認的定義。第20頁/共58頁第二十頁，共59頁。u 選擇偏倚u 信息(xnx)偏倚u 混雜偏倚 （三）是否（三）是否(sh fu)(sh fu)存在偏倚及其影響存在偏倚及其影響第21頁/共58頁第二十一頁，共59頁。u描述性研究證據(jù)的重要性，即表述(bio sh)某個研究事件的指標的高低，從不同角度說明疾病對人群的危害程度。其常用指標包括發(fā)病率、患病率、死亡率、病死率等。u在點估計的基礎上，上述描述性研究結果還需要進行區(qū)間估計。二、描述性研究二、描述性研究(ynji)(ynji)類證據(jù)的重要性評價類證據(jù)的重要性評價第22頁/共5

9、8頁第二十二頁，共59頁。三、描述性研究三、描述性研究(ynji)(ynji)類證據(jù)的適用性評價類證據(jù)的適用性評價（一）描述性研究文獻結論是否適用于公共衛(wèi)生學決策和處理臨床患者 （二）描述性研究類證據(jù)(zhngj)對患者是否有重要價值第23頁/共58頁第二十三頁，共59頁。第三節(jié)第三節(jié) 分析分析(fnx)(fnx)性研究類證據(jù)的性研究類證據(jù)的循證分析循證分析(fnx)(fnx)與評價與評價 第24頁/共58頁第二十四頁，共59頁。一、分析(fnx)(fnx)性研究類證據(jù)的真實性評價 二、分析(fnx)(fnx)性研究類證據(jù)的重要性評價 三、分析(fnx)(fnx)性研究類證據(jù)的適用性評價 第2

10、5頁/共58頁第二十五頁，共59頁。一、分析性研究一、分析性研究(ynji)(ynji)類證據(jù)的真實性評價類證據(jù)的真實性評價u病因/危險因素研究是否采用了論證強度高的研究設計方法(fngf)u病因/危險因素研究因果效應的先后順序是否合理 第26頁/共58頁第二十六頁，共59頁。u隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了所有納入的研究對象(duxing) u 樣本是否具有代表性 u危險因素和疾病之間有否劑量效應關系第27頁/共58頁第二十七頁，共59頁。u病因致病的因果關系是否在不同的研究中反映出一致性 u病因致病效應的生物學依據(jù)是否充分 u 是否存在(cnzi)偏倚及其影響 第28頁/共58頁第二十八頁

11、，共59頁。二、分析二、分析(fnx)(fnx)性研究類證據(jù)的重要性評價性研究類證據(jù)的重要性評價（一）分析性研究（一）分析性研究(ynji)(ynji)類證據(jù)常用的指標類證據(jù)常用的指標 1.相對(xingdu)危險度（relative risk，RR）也叫危險比（也叫危險比（risk ratio）或率比（）或率比（rate ratio），是反映暴露與發(fā)病（死亡）關），是反映暴露與發(fā)?。ㄋ劳觯╆P聯(lián)強度的最有用的指標聯(lián)強度的最有用的指標第29頁/共58頁第二十九頁，共59頁。公式為：公式為：意義：暴露組發(fā)病或死亡意義：暴露組發(fā)病或死亡(swng)(swng)的危險是非暴露組的多少倍的危險是非暴露組

12、的多少倍010ncnaIIRRe第30頁/共58頁第三十頁，共59頁。2.比值(bzh)比（odds ratio，OR）其意義表示病例其意義表示病例(bngl)組中暴露于組中暴露于該因素者與未暴露者之間的比值為該因素者與未暴露者之間的比值為對照組中該項比值的倍數(shù)。對照組中該項比值的倍數(shù)。第31頁/共58頁第三十一頁，共59頁。bcaddbca/對照組的暴露比值病例組的暴露比值比值(bzh)比（OR）第32頁/共58頁第三十二頁，共59頁。 3.絕對(judu)危險增加率（absolute risk increase, ARI） 也稱作也稱作(chn zu)歸因危險度歸因危險度 （Attribu

