醫(yī)院病例演講比賽病例分析研究報告醫(yī)治方案匯報PPT授課演示

1、遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作ARB+HCTZ病例演講比賽某某人民醫(yī)院 心內(nèi)科 XXXCase Report遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作目錄頁DIRECTORY PAGE病史資料MEDICAL HISTORY輔助資料SECONDARY DATA關(guān)于治療ABOUT THE TREATMENT藥物的選擇DRUG SELECTION遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作Part 01病史資料MEDICAL HISTORY遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作男性，70歲因“反復(fù)胸悶、氣促、胸痛6年，再發(fā)胸悶3天”入院患者茅病史資料MEDICA

2、L HISTORY個人史/婚育史/家族史均無殊。病歷史否認(rèn)“糖尿病、腦卒中、肝炎”等病史。既往史遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作病史資料MEDICAL HISTORY3天前患者胸悶再發(fā)，活動后加重，伴雙下肢凹陷性浮腫，無胸痛，遂收住我科?；颊?年前開始出現(xiàn)勞力后胸悶、氣促、胸痛，胸痛持續(xù)約數(shù)分鐘，含服硝酸酯類藥物能緩解，當(dāng)時診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能不全，勞力性心絞痛”，給予抗心衰、抗血小板聚集、調(diào)脂、利尿等治療后好轉(zhuǎn)。于2011年4月份在浙江省某三甲醫(yī)院植入冠脈支架1枚（具體位置不詳），于2011年6月份在上海某醫(yī)院因“左側(cè)腎動脈狹窄”植入支架1枚，術(shù)后一直口服

3、“阿司匹林腸溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀片20mg qd”等，胸悶、氣促有好轉(zhuǎn)，胸痛未再發(fā)。遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作病史資料MEDICAL HISTORY體檢：BP :170/95mmHg（入院），P:100次/分，R:22次/分，T:36.5，急性病容，未見紫紺，鞏膜無黃染。顏面無明顯浮腫。頸靜脈無怒張，氣管居中。兩肺呼吸音粗，兩肺底聞及少許細(xì)濕啰音。心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征(-)，移動性濁音(-)，雙下肢輕度凹陷性浮腫。01020304遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作Pa

4、rt 02輔助資料SECONDARY DATA遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作輔助資料SECONDARY DATA甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.85mmol/L，總蛋白52.6g/l，白蛋白32.4g/l， 肌酐161umol/L，尿素氮9.32mmol/L， eGFR：36.9 ml/min血生化比重1.012，尿蛋白1+，尿隱血1+。24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞4.0*1012/LproBNP：7076pg/ml。肌鈣蛋白：陰性。大便常規(guī)、乙肝三系、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤系列、免疫系列無明顯異常。尿常

5、規(guī)遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作輔助資料SECONDARY DATA泌尿系B超左腎10.14.2cm，右腎9.74.0cm，雙腎形態(tài)大小正常，包膜光整，皮髓質(zhì)回聲欠清，結(jié)合臨床考慮慢性腎病表現(xiàn)。腎動脈超聲雙腎動脈內(nèi)徑正常，左腎動脈阻力指數(shù)偏高。心電圖竇性心律，左心室肥大。心臟彩超左室整體收縮舒張功能下降，輕度二尖瓣、主動脈瓣返流。30%40%80%90%遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作冠脈支架植入術(shù)后 心功能III級冠狀動脈粥樣硬化性心臟病腎動脈支架植入術(shù)后 慢性腎功能不全（CKD-3期）腎性高血壓 慢性缺血性腎病診斷DIAGNOSE遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)

6、計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作Part 03關(guān)于治療ABOUT THE TREATMENT遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作病情特點PATIENTS CONDITION血肌酐、BUN升高排毒：大黃碳酸氫鈉片 3# tid冠心病，心功能不全抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片 0.1g qd，氯吡格雷片75mg qd；調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀片20mg qn；擴張冠脈：單硝酸異山梨酯緩釋片60mg qd；強心：地高辛片0.125mg qd血壓高加用降壓藥物遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作Part 04藥物的選擇DRUG SELECTION遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計

7、制作藥物的選擇DRUG SELECTIONJNC72007ESC/ESH高血壓高血壓指南指南4嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目標(biāo)血壓則更低4保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展4降低心血管疾病危險K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南 對策 JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作CKD患者高血壓治療策略010203CKD患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高，應(yīng)加強監(jiān)測除血壓外，還應(yīng)監(jiān)測尿

