醫(yī)院感染管理科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)201632

1、2016年醫(yī)院感染管理科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)序號內(nèi)容醫(yī)院感染指標(biāo)依據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法獎懲1、 每例扣 5 分，100 元2、扣 5 分，100 元3、獎 25 分，500 元4、扣 5 分，100 元5、 扣 25 分，500 元（造成不 良后果者酌情扣罰）6、 扣 25 分，500 元（造成不 良后果者酌情扣罰）7、扣 25 分，500 元8、 扣 25 分，500 元（造成不 良后果者酌情扣罰）9、扣 10 分，200 元10、扣 10 分，200 元11、扣 10 分，200 元12、扣 10 分，200 元13、扣 5 分，100 元14、扣 10 分，200 元15、獎 5 分，10

2、0 元16、扣 5 分，100 元（造成不良后果者酌情扣罰）17、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罰）18、扣 2 分，40 元。19、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罰）1、醫(yī)院感染病例漏報。2、醫(yī)院感染病例病原學(xué)檢查 50%。3、及時報告醫(yī)院感染突發(fā)事件并積極采取控制措施，有效預(yù)防了醫(yī)院 感染流行暴發(fā)。4、未按要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作或未及時準(zhǔn)確報告監(jiān)測數(shù)據(jù)信息。5、未及時報告醫(yī)院感染突發(fā)事件。6、未及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，或未采取相應(yīng)的控制措施，導(dǎo) 致不良后果。7、對已被認(rèn)定的醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)，未制定動態(tài)監(jiān)管措施，無 相關(guān)工作記錄。&在發(fā)生醫(yī)院感染聚集性發(fā)

3、生事件或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，積極 采取控制措施，配合調(diào)查，未造成不良后果。9、科室未積極配合醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查。10、年清潔手術(shù)切口感染率 0.5%。11、科室未按要求建立醫(yī)院感染管理小組，無監(jiān)控醫(yī)師或監(jiān)控護(hù)士。12、科室醫(yī)院感染管理小組未開展實際工作，無工作記錄。13、要求必須參加的培訓(xùn)、應(yīng)急演練或院感專題會議無故缺席。14、未認(rèn)真落實醫(yī)院感染防控措施。15、 積極配合院感科和市疾控中心、食藥局、市衛(wèi)生監(jiān)督所開展重點的 項目性調(diào)研工作，完成良好。16、 未積極配合院感科和市疾控中心、食藥局、市衛(wèi)生監(jiān)督所開展重點 的項目性調(diào)研工作。17、 院內(nèi)血樣、尿樣等標(biāo)本采集、運送、儲存時未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行導(dǎo)

4、致標(biāo)本 不合格。我院醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度我院醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及報告流 程內(nèi)家古自治區(qū)一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施 細(xì)則18、醫(yī)院職工穿工作服進(jìn)入食堂。19、被服的交接、洗滌、儲存和運輸未按規(guī)定執(zhí)行。20、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罰）衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 我院圍手防性抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)操 作規(guī)程衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20115 號多重耐藥菌醫(yī)院 感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 我院多重耐藥菌預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 程我院多重耐藥菌感染隔離制度和措施 我院多重耐藥菌管理協(xié)作機制及落實方 案1.扣 5 分，100 元2.扣科室負(fù)責(zé)人 3-5 分3.扣 2 分，40 元（造成不良 后

5、果者酌情扣罰）1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元3、每例扣 2 分，40 元4、扣 5 分，100 元（造成不 良后果者酌情扣罰）抗菌藥物管 理20、已明確特殊性、感染性污染的被服，未米取分機消毒隔離清洗。1、特殊抗生素使用不規(guī)范，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物核心專家組討論。3、未按圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物規(guī)定執(zhí)行。2、科室在特殊抗菌藥物使用的管理中存在較多缺陷，經(jīng)抗菌藥物核心 專家組討論。術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物規(guī)定 我院圍手術(shù)期預(yù)多重耐藥菌 病例監(jiān)測1、多重耐藥菌病例漏報2、多重耐藥菌病例遲報3、多重耐藥菌化驗結(jié)果反饋不及時。3、未做好多重耐藥菌感染患者隔離措施。清潔及無菌 物