13、table Risk, AR），是指與），是指與非暴露組相比，暴露組發(fā)病率的增加。非暴露組相比，暴露組發(fā)病率的增加。 AR=暴露(bol)組發(fā)病或死亡率非暴露(bol)組發(fā)病或死亡率第33頁/共58頁第三十三頁，共59頁。4.相對(xingdu)危險增加率（relative risk increase, RRI） 也稱為歸因危險度百分比也稱為歸因危險度百分比AR%, 病因病因分值（分值（attributive fraction）。其意）。其意義是暴露義是暴露(bol)人群中的發(fā)病或死亡人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露歸因于暴露(bol)的部分占全部發(fā)病的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比?；蛩劳龅陌俜直?/p>

14、。第34頁/共58頁第三十四頁，共59頁。RRI =（暴露(bol)組發(fā)病率或死亡率-非暴露(bol)組發(fā)病率或死亡率）/ 暴露(bol)組發(fā)病率或死亡率第35頁/共58頁第三十五頁，共59頁。5.導致一例疾病的發(fā)生需要暴露在可疑危險(wixin)因素中易感個體的人數(shù)（number needed to harm, NNH）NNH為為ARI的倒數(shù)的倒數(shù)(do sh)即：即：NNH = 1 / ARI第36頁/共58頁第三十六頁，共59頁。n在隊列研究結果(ji gu)的四格表中，可以直接計算NNH，即：n NNH = 1 / a /（a+b） c /（c+d） n病例(bngl)對照研究不能直接

15、計算發(fā)病率，NNH 的計算如下：n NNH = 1 PEER （1 OR） / （1 PEER） PEER （1 OR）第37頁/共58頁第三十七頁，共59頁。（二）分析（二）分析(fnx)(fnx)性研究類證據(jù)的精確度估計性研究類證據(jù)的精確度估計 除了評價因果關系的強度外，還需評除了評價因果關系的強度外，還需評價相關強度的精確度，方法是計算價相關強度的精確度，方法是計算RR或或OR的的95%可信區(qū)間（可信區(qū)間（Confidence Interval，CI），如果范圍越窄則其），如果范圍越窄則其精確度越高。精確度越高。95%CI下限和上限值之下限和上限值之間不包含間不包含(bohn)時有統(tǒng)計學

16、意義。時有統(tǒng)計學意義。第38頁/共58頁第三十八頁，共59頁。三、分析性研究類證據(jù)三、分析性研究類證據(jù)(zhngj)(zhngj)的適用性評價的適用性評價（一）分析性研究文獻結論是否適用于公共(gnggng)衛(wèi)生學決策和處理臨床患者 （二）分析性研究類證據(jù)對患者是否有重要價值第39頁/共58頁第三十九頁，共59頁。第四節(jié)第四節(jié) 疾病病因疾病病因/ /危險因素證據(jù)危險因素證據(jù)(zhngj)(zhngj)的臨床應用的臨床應用第40頁/共58頁第四十頁，共59頁。幽門(yumn)(yumn)螺桿菌（Helicobacter pyloriHelicobacter pylori，）與胃癌發(fā)病之間的關系

17、第41頁/共58頁第四十一頁，共59頁。一、證據(jù)一、證據(jù)(zhngj)(zhngj)的真實性的真實性（一）病因（一）病因/ /危險因素研究危險因素研究(ynji)(ynji)是否采是否采用了論證強度高的研究用了論證強度高的研究(ynji)(ynji)設設計方法計方法 Shikata K, et al. Population-based prospective study of the combined influence of cigarette smoking and Helicobacter pylori infection on gastric cancer incidence. Am