8、蛋白來評估降壓藥的療效GFR患者應(yīng)加強監(jiān)測并進(jìn)行評估遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作 CKD患者降壓藥物的選擇p 推薦使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB類p 因為它們可以逆轉(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能，并減輕氧化應(yīng)激p 有獨立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用JNCVII、ADA及K/DOQI的推薦意見遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作 AII 在器官損害中的作用腎衰高血壓心衰、心梗（MI）動脈粥樣硬化*血管收縮血管肥大內(nèi)皮功能紊亂左心室肥大（LVH）纖維化重塑凋亡腎小球濾過率（GFR）蛋白尿醛固酮釋放腎

9、小球硬化卒中AII AT1死亡遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作ACEI/ARB有效延緩腎臟病進(jìn)展適宜劑量應(yīng)遵循個體化評估、逐漸加量嚴(yán)密監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀的原則能阻斷腎臟局部RAS活化引起的炎癥和纖維化過程，減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，改善預(yù)后可通過降壓和減少蛋白尿作用延緩腎病進(jìn)展在CKD的不同階段都能發(fā)揮其腎保護(hù)作用0201030405遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作包含RAAS抑制劑的治療方案帶來更好的結(jié)果HOPEN=9, 297ALLHATN=33, 357VALUEN=15, 245ASCOTN= 19,342年齡年齡 (years)66676763冠心病冠

10、心病 (%)80254517糖尿病糖尿病 (%)39363322收縮壓的差異收縮壓的差異動態(tài)血壓10 mmHg 辦公室血壓3 mmHg3 5 mmHg2-4 mmHg2.9 mmHgBP 優(yōu)勢優(yōu)勢RAS抑制劑組非RAS抑制劑組非RAS抑制劑組RAS抑制劑組CV死亡減少死亡減少22%無顯著性差異無顯著性差異24%當(dāng)含有RAS抑制劑的治療方案有血壓優(yōu)勢時，CV死亡明顯減少；反之沒有RAS抑制劑的治療方案有血壓優(yōu)勢時，CV死亡并沒有減少遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作ASCOT: 血壓優(yōu)勢在RAS抑制劑組 RAS抑制劑組顯著減少心血管事件N=19,257.*1 endpoint: n

11、onfatal MI and fatal CHD.CHD, coronary heart disease; MI, myocardial infarction; nonsignificant.Presented March 8, 2005 at the American College of Cardiology Annual Scientific Session, Orlando, Florida.1*endpoint10NS403020100Change(%)All-causemortality15 P0.00526P=0.0017CVmortality16P0.0001All CVeve

12、nts +revasc23P=0.0007Fatal +nonfatalstrokeNew casesof diabetesmellitus32P0.0001遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作2009年ESH指南心血管風(fēng)險評估是制定降壓策略的基礎(chǔ)聯(lián)合用藥：利尿劑+ACEI/ARB/CCB， ACEI/ARB+CCB遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作聯(lián)合用藥的基本原理 機制上都有協(xié)同+RAAS阻滯劑與利尿劑聯(lián)合用藥的基本原理RAAS阻滯劑利尿劑血管內(nèi)容量減少和排血管內(nèi)容量減少和排 Na+激活激活RAAS反射反射RAAS阻滯劑阻滯劑發(fā)揮作用發(fā)揮作用壓力性和容量性機制容量

13、性機制遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作 ARB+HCTZ降壓機制更全面降壓藥物受體阻滯劑利尿劑受體阻滯劑ACEIARB鈣離子拮抗劑交感神經(jīng)系統(tǒng)血管壁大血管血容量水鈉儲留心臟心肌收縮力，心律心心輸出輸出量量血管阻力血管阻力外周血管血壓相關(guān)作用因子血壓血壓RAAS系統(tǒng)遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作 ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它聯(lián)合治療Petrella RJ, et al. Presented at the ISPOR 12th Annual European Congress, 2009, poster PCV17. 53個臨床中心，超過170,000患者的薈萃

14、分析結(jié)果顯示： ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療35303228010203040501234達(dá)標(biāo)患者比例( %)遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作入院后降壓方案氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起始口服，根據(jù)血壓等調(diào)整劑量氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起始口服，根據(jù)血壓等調(diào)整劑量遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作療 效 觀 察 時間項目Baseline2w4w8w12w血壓mmHg170/95155/85140/79133/75130/70血肌酐umol/L161165155150152蛋白定量mg/d680-320血鉀mmol/L5.54.64.84.64.7遠(yuǎn)近模板設(shè)計制作遠(yuǎn)近模