6、品管理1.器械或物品清洗質(zhì)量不達(dá)標(biāo)。2.過期物品與非過期物品混放。3.包裝破損或受污染的火菌物品與正常無菌物品混放。4.已火菌物品與未火菌物品混放。5.無菌物品存放不符合要求。6.無菌物品包裝不符合要求7.尢菌醫(yī)療器械消毒火菌合格率未達(dá)到定。100%。8.一次性無菌物品、醫(yī)療器械、器具的管理（儲存、使用等）或處理 違反相關(guān)規(guī)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ws-t367-2012 “醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范”1.1 件扣 1 分，20 元2.扣 1 分，20 元3.扣 2 分，40 元國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例4.扣 2 分，40 元。5.1 件扣 1 分，20 元6.1 件扣 1 分，20 元7.扣 10

7、 分，200 元我院醫(yī)療廢物處理規(guī)范消毒、火菌、 隔離1.違反無菌操作規(guī)程。中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)8.1 件扣 1 分，20 元1.扣 1-5 分2.扣 1-3 分3.扣 1-3 分4.扣 1-3 分5.扣 1-5 分6.獎 5 分,100 元7.扣 5 分,100 元2.消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、內(nèi)鏡至、新生兒至、血液透析至、口腔科、 重癥監(jiān)護(hù)室ws-t367-2012醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（icu/ccu ）醫(yī)院感染管理重點科室未依據(jù)有關(guān)管理規(guī) 范及實際情況制定并落實本科室相應(yīng)管理制度或細(xì)則。3.清洗消毒人貝無明確岡位職責(zé)。4.消毒滅菌不規(guī)范（消毒液過期失效、濃度不夠、消毒時間不夠、使 用方

8、法不正確等）。內(nèi)家古自治區(qū)一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施 細(xì)則5.清洗、消毒及滅菌監(jiān)測不規(guī)范或記錄不完整。中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ws-t367-2012醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范6.及時發(fā)現(xiàn)并消除消毒滅菌設(shè)施設(shè)備的隱患。7.消毒隔離措施落實不到位。8.未嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，導(dǎo)致醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或暴發(fā)流行。9.環(huán)境監(jiān)測采樣不達(dá)標(biāo)，未積極查找原因并改進(jìn)。10. 消毒滅菌設(shè)施設(shè)備，器械或消毒劑未按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測。11. 以科室為評價單位，連續(xù)兩次手衛(wèi)生依從性v12. 違反手衛(wèi)生原則，未按規(guī)定洗手或手消毒。13. 違反隔離預(yù)防原則，未按要求采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。良后果者酌情扣罰）我院消毒隔離制度我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

9、規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員分級防護(hù)的規(guī)定及防護(hù)措 施9.扣 1-3 分10. 扣 1-5 分11. 每次扣 2-5 分12. 扣 1-5 分13. 扣 1-5 分14. 扣 5 分,100 元15. 扣 5 分,100 元國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例1.扣 1-3 分2.扣 2-5 分我院醫(yī)療廢物處理規(guī)范3.扣 5 分,100 元4.扣 5 分,100 元5.扣 2 分,40 元6.扣 10 分，200 元（造成不 良后果者酌情扣罰）7.獎 10 分，200 元8.扣 2 分,40 元9.扣 2 分,40 元國家衛(wèi)生計生委食源性疾病管理辦法（試 行）（征求意見稿）2014 版/缺漏1、 每例扣 5 分，100

10、 元2、每例扣 2 分，40 元3、 1 個信息點扣 1 分，20 元4、扣 5 分，100 元（造成不 良后果者酌情扣罰）50%。醫(yī)療廢物和 污水處理14. 工作流程不符合感染控制的要求且未進(jìn)行積極整改。1.醫(yī)療廢物未按要求分類或與生活垃圾混放。2.未按照規(guī)定使用專用包裝袋、容器或標(biāo)識。3.未按要求運送/交接醫(yī)療廢物。4.未妥善保存醫(yī)療廢物交接聯(lián)單或記錄。5.未按要求對運送工具或暫存設(shè)施進(jìn)行清潔消毒。6.對醫(yī)療廢物管理不嚴(yán)，有醫(yī)療廢物流失或泄漏的風(fēng)險、或造成不良 后果。7.及時發(fā)現(xiàn)并杜絕了醫(yī)療廢物流失或泄漏的風(fēng)險。8.未按規(guī)定進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化污水處理，日常監(jiān)測不及時，登記不完整。9.進(jìn)行污水處理操