18、J Epidemiol, 2008, 168（12）: 1409-15. 第42頁/共58頁第四十二頁，共59頁。 Uemura N, et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med, 2001, 345（11）:784-9. 兩項研究結果均顯示感染是胃癌的危險因素。在本例中，我們找到的證據(jù)是隊列研究文章，其論證強度(qingd)高于病例對照研究。第43頁/共58頁第四十三頁，共59頁。（二）病因（二）病因/ /危險因素研究危險因素研究(ynji)(ynji)因果效

19、應的先后順序是否合理因果效應的先后順序是否合理 本例中我們檢出的文章是隊列研究。兩篇文獻中均表明，研究對象在進入隊列觀察時均未患胃癌，在納入(nr)隊列之時即采集血液樣本進行了感染情況的血清學檢測。因此兩項研究中感染和胃癌發(fā)生的因果效應的先后順序是確定的。第44頁/共58頁第四十四頁，共59頁。（三）隨訪時間是否足夠長，是否隨（三）隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了所有納入訪了所有納入(nr)(nr)的研究對的研究對象象 Shikata的隊列研究隨訪期為14年（1998-2002年），全部研究對象均完成(wn chng)了隨訪。Uemura的研究的平均隨訪期為年，文章中未提及失訪情況。兩項研究通過

20、專業(yè)知識分析隨訪期是合理的。第45頁/共58頁第四十五頁，共59頁。（四）樣本是否（四）樣本是否(sh fu)(sh fu)具有代表性具有代表性 Shikata的隊列(duli)研究隊列(duli)共納入研究對象1071人，Uemura的隊列(duli)納入了1526人。兩項研究的樣本量足夠大。第46頁/共58頁第四十六頁，共59頁。（五）危險因素（五）危險因素(yn s)(yn s)和疾病之間和疾病之間有否劑量反應關系有否劑量反應關系 兩項隊列(duli)研究均采用定性方法檢測感染情況，因此不能確定感染與胃癌之間是否有劑量反應關系。第47頁/共58頁第四十七頁，共59頁。（六）病因致病的因果

21、關系是否在不（六）病因致病的因果關系是否在不同的研究同的研究(ynji)(ynji)中反映出一中反映出一致性致性 我們的檢索發(fā)現(xiàn)，來自不同國家及不同研究者的多項研究都提示相似的研究結果，包括幾項meta分析(fnx)也得到了相似的結論。第48頁/共58頁第四十八頁，共59頁。（七）病因致病效應的生物學依據(jù)（七）病因致病效應的生物學依據(jù)是否是否(sh fu)(sh fu)充分充分雖然有目前關于感染性因子與腫瘤(zhngli)關系的研究呈指數(shù)增長，但是感染導致胃癌的機制仍未可知。第49頁/共58頁第四十九頁，共59頁。（八）是否存在（八）是否存在(cnzi)(cnzi)偏倚及其影響偏倚及其影響在分

22、析時采用了多因素(yn s)分析的方法，對可能的混雜因素(yn s)包括年齡、吸煙、消化性潰瘍史、腫瘤家族史、體重指數(shù)、血清總膽固醇、體力活動、飲酒、飲食因素(yn s)等進行了調整， 在一定程度上控制了混雜偏倚的影響。第50頁/共58頁第五十頁，共59頁。二、證據(jù)二、證據(jù)(zhngj)(zhngj)的重要性的重要性（一）證據(jù)（一）證據(jù)(zhngj)(zhngj)的關聯(lián)強度的關聯(lián)強度u 使用的統(tǒng)計學指標是風險比（hazard ratio, HR）。一般(ybn)認為HR和RR的意義一樣。其結果是調整混雜因素后的HR為。第51頁/共58頁第五十一頁，共59頁。u Uemura的研究中，1246個陽性的人有36人（2.9%）在隨訪期間發(fā)生了胃癌，280個陰性(ynxng)的人中無胃癌病例發(fā)生。第52頁/共58頁第五十二頁，共59頁。（二）證據(jù)（二）證據(jù)(zhngj)(zhngj)的精確度估計的精確度估計u Shikata 的研究中，HR的95% CI在之間。由此可