11、作時未做好個人防護(hù)。我院污水處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程哨點醫(yī)院食 源性疾病報 告1、食源性疾病漏報2、食源性疾病遲報3、 未按規(guī)定及時報告食源性疾病監(jiān)測相關(guān)信息或信息報告不準(zhǔn)確項。4、在突發(fā)疫情時未能積極配合衛(wèi)生局和食藥局工作，未按要求進(jìn)行調(diào) 查采樣未積極采取防控措施。傳染病管理1、傳染病漏報2、傳染病遲報（時限超過 24 小時）3、 未按規(guī)定及時報告?zhèn)魅静”O(jiān)測相關(guān)信息或信息報告不準(zhǔn)確4、在特殊時期發(fā)生傳染病相關(guān)信息遲、漏報，給醫(yī)院造成不良影響。5、出現(xiàn)傳染病疫情時，能積極配合完成特殊傳染病信息報告工作，均 能做到報告規(guī)范及時，且報告卡填寫完整準(zhǔn)確，無缺漏項。6、在突發(fā)傳染病疫情時能積極配合疾控部門工作

12、，按要求進(jìn)行調(diào)查采 樣并采取相應(yīng)控制措施，避免了傳染病在院內(nèi)的傳播。7、在出現(xiàn)傳染病疫情時未積極采取防控措施，造成傳染病播散。 &未按要求設(shè)立傳染病主檢醫(yī)師或未開展實際工作。9、要求必須參加的培訓(xùn)或會議無故缺席。10、 在每季度的傳染病卡填報質(zhì)量評估中，等指標(biāo)未達(dá)到上級有關(guān)部門的要求，患者流失。12、對發(fā)現(xiàn)的聚集性病例遲報或漏報。13、未按要求開展傳染病相關(guān)監(jiān)測工作。14、哨點醫(yī)院流感樣病例咽拭子采樣，每年達(dá)到采樣數(shù)量。15、哨點醫(yī)院流感樣病例咽拭子采樣，每年未達(dá)到采樣數(shù)量。16、咽拭子運送保存時導(dǎo)致標(biāo)本不合格。17、對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者、密切接觸者未 做好預(yù)檢

13、分診。18、對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者、密切接觸者未 做好消毒隔離措施。19、發(fā)現(xiàn)法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者、密切接觸者時，醫(yī) 務(wù)人員未做好個人防護(hù)。20、未認(rèn)真執(zhí)行傳染病人或可疑傳染病人轉(zhuǎn)診制度。不合格信息點數(shù)比例10%。hiv 檢測率11、 主動進(jìn)行 hiv 檢測前后宣傳、咨詢、告知及轉(zhuǎn)介等，/缺漏項。中華人民共和國傳染病防治法傳染病信息報告管理規(guī)范1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元扣 1 分，20 元國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管 理工作規(guī)3、4、扣 10 分，200 元范5、獎 5 分，100 元國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案6、

14、獎 5 分，100 元突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例7、扣 25 分，500 元突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信 息報告管8、扣 5 分，100 元理辦法9、扣 5 分，100 元醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法10、1 個信息點扣 1 分，20 元我院：傳染病疫情管理制度傳染病管理工作規(guī)范傳染病疫情報告制度傳染病漏報檢查制度違反傳染病防治法責(zé)任追究制度傳染病疫情報告獎懲制度醫(yī)院傳染病疫情登記和報告規(guī)范傳染病病人、病原攜帶者、疑似患者、密 切接觸者控制措施重大傳染病誤報責(zé)任追究制度11、扣 5 分，100 元12、扣 5 分，100 元13、扣 5 分，100 元14、按規(guī)定獎勵15、扣 10 分，

15、200 元16、扣 5 分，100 元（造成不良后果者酌情扣罰）17、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罰）18、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罰）19、2-5 分（造成不良后果者 酌情或因患者信息填報嚴(yán)重不完整造成突發(fā)性公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情的監(jiān) 測報告制扣罰）度20、扣 2-5 分（造成不良后果 者預(yù)防傳染病爆發(fā)事件、聚集性癥候群等異 常情況酌情扣罰）的處理機制傳染病病人、病原攜帶者、疑似患者、密 切接觸者控制措施傳染病人或可疑傳染病人轉(zhuǎn)入感染性疾 病科的轉(zhuǎn)診制度死亡監(jiān)測報告1、死亡病例漏報2、死亡病例遲報（時限超過 7 天）3、 未按規(guī)定及時報告死亡監(jiān)測相關(guān)信息或信息報告不準(zhǔn)確/缺漏項。我院：醫(yī)院死亡病例報告制度死亡病例報告管理制度死亡病例報告的自查與獎懲制度我院：15 天，或已出院）/缺漏項。腫瘤登記報告管理制度腫瘤登記報告工作的自查與獎懲制度我院：15 天，或已出院）/缺漏項。1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元3、 1 個信息點扣 1 分，20 元1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元3、 1 個信息點扣 1 分，20 元1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元3、 1